心脏介入检查和治疗知情同意书

特殊患者冠状动脉介入诊疗再次知情同意书
患者，周格非,女,77岁，因“反复胸闷9年余，加重4天”入院，诊断为“1.冠心病急性冠脉综合症心功能II级 2.高血压病3级很高危组3.高脂血症4.脂肪肝”，患者为三支冠脉及左主干严重病变，其中前降支为此次罪犯血管，病变情况复杂，回旋支及右冠为完全闭塞病变，经我科介入医师术前讨论，此次拟行前降支部分血运重建，因患者为三支冠脉严重病变，高龄，心功能不全，在主动脉球囊反搏保护进行手术更好的保护患者手术安全。

因患者冠脉病变严重，反复出现心绞痛，药物治疗效果欠佳，如不行介入治疗，患者随时可能出现心脏猝死。

但介入治疗在手术台上风险极高，若患者家属愿承担患者在术中的死亡风险，而不需要医生承担责任，同意手术，请患者家属签字为证。

是否同意手术：
谈话医生签名：
病人家属（受委托人）签名：
签字日期：2015-11-17。

手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：临床诊断：拟定手术:替代治疗方案:谈话时间: 地点:经本科医生研究决定该患者需行手术治疗。

现将有关术前、术中和术后可能出现的危险、并发症和意外情况向患者及其家属详细介绍、解释。

1.麻醉意外、呼吸、心跳骤停等。

2.术中、术后并发大出血、休克。

3.术中邻近器官、血管等组织受损。

4.术后伤口及相关组织器官并发感染。

5.肿瘤病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发转移的可能。

6.术中情况与术前预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

7.术中如遇原手术方案无法进行或勉强进行，术中可能调整或改变原手术方案。

8.术后可能发生全身性并发症，如肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭（含心肌梗死）、肝、肾功能衰竭、泌尿系统感染、消化道出血等。

9.术中、术后不可预测的意外。

10.疤痕、切口延迟愈合或不愈合。

其他：上述情况，均有可能发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担。

患者和（或）家属意见：此情况医生已向我和（或）我们详细介绍，我和（或)我们确认对手术相关情况及手术可能发生的意外风险或并发症表示（填“知情和理解”），并对医院和经治医生的医护工作表示信任。

签署意见（请参照书写说明填写）如下：患者本人：患者家属：（签名者与患者的关系）谈话医师：主治（或以上）医师：年月日时分手术中谈话记录目前术中有情况，为了更好的治疗病人（或抢救病人生命）需进行处理，详情已向患者家属介绍，患者家属表示知情和理解、同意并签字。

患者家属：（签名者与患者的关系）谈话医师：年月日时分-------------------------------------------------------------------------------------书写说明：1.在《知情同意书》有关条款前的方格内打钩，在未涉及的打叉，需补充的内容在空白处填写。

