胎膜早破的诊断与处理指南(2015)

胎膜早破临床实践指南解读胎膜早破（PROM，Premature Rupture of Membranes）是指孕妇在分娩前出现羊水漏出的情况，而胎儿还未到足月。

胎膜早破对母婴健康有一定的风险，因此需要及时采取措施来保护孕妇和胎儿的安全。

为了规范胎膜早破的处理，临床上制定了一系列的实践指南。

下面将对胎膜早破临床实践指南进行解读。

首先，胎膜早破临床实践指南强调了胎膜早破的诊断和评估。

对于怀疑胎膜早破的孕妇，医生应该仔细收集病史，询问羊水漏出的时间、颜色、味道等情况。

同时，还应该进行临床检查，包括检查宫颈状况、胎心监护等。

此外，还强调了尿液科学检查和阴道分泌物检查的重要性，以排除其他疾病的可能性。

其次，胎膜早破临床实践指南对于胎膜早破的处理提出了相应的建议。

对于胎膜早破的孕妇，应该予以严密观察，并在合适的时机进行胎儿成熟度的评估。

同时，应采取措施预防感染的发生，包括规范阴道检查的操作、使用抗生素预防等。

对于早产娩产的风险，医生应该根据孕妇和胎儿的具体情况来决定是否进行促进肺成熟的治疗或者引产。

此外，胎膜早破临床实践指南还对孕妇和胎儿的监测给出了建议。

对于胎膜早破的孕妇，应该密切监测孕妇的体温、心率、血压等生命体征，并定期进行宫颈检查和胎儿监护。

对于早产的风险，应在经过充分的风险评估后，采取合适的监测措施，如无创性胎儿心率监测和宫缩监测等。

最后，胎膜早破临床实践指南还介绍了胎儿和新生儿的管理。

对于远离足月的胎儿，应考虑进行促进肺成熟和抗感染的治疗。

在分娩过程中，应根据孕妇和胎儿的具体情况，选择合适的分娩方式。

对于早产儿的管理，应进行早期评估和积极的支持性治疗。

总的来说，胎膜早破临床实践指南为医生提供了规范的处理胎膜早破的方法和建议，可以帮助医生在临床实践中更好地应对这一情况。

然而，需要指出的是，指南中的建议只是一些建议，医生在处理胎膜早破的时候还应该考虑孕妇和胎儿的具体情况，并与患者进行充分的沟通和共识。

2024胎膜早破的病因.诊断、并发症及处理胎膜早破是围产儿病率及死亡的主要原因，根据发生的时间可分为未足月月台膜早破(preterm premature rupture of the membranes , PP R 0M)和足月胎膜早破(term rpremature upture of the membranes , TPROM) o PROM作为产科发生率较高的并发症之一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。

胎膜早破会增加母体、胎儿及新生儿患病风险，但其最佳的治疗以及诊断方法有待深入研究。

对其管理主要取决于孕妇孕周、权衡何时去终止妊娠，以及期待治疗的相关风险，因此胎膜早破应引起重视。

2020 年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists , ACOG )发布了〃胎膜早破临床实践指南(2020 )”,是在2018年版本指南基础上的完善补充，主要更新了以下方面：PROM的诊断、足月PROM的期待疗法、妊娠34~36 + 6 周PPROM孕妇分娩时机。

01、定义：临产前胎膜自然破裂称胎膜早破可分为两种情况，具体如下：2、如果妊娠未达到37周，称之为未足月胎膜早破（PPROM ）（40%-50%早产的主要原因之一）。

足月单胎发生率为8% ,单胎PPROM发生率为2-4% ,双胎PPROM 发生率为7-20%o02、病因（-）主要病因1、足月PRoM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有关。

2、未足月PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致（反复发生未足月PROM与胎膜本身的发育异常有关，如基质金属蛋白酶、MAPK 信号通路异常导致胎膜结构发育异常）。

（—）高危因素1、母体因素①反复阴道流血；②阴道炎；③长期应用糖皮质激素；④腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）；⑤吸烟、滥用药物；⑥营养不良、BMI低;⑦前次妊娠发生早产或PPROM史;⑧妊娠晚期性生活频繁等。

胎膜早破的诊断与处理指南（2015）2015-02-03产科学组中国围产医学网胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月PROM（preterm premature rupture of membrane，PPROM）。

足月单胎PROM发生率为8％；单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%，双胎妊娠PPROM 发生率为7%~20%，PPROM是早产的主要原因之一。

PROM的诊治，尤其是PPROM的处理策略，一直是产科临床工作中的棘手问题。

目前，国内对于不同孕周PPROM的处理原则缺乏共识；对于足月PROM短时间内未临产者是否引产及引产方法等问题尚存在争议；对于PPROM期待治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式等问题尚无统一的指南或规范。

