门静脉高压症的病理变化

门静脉高压症【大纲】一、解剖与病理生理一个相对独立的静脉系统。

门静脉的重要解剖概括为：234（TANG）2：介于2个毛细血管网之间；3：主要由3支静脉汇集而成；4：有4个侧支循环。

门静脉在肝门处分为左、右两支，分别进入左、右肝。

然后逐渐分支变细，进入肝小叶内的肝窦，再流入肝小叶的中央静脉，经肝静脉流入下腔静脉。

所以，门静脉系统位于两个毛细血管网之间:一端:胃、肠、脾、胰的毛细血管网;另一端:肝小叶内的肝窦。

（一）门静脉系统主要侧支循环通路“4”（TANG）胃底-食道下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支记忆小技巧TANG一上一下，一前一后。

1.胃底、食管下段交通支最具有外科意义的门-体静脉交通支。

门静脉血流经胃短静脉、胃冠状静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。

门静脉高压——胃底、食管下段交通支显著扩张。

离门静脉和腔静脉主干近，压力差大，因而受门静脉高压的影响也最早、最明显。

这些静脉发生曲张后，使覆盖的黏膜变薄，当腹腔内压和门静脉压突然增高时，可以导致曲张静脉破裂，引起不易控制的急性大出血。

门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG2.直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。

较少出现出血，为什么？答：由于此处有较强大的括约肌，且它所能耐受的静脉压力较高。

3.前腹壁交通支门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。

海蛇头门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG4.腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。

总结：门静脉系统主要侧支循环通路“4”（TANG）胃底-食道下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支记忆小技巧TANG一上一下，一前一后。

正常门静脉压力在1.18～1.96kPa（12～20cmH2O），术中直接测定自由门脉压（FFP）是最可靠的诊断方法。

门静脉高压症诊断方法及诊断要点详解一、门静脉高压症形成后的病生理变化门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。

按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。

门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化。

1、脾大、脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大，然后出现脾功能亢进的表现。

2、交通支扩张由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。

在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。

3、腹水门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。

门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。

二、门静脉高压的诊断方法1、肝组织学活检此法一直被认为是诊断肝硬化的“金标准”，对于鉴别门静脉高压的病因至关重要，临床实践中常有两种途径，即经皮或经皮经颈静脉途径。

两种不同途径肝组织学活检适用于不同的情况（表1）。

表1两种不同途径肝组织学活检的主要适应证根据不同病因发展的纤维化分为4种主要纤维化模式：①门静脉-中央静脉型纤维化（病毒性肝炎和自身免疫性肝炎）；②门静脉-门静脉型纤维化（胆道疾病）；③窦周和细胞周围型纤维化（代谢性疾病、酒精性和非酒精性肝脏疾病）；④中央-中央型纤维化（布-加综合征等静脉流出阻塞）。

病毒性肝炎、自身免疫性肝炎或布-加综合征等疾病门静脉高压常在病程的早期就发生，而代谢性疾病门静脉高压常在疾病的后期才形成。

2、肝静脉压力梯度（H V PG）H V P G是检测P H T变化的“金标准”，是通过颈内静脉、股静脉或肘静脉插管检测肝静脉楔压与肝静脉自由压之差，从而间接反映门静脉压力，正常人门静脉压力<5 m m H g。

H VP G是一种相对成熟的方法，对判断临床终点事件及预后具有重要价值（表2）。

门静脉高压患者的护理常见问题1.门静脉高压症定义是什么?门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞引起肝门静脉系统压力增高的临床综合征。

2.门静脉高压病理改变是什么?脾肿大、脾功能亢进;交通支扩张;腹水。

3.门静脉高压临床表现有什么?（1）脾肿大、脾功能亢进早期即可出现脾肿大;脾功能亢进可表现为血液中红细胞、白细胞和血小板均减少。

（2）呕血和便血食管胃底静脉曲张破裂突发大出血，是门脉高压症最凶险的并发症。

（3）腹水是肝功能严重受损的表现。

（4）其他可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔等。

4.门静脉高压处理原则是什么?以内科综合治疗为重点。

制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进。

（1）非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人。

输血、输液;使用血管加压素等药;三腔管压迫止血;内镜治疗，硬化剂注射;介人放射方法，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。