2.谈话结束前，需将书面谈话内容交付谈话对象仔细阅读，其知情认可后，指导其签署意见。

心脏病手术知情同意书亲爱的患者：在您接受心脏病手术之前，请您仔细阅读以下内容。

此知情同意书旨在向您提供有关手术过程、风险和可能结果的必要信息。

请确保您已经理解这些内容，并且有足够的时间仔细考虑是否愿意进行手术。

术前评估：在手术进行之前，我们的医生会对您的健康状况进行全面评估。

这一评估包括心脏功能测试、体格检查以及必要的实验室检查。

我们会根据评估结果为您制定个性化的治疗方案。

手术过程：心脏病手术是一种复杂的医疗过程，旨在改善您的心脏功能或进行修复。

手术过程通常包括麻醉、切口、血液泵补充功能、血管搭桥或心脏搏动辅助装置等步骤。

我们将会根据您的具体情况和需要选择适合的手术方式。

手术风险：心脏病手术是一种高风险的过程，其中包括但不限于以下风险：感染、出血或血液凝块、心律失常、呼吸困难、伤及周围器官或组织、需要进一步手术或治疗等。

尽管我们会采取一切必要的预防措施，但这些风险无法完全消除。

请确保您已经了解这些潜在风险，并准备好接受可能的并发症。

手术后恢复：手术后的恢复过程因个人情况而异。

我们会制定一份个性化的康复计划，以帮助您尽快恢复，包括特定的药物治疗、康复运动和定期随访。

请您遵守医生的建议，并及时报告任何身体异常或疑虑。

替代选择：在决定进行心脏病手术之前，我们会与您讨论可能的替代治疗选择，如药物疗法或其他非手术治疗。

我们会评估这些选择的适用性，并根据您的情况制定最佳的治疗方案。

请您确保已经理解替代选择的利与弊，并在与医生充分讨论后做出决定。

法律责任：作为医疗机构，我们将尽最大努力提供专业的医疗服务。

然而，我们无法对手术过程中出现的不可预见的并发症或负面结果承担法律责任。

我们鼓励您在手术前阅读并签署一份同意书，以接受手术风险并确认自己的决定。

同意：我在阅读并理解了上述内容后，愿意接受心脏病手术及其风险。

我确认已与医生充分讨论过相关问题，并愿意遵循医生的建议进行治疗和康复。

患者姓名：_______日期：_______。

介入治疗知情同意书
兹有病员因患，申请介入协助诊断、治疗。

因介入放射学是一种侵袭性诊断、治疗手段，故有可能发生下列并发症和意外情况：
1、造影剂、麻醉剂及诊断、治疗所用多种药物所致的过敏、毒
性反应、休克、甚至死亡。

2、各种非技术性因素所致介入诊断、治疗手术失败。

3、术中、术后可能发生多种因素所致大出血、失明、失语、皮
肤坏死、非治疗性血管栓塞、瘫痪等合并症和非责任性的意
外情况。

4、晚期危重病人随时可能发生的各种意外甚至死亡。

对此，患者本人及家属表示理解，如同意接受此项诊断性检查、治疗，请签字。

病人或/及其家属签字：年月日临床经治医师：年月日介入治疗医师：年月日。

心脏手术知情同意书一、手术目的本手术旨在治疗患者的心脏疾病，改善心脏功能，提高生活质量，并争取延长患者的生命。

二、手术内容1. 手术名称：心脏手术。

2. 手术方法：根据患者的具体情况，医生将进行相应的手术，可能包括心脏搭桥手术、心脏瓣膜置换手术、心脏移植手术等。

3. 手术时间：根据医生的安排，具体手术时间将在术前告知患者。

三、手术风险1. 手术并发症：心脏手术是一种风险较高的手术，可能存在一定的并发症风险，包括但不限于感染、出血、血栓形成、肺栓塞等。

2. 麻醉风险：手术需要全身麻醉，可能出现过敏反应、恶心呕吐等麻醉相关风险。

3. 术后恢复：手术后的恢复需要一定的时间和努力，可能会经历疼痛、乏力、呼吸困难等不适症状。

四、手术后护理1. 术后护理：手术后患者需要在医院接受特殊的术后护理，包括密切观察、药物治疗、康复训练等。

2. 术后随访：手术后的长期随访是必要的，医生将根据患者的具体情况安排相应的随访计划。

五、知情同意1. 患者理解：我已经充分了解并明白了本手术的目的、内容、风险和护理等情况，认为手术对我有益，愿意接受手术治疗。

2. 自愿选择：患者选择接受手术是基于自愿的，没有任何外部强迫因素。

患者理解手术有一定的风险，但仍愿意承担这些风险。

3. 解答疑问：对于我在手术过程中可能遇到的问题，医生已经详细解答并回答了我的疑问，我对手术内容和风险有了充分的了解。

4. 同意手术：我同意接受医生推荐的心脏手术，并愿意接受一切必要的治疗和护理。

六、其它事项1. 患者权益：本同意书不代表放弃患者的任何合法权益，患者有权知情、选择和参与决策。

2. 后续沟通：患者和医生可以在手术前后随时交流和沟通，以保持双方的理解和信任。

本知情同意书是我自愿填写和签署的，我已经充分了解其中的内容和风险，并愿意接受心脏手术治疗。

患者姓名：________________患者签名：________________日期：________________以上是一份心脏手术知情同意书的模板，你可以根据实际情况进行适当的修改和完善。

介入检查治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分介入检查治疗知情同意告知基本内容介入检查治疗可能出现的并发症及不良后果列举如下。

1.造影剂过敏及麻醉意外，危及生命。

2.血管壁损伤或血管穿通伤致大出血。

3.心脑血管意外。

4.局部血肿。

5.肾功能受损。

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书乐平第二医院介入诊疗手术知情同意书患者姓名性别年龄住院号术前(拟)诊断:可替代治疗方案:建议(拟)实施:手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制3.症状完全缓解部分缓解为缓解4.症状加重，死亡5.其他介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或死亡。

2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处理。

3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。

4.导管、导丝扭结或折断。

5.胆道出血，严重出血可占1-2%。

6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。

7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。

—————————————————————————————————————————————————————8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。