因此，有必要制定足月PROM和PPROM的诊断与处理指南。

本指南的制定参考了美国妇产科医师协会（ACOG，2013年）、英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2010年）等关于PROM的相关指南以及最新的循证医学证据，并结合了国内的围产现状，旨在规范和指导PROM的诊治。

一、总论（一）PROM的病因和高危因素足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。

具有下述高危因素者更容易发生PROM（Ⅱ/B级）。

1. 母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。

2. 子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。

ACOG指南：胎膜早破在美国，早产的发生率约12%，是围生期发病和死亡的一个主要原因。

未足月胎膜早破的发生率大约为3%。

临床评估和处理胎膜早破的理想方式仍有争议。

胎膜早破的管理主要取决于孕龄、权衡期待治疗与分娩的利弊（例如感染、胎盘早剥、脐带事件）。

该指南为过渡性指南，旨在更新一个说明：7天内有早产风险的孕妇推荐使用糖皮质激素。

建议和结论总结以下建议基于良好、一致的科学证据（A级证据）：小于孕34周的胎膜早破患者，如果没有母儿禁忌症，应当期待治疗。

小于孕34周的胎膜早破患者，为减少母亲及新生儿感染，并降低孕龄相关发病率，在期待治疗的过程中，推荐静脉联合使用氨苄青霉素和红霉素，而后改为口服阿莫西林及红霉素，共7天。

未足月胎膜早破、胎儿可存活的患者，无论先前有无治疗，都应当预防GBS的垂直传播。

对于孕24周至34周的胎膜早破患者，推荐使用单疗程的糖皮质激素。

孕23周以上，且7天内有早产风险的患者，也可以考虑使用单疗程糖皮质激素。

小于孕32周、有随时分娩风险的胎膜早破患者，应当考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统。

以下建议和结论基于有限的、不一致的科学证据（B级证据）：孕37周及以后的胎膜早破妇女、短时间内没有自然宫缩，也没有分娩禁忌症，应当采取引产措施。

孕34周及以后的胎膜早破患者，建议分娩。

对于进入产程的胎膜早破患者，抑制宫缩治疗并不会延长潜伏期或者改善新生儿结局。

因此，不推荐抑制宫缩治疗。

以下结论基于共识和专家意见（C级证据）：对于胎儿可成活的未足月胎膜早破患者，尚无充分证据确定门诊管理的安全性，所以不推荐对这部分患者进行门诊管理。

译者说明：本指南为过渡性指南，与原指南相比，主要对糖皮质激素的应用进行了修改和说明，具体修改包括：1. 近期研究并显示，对于孕34至36+6周的患者，使用倍他米松可以降低新生儿呼吸系统发病率。

尽管该研究未进行亚组分析，但大约20%的研究对象为未足月胎膜早破。

因此认为未足月胎膜早破的晚孕患者将从倍他米松中受益。

胎膜早破的诊断与处理指南胎膜早破是指在临产前胎膜发生破裂，是围生期常见的并发症之一。

胎膜早破可引起早产、胎儿窘迫、新生儿感染等不良妊娠结局，给母婴健康带来严重威胁。

因此，及时准确的诊断和恰当的处理至关重要。

一、胎膜早破的诊断（一）临床表现孕妇突然感到阴道有较多液体流出，有时可混有胎脂及胎粪。

当腹压增加如咳嗽、打喷嚏时，阴道流液量增多。

（二）辅助检查1、阴道酸碱度检查正常阴道液 pH 值为 45 55，羊水 pH 值为 70 75。

使用 pH 试纸检测，如果pH ≥ 65，提示胎膜早破的可能性较大。

2、阴道液涂片检查取阴道后穹窿积液置于载玻片上，干燥后在显微镜下观察，若见到羊齿植物叶状结晶，则可确诊胎膜早破。

3、超声检查通过超声检查可了解羊水量的变化情况。

如果羊水量较破膜前明显减少，也有助于诊断胎膜早破。

二、胎膜早破的处理（一）足月胎膜早破1、若无明确剖宫产指征，宜在破膜后 2 12 小时内积极引产。

引产方法可根据宫颈成熟度选择，常用的有缩宫素引产和前列腺素制剂引产。

2、密切观察产妇体温、心率、宫缩、羊水流出量和性状、胎儿胎心等情况。

3、破膜超过 12 小时，应预防性应用抗生素，以减少感染的发生。

（二）未足月胎膜早破1、孕周小于 24 周由于此时胎儿存活能力极低，应建议终止妊娠。

2、孕周在 24 27 ＋6 周应根据孕妇及家属意愿、新生儿救治能力等决定是否期待治疗。

如果选择期待治疗，应向孕妇及家属告知期待治疗过程中可能出现的风险，如绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎死宫内等。