（2）手术治疗适合无黄疽、无腹水或少量腹水的病人。

门-奇静脉断流术;门静脉分流术;脾切除术;腹水内引流术。

5.门静脉高压患者的饮食应注意什么?门静脉高压症最常见的并发症是上消化道出血。

曲张的食管静脉或胃底静脉可因粗糙的食物、化学性刺激及腹内压增高而突然破裂，所以在饮食上要格外注意。

一定要吃软烂的食物，一般要避免吃油炸食物或其他粗糙的食物，以防止食物划破食管黏膜下扩张、弯曲的静脉丛。

同时也要少吃产酸的食物，如红薯能引起胃酸增加，强烈的胃酸能腐蚀胃黏膜及血管。

另外要注意防治剧烈的咳嗽和便秘，因为增高腹压的动作，同时也增高了门静脉内的压力，有造成血管破裂的危险。

当然酒和其他刺激性食物更不应该食用了。

总之，饮食要以高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的食物为宜。

对严重的肝硬化门静脉高压患者，应避免一次摄入过多的蛋白质，防止发生肝昏迷;有腹水的患者应进少盐或无盐饮食，并常需补充复合维生素B、维生素C 和酵母。

一般患者的食欲较差，所以饮食要精心地调配，既要可口，又要有利于身体。

门静脉高压症(portal hypertension)是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引发脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列病症的临床病症。

【解剖概要】正常人全肝的血流量每分钟约为1 500ml，其中门静脉血流量每分钟约为1 100ml，平均占肝血流量的75%。

肝动脉血流量平均占全肝血流量的25%，每分钟约为350ml。

由于肝动脉的压力大、血含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等。

门静脉骨干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自脾。

门静脉在肝门处分为左、右两支，别离人左、右半肝并慢慢分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇人小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。

因此，门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的肝窦（肝的毛细血管网）。

门静脉的正常压力约在1.27 ~ 2. 35ka (13 ~ 24cmH2O)之间，平均为1.76kPa (18cmH2O)左右。

门静脉高压症时，压力可升高至2. 94~4. 90kPa (30~50cmH2O)。

门静脉和腔静脉之间存在四组交通支(图21-1)。

1.胃底、食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。

2.直肠下端、脏管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。

3.前腹壁交通支门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流人上、下腔静脉。

图21-1 门静脉与腔静脉之间的交通支1.胃短静脉2.胃冠状静脉3.奇静脉4.直肠上静脉5.直肠下静脉、肛管静脉6.脐旁静脉7.腹上深静脉8.腹下深静脉①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支4.腹膜后交通支肠系膜上、下静脉在腹膜后有许多分支与下腔静脉分支彼此吻合。

第一题肝硬化、门脉高压症导致侧支循环开启，引起脐周浅静脉高度扩张，形成“海头蛇”呕血的原因：肝硬化压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肝门静脉系的血液经上述交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系回流。

由于血流量增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张，如食管静脉丛、直肠静脉丛和脐周静脉丛曲张。

如果食管静脉丛和直肠静脉丛曲张破裂，则引起呕血和便血。

肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底处，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。

在肝门静脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。

曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性大出血。

存在出血潜在危险的部位1、脾静脉(splenic vein)：由数条小静脉在脾门处汇合而成，经过胰的后方，脾动脉下方向右行进，与肠系膜上静脉以直角汇合成肝门静脉。

脾静脉回收脾、胰及部分胃的静脉血，还常收纳肠系膜下静脉。

2、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein)：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。

收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。

3、肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein)：与同名动脉伴行，在胰头后方注入脾静脉或肠系膜上静脉，少数注入上述两静脉汇合处的夹角。

肠系膜下静脉收集降结肠、乙状结肠及直肠上部的静脉血。

4、胃左静脉(left gastric vein)：与胃左动脉伴行，收集胃及食管下段的静脉血直接注入门静脉。

（胃左静脉在贲门处与食管静脉吻合，食管静脉吻合可注入奇静脉和半奇静脉，借此，门静脉可与上腔静脉相交通）。

5、胃右静脉(right gastric vein)：与胃右动脉伴行，在胃小弯处可与胃左静脉吻合，并在注入肝门静脉前收纳幽门前静脉（此静脉是胃与十二指肠的分界标志之一）。

胃右静脉收纳同名动脉分布区的血液。