9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。

10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。

引流管阴塞、移位、脱落、感染。

11.逆行胆道感染。

胆管的损伤。

12.急性胰腺炎。

13.穿刺道肿瘤播散。

14.各种原因导致手术失败。

但相关费用需缴纳。

15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。

16.难以预料的其他情况。

如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。

以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。

医师陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

一、患者基本信息姓名：张XX性别：男年龄：45岁身份证号：入院日期：2023年10月15日入院科室：心血管内科二、病情概述患者张XX，主诉：心悸、气短2个月，加重1周。

现病史：患者于2个月前无明显诱因出现心悸、气短，活动后明显，休息后可缓解，未伴有胸痛、咳嗽、咯血等症状。

近1周症状加重，休息时也出现心悸、气短，夜间睡眠困难，遂来我院就诊。

入院后，经详细询问病史、体格检查及辅助检查，初步诊断为：冠心病、心力衰竭。

三、辅助检查结果1. 心电图：提示ST-T改变，提示心肌缺血。

2. 心脏彩超：提示左心室扩大，左心室射血分数降低，二尖瓣轻度反流。

3. 血常规、肝肾功能、电解质等检查均无明显异常。

四、治疗经过患者入院后，给予以下治疗：1. 抗心肌缺血治疗：包括抗血小板聚集、抗凝治疗、抗心绞痛治疗等。

2. 抗心力衰竭治疗：包括利尿剂、ACEI类降压药等。

3. 休息、吸氧、监测生命体征等对症支持治疗。

五、介入治疗申请鉴于患者目前病情，经过综合评估，建议进行以下介入治疗：1. 冠状动脉造影术：明确冠状动脉病变情况，评估冠状动脉狭窄程度，为后续冠状动脉介入治疗提供依据。

2. 冠状动脉介入治疗：针对冠状动脉狭窄病变，行经皮冠状动脉腔内成形术（PCI）及支架植入术，改善冠状动脉血流，缓解心绞痛症状，提高生活质量。

六、介入治疗目的1. 明确冠状动脉病变情况，为后续治疗提供依据。

2. 改善冠状动脉血流，缓解心绞痛症状。

3. 降低心肌缺血事件发生率，提高患者生活质量。

七、介入治疗风险及并发症1. 介入治疗过程中可能出现的并发症：冠状动脉痉挛、急性心肌梗死、血管夹层、血管破裂等。

2. 术后可能出现的并发症：血栓形成、支架内再狭窄等。

八、治疗计划1. 在完善相关检查，评估患者病情后，安排进行冠状动脉造影术。

2. 根据冠状动脉造影结果，决定是否进行冠状动脉介入治疗。

3. 介入治疗后，继续进行抗心肌缺血、抗心力衰竭等治疗，密切监测病情变化。

版心脏手术知情同意书我愿意接受版心脏手术，并已仔细阅读了下面的关于手术的相关信息。

我了解手术的风险、期望效果以及可能的并发症，并为我的医疗团队提供了如实的健康状况和个人信息。

在签署本同意书之前，我已有足够时间与我的医生讨论手术，并得到了满意答案。

手术过程- 手术名称：版心脏手术- 手术方法：（请在下面填写手术方法的详细说明）- 麻醉方式：（请在下面填写选用的麻醉方式的详细说明）手术风险我了解手术带来的风险，包括但不限于：- 术中和术后出血- 感染- 心脏血管相关问题，如心脏停跳或心律失常- 麻醉风险，如呼吸困难或过敏反应- 伤口愈合问题- 其他可能的并发症，如肺栓塞或肺损伤我已经与我的医生充分讨论这些风险，并理解这些风险可能对我的身体状况和生活质量造成影响。

术后恢复我了解手术后的恢复过程，并已经与我的医生讨论过。

我承诺密切遵循医生的建议和指导，并按时参加必要的恢复计划和康复治疗。

我明白手术后可能需要较长时间来恢复正常的生活和活动水平。

替代方案我了解版心脏手术可能存在替代方案，包括但不限于药物治疗、心脏支架植入或其他介入性手术。

我已经与医生讨论了这些替代方案，并理解这些替代方案是否适用于我的情况。

资费和保险我了解手术可能产生的费用，并已经与我的医保提供者和/或负责的机构讨论过相关事宜。

我会遵守与费用和保险有关的要求，并按时支付医疗费用。

后续注意事项我了解术后可能需要定期进行复诊和检查。

我会与我的医生保持良好的沟通，及时报告任何不适和反应，以便得到适当的医疗支持。

同意书生效期限我同意该知情同意书从我签字之日起生效，并将在手术之前提供给我的医疗团队。

---签字：________________________日期：________________________。