期待治疗期间，应卧床休息，抬高臀部，避免不必要的肛查和阴道检查。

密切监测孕妇体温、心率、宫缩、血常规、C 反应蛋白等，定期复查超声了解羊水量、胎儿生长发育情况等。

同时，给予糖皮质激素促胎肺成熟，预防感染等治疗。

3、孕周在 28 33 ＋6 周如果无继续妊娠禁忌，可期待治疗 48 小时，应用糖皮质激素促胎肺成熟，并预防性应用抗生素。

密切监测孕妇及胎儿情况，适时终止妊娠。

ACOG妇产科临床指南—胎膜早破（全文）胎膜早破（PROM）是一个并发症，在早产中约占三分之一。

在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟，从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向。

早产约占美国所有分娩的12%，是导致围产期患病率和死亡率的主要因素。

尽管该领域内研究逐渐深入，但早产发生率仍从1981年后逐步增高至38%。

胎膜早破（PROM）是一个并发症，在早产中约占三分之一。

在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟，从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向。

因此，PROM和足月前胎膜早破两者都可导致显著的围产期患病率和死亡率。

对足月和未足月PROM妇女的临床评估和治疗的最佳方案目前尚有争议。

处理取决于孕齡和对早产相关风险评估以及期待过程中可能发生的宫内感染、胎盘早剥和脐带意外的相对风险的评估。

本文目的是综述这些情况的目前理解，同时提供基于适当管理的结局研究已验证的处理指南，也提供基于共识和专家意见的指南。

【背景】PROM的定义为产程发动前出现的胎膜破裂，破膜发生在孕37周之前则称为未足月胎膜早破（PPROM）。

尽管足月PROM是由于胎膜逐步衰减的正常生理过程，而未足月PROM可能是由于多种病理机制单独或共同作用的结果。

破膜时孕龄和胎儿状况对PROM的病因和后果有着重大影响。

处理可根据是否存在明显的宫内感染、产程进展或胎儿受损来决定。

当不存在这些因素时，尤其是未足月PROM，产科的处理可能明显影响母体和婴儿的结局。

正确的评估孕龄以及母体、胎儿和新生儿风险领域的知识是对PROM患者恰当的评价、咨询和护理所必需的。

【病因学】多种因素可能导致胎膜早破。

足月时，胎膜脆弱化可能是由于生理变化与子宫收缩引起的剪切力相结合导致。

已经证明羊膜腔内感染常和未足月PROM相关，尤其是当未足月PROM发生在较早孕龄时。

另外，其他的因素如低社会经济收入、中期和晚孕期出血、低体重指数（按照体重公斤数除以身高米数平方得出的数字）小于19.8、铜和抗坏血酸营养缺乏、结缔组织疾病（例如皮肤弹性过度综合征）、母亲吸烟、宫颈锥切或环扎术、妊娠期肺部疾病、子宫过度伸展和羊膜腔穿刺术等都与未足月PROM 的发生有关。

胎膜早破诊断及治疗【中图分类号】R714.43+3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）05-00218-02胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(P R OM)。

如发生在妊娠满37周后，称足月胎膜早破，占分娩总数的10％，而发生在妊娠不满37周者，称足月前胎膜早破，发生率为2.0％～3.5％。

胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。

孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。

1 临床表现90％患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆。

肛门检查上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出，有时可见到流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色。

如并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液体有臭味，并伴发热、母儿心率增快、子宫压痛、白细胞计数增高、C－反应蛋白阳性等急性感染表现。

隐匿性羊膜腔感染时，虽无明显发热，但常出现母儿心率增快。

患者在流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。

2 诊断2.1 胎膜早破的诊断(1)阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质是诊断胎膜早破的直接证据。

(2)阴道液p H值测定：正常阴道液p H值为4.5～5.5，羊水p H值为7.0～7.5，如阴道液 pH值＞6.5，提示胎膜早破可能性大，该方法诊断正确率可达90％。

若阴道液被血、尿、精液及细菌性阴道病所致的大量白带污染，可产生假阳性。

(3)阴道液涂片检查：取阴道后穹窿积液置于干净玻片上，待其干燥后镜检，显微镜下见到羊齿植物叶状结晶为羊水。

其诊断正确率可达95％。

如阴道液涂片用0.5％硫酸尼罗蓝染色，镜下可见桔黄色胎儿上皮细胞；若用苏丹Ⅲ染色，则见到黄色脂肪小粒可确定为羊水。

(4)羊膜镜检查：可以直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊即可诊断胎膜早破。

2.2 羊膜腔感染的诊断(1)经腹羊膜腔穿刺检查：在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺，抽出羊水检查微生物感染情况，对选择治疗方法有意义。

常用方法有：1)羊水细菌培养：是诊断羊膜腔感染的金标准。

ACOG妇产科临床处理指南——胎膜早破早产约占美国所有分娩的12%,是导致围产期患病率和死亡率的主要因素1,2;尽管该领域内研究逐渐深入,但早产发生率仍从1981年后逐步增高至38%3;胎膜早破PROM是一个并发症,在早产中约占三分之一;在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟,从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向;因此,PROM和足月前胎膜早破两者都可导致显着的围产期患病率和死亡率;对足月和未足月PROM妇女的临床评估和治疗的最佳方案目前尚有争议;处理取决于孕龄和对早产相关风险评估以及期待过程中可能发生的宫内感染、胎盘早剥和脐带意外的相对风险的评估;本文献目的是综述这些情况的目前理解,同时提供基于适当管理的结局研究已验证的处理指南,也提供基于共识和专家意见的指南;背景PROM的定义为产程发动前出现的胎膜破裂,破膜发生在孕37周之前则称为未足月胎膜早破PPROM;尽管足月PROM是由于胎膜逐步衰减的正常生理过程,而未足月PROM可能是由于多种病理机制单独或共同作用的结果4;破膜时孕龄和胎儿状况对PROM的病因和后果有着重大影响;处理可根据是否存在明显的宫内感染、产程进展或胎儿受损来决定;当不存在这些因素时,尤其是未足月PROM,产科的处理可能明显影响母体和婴儿的结局;正确的评估孕龄以及母体、胎儿和新生儿风险领域的知识是对PROM患者恰当的评价、咨询和护理所必需的;病因学多种因素可能导致胎膜早破;足月时,胎膜脆弱化可能是由于生理变化与子宫收缩引起的剪切力相结合导致5-8;已经证明羊膜腔内感染常和未足月PROM相关,尤其是当未足月PROM发生在较早孕龄时9;另外,其他的因素如低社会经济收入、中期和晚孕期出血、低体重指数按照体重公斤数除以身高米数平方得出的数字小于19.8、铜和抗坏血酸营养缺乏、结缔组织疾病例如皮肤弹性过度综合征、母亲吸烟、宫颈锥切或环扎术、妊娠期肺部疾病、子宫过度伸展和羊膜腔穿刺术等都与未足月PROM的发生有关10-19;未足月PROM 复发的风险在16%到32%之间20,21;此外,原先有早产史的妇女尤其当早产是由于PROM引起、中期妊娠伴有宫颈缩短小于25mm和此次妊娠伴有早产或宫缩症状都使PROM的风险升高12,22;尽管所有这些风险因素导致PROM时可能是单独或一致的作用,但在许多PROM病例中将并不存在公认的风险因素;因此,为了预防PROM而确定有效的治疗策略是困难的;近期研究表明孕激素治疗能够降低由于反复自然早产的风险导致早产或PROM23,24;然而,由于大多数PROM病例发生在没有明显风险因素的妇女中,因此胎膜破裂发生后的治疗是保健的支柱;足月妊娠的胎膜早破足月时并发PROM约占所有妊娠的8%,往往跟随着迅速发动的自然临产和分娩;一项大规模随机试验表明,进行期待治疗的PROM妇女中有一半在5小时内分娩,95%在破膜后28小时内分娩25;足月PROM最值得注意的母体风险是宫腔内感染,随着破膜的持续时间风险增加25-29,与足月PROM相关的胎儿风险包括脐带受压和上行性感染;羊膜穿刺术后羊水渗漏羊膜穿刺术后发生羊水漏出比自发性未足月PROM的结局好;因遗传性疾病的产前诊断在中期妊娠行羊膜腔穿刺术的妇女研究中发现,PROM的风险是1-1.2%,该风险引起的妊娠丢失率为0.06%30;大多数患者胎膜会重新封闭和羊水量恢复正常;未足月胎膜早破无论采用何种产科处理或临床表现,对于缺乏辅助治疗的任何未足月PROM患者一周内分娩是最常见的结局;PROM发生在妊娠越早期,延迟时间越长;随着期待治疗,2.8-13%的妇女可以预见羊水渗漏的停止,并能够恢复到正常的羊水量;未足月PROM妇女临床出现明显的羊膜腔感染为13-60%,产后感染的发生为2-13%33-37;感染发生率随着破膜时孕龄的降低而增加38,39,随着阴道指诊的检查而升高40;胎儿先露异常会增加未足月PROM,4-12%的未足月PROM发生胎盘早剥41,42,但是严重的母体后遗症并不常见35,43;未足月PROM后胎儿最重要的风险是并发早产,在足月前所有孕龄的早产儿中,已报道呼吸窘迫是最常见的并发症4,44;其他严重疾病的发病率包括新生儿感染、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎等也与早产相关,但是这些并发症越接近足月越少见;未足月PROM和暴露于宫内炎症与神经发育受损风险增加有关9,45;在对皮质类固醇使用、延长间隔、分娩时孕龄和出生体重的验证后,较早孕龄的胎膜破裂也和新生儿白质损害风险升高相关P<0.00146;然而,尚无数据建议显示出PROM后立即分娩能避免这些风险;母体感染的存在造成新生儿感染的额外风险;在未足月PROM后1-2%产前胎死宫内归咨于感染、脐带意外和其他因素;无存活能力胎儿的胎膜早破据报道在24-26孕周PROM后的胎儿存活率大约为57%47;近期一项涉及201例患者来自11个研究的系统性综述显示对于具有生存能力前胎儿的PROM患者期待治疗后,围生期生存率为21%48;生存的数据随不同研究机构可能有差异;中期妊娠和无生存能力胎儿PROM的大多数研究采用的是回顾性分析方法而且仅包括那些适合并接受期待治疗的患者,可能延长等待时间和明显的改善结局;少数无生存能力胎儿的PROM患者将有延长的等待时期;一篇12个研究的综述评估了中期妊娠PROM的患者,平均延长时间范围从10.6到21.5天47,有57%的患者一周内分娩及22%的患者继续妊娠一个月或更长时间;在16-28孕周发生PROM随后的死产率为3.8%到22%11,33,49,而30-36孕周为0-2%50,51;死亡率增加可以解释为因脐带受压的敏感性或胎儿对缺氧和宫内感染的敏感性升高;这个结果反映了对具有生存能力前胎儿受损没有干预措施也是一种选择;中期妊娠和无存活能力胎儿PROM后出现的严重母体并发症包括羊膜腔内感染、子宫内膜炎、胎盘早剥、胎盘滞留和产后出血;母亲的败血症是一种罕见而严重的并发症,约占1%的病例,在这种情况下有因感染导致母亲死亡的个例报道52;未足月胎膜早破幸存者的结局取决于孕龄、感染症状、延长的时间及母体和胎儿的其他并发症;胎儿肺部受压或羊水过少或两者同存的各种情况可能导致肺发育不全;有报导在孕16-26周PROM后胎儿肺发育不全的风险变化从<1%至27%37,52; 继发于孕24周后的胎膜破裂很少发生致死性的肺发育不全,推测其原因可能是肺泡生长已经出现足以支持出生后的发育53,54;较早的中期妊娠胎膜破裂、严重的羊水过少和破膜时间持续超过14天,都是肺发育不全风险主要的决定因素55,56;持续很久的羊水过少与子宫内变形也有相关,包括脸部异常例如低位耳和内眦赘皮、肢体挛缩和其他的姿势异常等;临床思考和推荐如何诊断胎膜早破大多数PROM的病例可根据患者的病史和体格检查做出诊断;尤其在足月前检查,应当使引起感染风险减到最少的方式进行;因为宫颈指检增加了感染的风险,使用窥器检查也并未提供有效的信息,除非患者已经临产或者计划即将分娩应尽量避免指检49,57-59;消毒窥器的检查可用于检测宫颈炎和脐带或胎儿脱出,评估宫颈扩张和容受的机会,并视情况而定获取分泌物培养;胎膜破裂可以通过视诊见到液体从宫颈管流出而确定诊断;如果诊断仍有疑问,检测阴道侧壁或阴道后穹窿液体的pH值来进行评估;阴道分泌物的pH值通常为4.5-6.0,而羊水通常pH值为7.1-7.3;在有血液或精液污染,碱性防腐剂或细菌性阴道病的情况下经常会发生假阳性结果;假阴性结果可能发生在羊水渗漏持续很久和残存羊水极量少时;其次信息还可以通过拭子擦阴道后穹窿避免宫颈黏液,取的阴道液体置显微镜截物片干燥后的信息获得,在显微镜下可见呈树枝状分支蕨样变将进一步表明胎膜破裂;超声对羊水量的检查记录羊水过少可能是一个有用的辅助,但是它不是诊断;当临床病史和体格检查都不明确时,可在超声引导下经腹部注入靛胭脂染料1毫升配入9毫升无菌的生理盐水,然后观察到阴道流出蓝色液体就能够明确地诊断胎膜破裂;一旦PROM确诊最初的治疗包括哪些对所有PROM的患者,应该确定孕龄、胎位和胎儿健康情况;任何孕龄的患者,如果有明显的宫内感染、胎盘早剥,或者胎儿受损的证据,最好的治疗就是迅速分娩;在缺乏立即分娩的指征时,如有条件可取宫颈的分泌物化验检查沙眼衣原体和淋病奈瑟氏菌做出诊断;如果发生了未足月PROM产时需要对B组链球菌预防是确定的60;在未足月PROM患者中,电子胎心和宫缩监护能提供对隐性脐带受压识别和对无症状宫缩评估的机会;一项研究显示有32%的未足月PROM妇女会出现可变减速61;生物物理评分≦6分并在24小时内分娩的患者被证实与羊水培养阳性和围产期感染相关,至少有8个研究证实了他们的相关性62,这些研究大多数对未足月PROM后的患者每天评估胎儿情况;异常的试验结果应该对临床状态重新评估,并可能导致进行分娩的决定;重要的是必须记住小于32孕周的胎儿心率试验可能出现无反应型结果是由于胎儿未成熟其实是健康的,然而,一旦曾获得过有反应型结果,对随后的无反应型结果应当认为是可疑的;面对PROM最佳的胎儿监护频率和方式在专家之间尚未达成共识;对足月胎膜早破患者,开始治疗的最佳方法是什么胎心率监测应当用于评价胎儿状态;应该再次核实标准的日期以评估孕龄,因为事实上,后续各方面的治疗都取决于这些信息;因为认为B族链球菌预防性处理最佳的结果是在分娩前4小时内,当做出决定分娩时,应根据前次培养结果或若原先未做培养检查的高危患者给予B族链球菌的预防60;迄今为止一项最大的随机研究发现缩宫素引产减少了PROM和分娩之间的间隔时间,不但没有增加剖宫产或新生儿感染,而且降低了绒毛膜羊膜炎的发病率、产后发热的患病率和新生儿抗生素治疗25;这些数据表明对于足月PROM的妇女,在表现破膜的时候应该引产,常常采用缩宫素滴注的方法使临产,以降低绒毛膜羊膜炎的风险;允许给予分娩潜伏期有足够的进展时间;对于未足月胎儿的胎膜早破,推荐何时分娩分娩的时机取决于孕龄和胎儿状态见表1,不同机构之间关于分娩的最佳时间存有差异;在32-33足孕周,如果通过阴道或羊膜腔穿刺采集的羊水标本证实了胎儿肺已成熟,则早产严重并发症的风险是低的51;因此,如果确定胎肺已成熟,应考虑引产;如果不能确定胎肺成熟,期待治疗可能是有益的;被一些专家推荐在32-33足孕周PROM妇女使用皮质类固醇,其疗效并没有特别描述;因为有绒毛膜羊膜炎升高的风险63、64,及34孕周后并不推荐在产前应用皮质类固醇来促进胎肺的成熟,所以当PROM发生在≥34孕周时推荐分娩;那些妊娠24周至31孕足周之间发生PROM的患者如果没有母儿禁忌症存在,应该期待治疗直至33孕足周;延长期待期使用预防性抗生素和一个疗程的产前皮质类固醇能有助于降低感染的风险和与孕龄相关的新生儿患病率;结合体重、孕龄和性别提供对存活最好的评估,并应当考虑病例的个体性如果发生未足月PROM,哪些是期待治疗的常用方法未足月PROM的期待治疗通常包括改良的卧床休息以促进羊水的再积聚和使盆腔得到完全放松;应该对患者定期评估,有关感染、胎盘早剥和脐带受压、胎儿的健康和临产进行取证;目前对于最佳的评估频率并未达到共识,但为所认同的策略包括定期进行羊水量的超声量监测和胎儿心率监护;尽管有些调查者指出发热、同时伴有其他的表现如子宫压痛和母儿心动过速等,是一个更准确的母体感染指标,但是一个未足月PROM患者体温超过38℃100.4℉则提示可能感染34,65;当没有出现临床感染表现时白细胞计数并无特异性,尤其是在产前已使用过皮质类固醇的患者;最初低羊水量羊水指数＜5厘米或垂直最大羊水池深度＜2厘米与至分娩较短的延长和新生儿患病率风险升高相关,包括呼吸窘迫综合征RDS,而在PROM后母儿感染的风险并无升高66;但是低羊水量对不良结局的预测价值是不高的;数个研究者评价了距离足月较远的PROM在接受期待治疗的妇女中使用经阴道超声评估宫颈管长度作为延长时间预测的实用性,一些专家表明PROM后缩短的宫颈长度伴随较短的延长时间67-69;近期大多数研究表明,如果初始宫颈的长度在1-10毫米相对 18%宫颈管长度大于30毫米,则7天内分娩的可能性为83%；然而,这些研究妇女的样本量很小分别N=24和1767尽管未来联合临床和超声标记可能获得预测模式的改善,但是初始的羊水量和宫颈长度一般不应该孤立地用于指导PROM的管理;未足月PROM患者应该使用宫缩抑制剂吗已经明确未足月PROM后的患者预防性使用宫缩抑制剂能在短时间内能延长孕周70-72,然而,治疗性宫缩抑制剂即,制定宫缩抑制剂只用于宫缩出现后的使用并未显示能延长期待时间73;一项回顾性研究对比了积极使用宫缩抑制剂84%的产前天数和仅在最初48小时期间因有宫缩需要时限制性使用宫缩抑制剂7%的产前天数,结果表明,积极治疗并未发现有显着分娩前的时间延长;3.8 天对4.5天,P=.1674然而,近期的一项回顾性研究将宫缩抑制剂延长使用大于48小时,同时辅以抗生素和类固醇治疗与对PROM没有治疗孕龄相匹配的新生儿进行对照,研究者得出结论：绒毛膜羊膜炎和延长一周以上时间是通过延长使用宫缩抑制剂获得,减少延长孕龄的优势并降低出院前新生儿的患病率75;在未足月PROM患者有宫缩时允许抗生素和皮质类固醇使用,此时对宫缩抑制剂的效果尚没有结论性的评价;因此,关于宫缩抑制剂使用与否的特殊建议尚无法作出;以下将详细阐述同时应用抗生素和产前皮质类固醇会改善期待治疗过程中的未足月PROM患者的结局;未足月PROM患者产前应该使用皮质类固醇吗已有许多临床试验对未足月PROM后患者产前应用皮质类固醇的新生儿结局影响作出了评价;前瞻性观察试验的多变量分析也显示了不论破膜与否76,产前皮质类固醇应用的益处;美国国立卫生共识发展小组推荐32周前无羊膜腔感染时PROM的患者,应该使用一个疗程产前皮质类固醇77,78,数个荟萃分析公布了这个结果79 - 82;关于产前类固醇对RDS发生影响早期综述导致的结论是相互矛盾的,近期两个以上的荟萃分析认为类固醇治疗明显降低了RDS、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎发生的风险,无论孕龄大小并没有增加母体或新生儿感染的风险82,83;由于皮质类固醇的使用而导致32-33足周发生感染的风险并不清楚,但是基于已有的证据,尤其在证实胎肺不成熟时,一些专家推荐使用皮质类固醇;未足月PROM后联合使用皮质类固醇和预防性抗生素的研究表明能显着降低RDS、围产期死亡率和其他患病率,皮质醇使用后并没有围产期感染增加的证据84,85;未足月PROM的患者应该使用抗生素吗为了延长孕周和降低新生儿感染以及与孕龄相关的患病率而采用辅助抗生素治疗或预防上行性蜕膜感染的问题已经进行了广泛的研究43,86,87;在最近的大多数荟萃分析中,研究者建议应用预防性抗生素来推迟分娩和降低新生儿患病率的主要标志,还建议因为阿莫西林克拉维酸钾增加新生儿坏死性小肠结肠炎的风险应避免使用87;两项大规模多中心的临床试验足以评价此设置中辅助抗生素的效用65,88;美国国家儿童健康与人类发展研究院,母胎医学研究机构 NICHD-MFMU 研究网络发现在24-32孕周开始时先采用静脉滴注治疗48小时联合用氨苄青霉素加红霉素,随后给予阿莫西林和肠溶红霉素口服限时治疗5天,降低了绒毛膜羊膜炎的可能性和分娩推延长达3周,同时减少了新生儿发生一个或多个严重患病率的风险解释为死亡、RDS、早期败血症、严重脑室出血或严重的坏死性小肠结肠炎65;此外,治疗可能减少新生儿独特的与孕周相关疾病的患病率,包括RDS、3-4期的坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭和慢性肺部疾病;新生儿败血症和肺炎在非B 族链球菌携带者而应用抗生素组的患者并不常见;两个研究组的B族链球菌携带者均接受氨苄西林治疗一周并在临产期间重复;第二个大规模的多中心试验研究了口服抗生素治疗孕37周前的未足月PROM 患者,采用红霉素、阿莫西林克拉维酸钾,或两者联合使用持续10天,发现口服红霉素治疗：1仅短暂地延长孕周不超过7天,2减少了对缩宫素的需求,3降低了血培养的阳性率,但并不改善结局指标超声下一个或多个脏器病危、慢性肺部疾病或主要脑部异常的结果88;口服阿莫西林克拉维酸钾可减少7天内的分娩并降低对缩宫素应用的需求,但与坏死性小肠结肠炎风险升高相关1.9% 对比0.5%,P=.001并且不能防止其他新生儿患病率的发生;该研究发现口服阿莫西林克拉维酸甲增加坏死性小肠结肠炎,与NICHD-MFMU试验发现的在高危人群中应用阿莫新林-红霉素治疗,降低了2或3期坏死性小肠结肠炎的结果不一致,回顾至今文献关于广谱抗菌素治疗增加风险没有揭示一个一致的模式;近期几个研究试图确定未足月PROM后较短时期应用抗生素治疗是否足够,但是这些研究的样本例数和力度都不足以证明对新生儿患病率具有同等的有效性89,90;基于已有的信息,对远离足月的未足月PROM患者在期待治疗中,应用氨苄西林或阿莫西林和红霉素进行肠外和口服的7天一个疗程治疗是推荐用于延长孕周,并减少感染和与孕龄相关的新生儿患病率;联合应用口服红霉素和超广谱氨苄西林-克拉维酸治疗接近足月的妇女似乎并无效果且存在一定的弊端,故不推荐;为了延长时间而应用抗生素必须与针对足月或未足月患者预防B族链球菌感染已确认的方案相区别60;在远离足月的未足月PROM患者的期待治疗过程中,预防性抗生素疗法将相应的治疗B族链球菌的感染;然而,当PROM妇女的胎儿已具有生存能力时,不论患者是已确定为B族链球菌携带者或在细菌培养结果出来之前分娩者,不管早期进行治疗的情况,均应该接受产时预防性治疗以防止垂直传播;未足月PROM可以采用家庭护理治疗吗一般情况下,未足月PROM后的妇女,一旦胎儿具有生存能力,则有指征住院卧床休息和放松盆腔;必须认识到破膜后等待时间往往是短暂的,宫腔内和胎儿感染可能突然出现及胎儿是处于脐带受压的风险,一旦胎儿可能有限的生存能力已具备时,推荐对母亲和胎儿继续监测;对未足月PROM且胎儿已具备生存能力的妇女,在家中进行期待治疗的安全性尚未得到肯定;一项关于未足月PROM妇女出院后的临床试验显示相当少的患者适合于出院后到家庭治疗91;349例妇女中仅仅有67例18%在72小时后宫颈分泌物培养阴性和无明显临产表现、宫腔感染或胎儿受损适合产前家庭治疗;在延长时间或羊膜腔内感染的发生率,可变减速或剖宫产方面没有明显的差异;这项研究的婴儿结局相似,但用于确定这些结局差异的力度是低的;尽管产前出院可能在降低卫生保健费用上是诱人的,但更重要的是要确保这种处理将不会伴随与围产期患病率和死亡率有关的风险和费用增加;任何来自于产前出院治疗而节约的费用很快会随着在新生儿重症监护室停留时间的稍微增加而迅速失去;应该如何治疗未足月PROM和宫颈环扎术的患者尚没有前瞻性研究可用于指导未足月PROM伴宫颈环扎在位妇女的保健;回顾性研究发现PROM后拆除环扎缝线和那些没有宫颈环扎术的PROM妇女妊娠结局相似92,93;未足月PROM后保留环扎线的妇女伴随有母体感染患病率升高的倾向94-96,有一个评价中显示具有统计学意义97,而且仅有短暂的妊娠期延长;一项研究发现PROM后当保留环扎缝线时,婴儿死亡率和与败血症相关的死亡率升高94;一个研究通过对比两个机构的不同实践中发现保留宫颈环扎术缝线者有显着的妊娠期延长,然而,这也可能反映了这两个机构的就诊人群或实践的差异95;因为现有的研究规模较小且非随机,最佳的宫颈缝线拆除时间未能确定;然而,在PROM后保留环扎缝线对改善新生儿结局方面尚无对照研究;对短期保留环扎的缝线直到完成产前皮质类固醇治疗时为止,以提高胎儿肺成熟的益处和风险尚没有得出评估;什么是未足月PROM伴有单纯疱疹病毒感染患者的最佳治疗新生儿单纯疱疹病毒感染往往来源于产时母婴传播,新生儿的感染发生在母体初次感染情况时分娩的34-80%婴儿中, 1-5%发生在继发感染98,99;1971年一个小样本量的妇女共36例患者,伴活动性生殖器疱疹感染的研究,赞成胎膜破裂后超过4-6小时的时间则与新生儿感染风险的升高有相关100,101;但是,最近的一项包括29名32孕周前PROM期待治疗的妇女伴有活动性复发的单纯疱疹病毒感染病灶,研究发现无一例婴儿发生新生儿疱疹感染102;从胎膜破裂到分娩的时间间隔范围从1到35天,若在分娩时有活动性病灶,则采用剖宫产;这些数据建议在考虑PROM合并反复的母体单纯疱疹病毒感染期待治疗的过程中,早产的风险应该权衡新生儿单纯疱疹病毒感染的潜在风险;预防性的抗病毒治疗如,阿昔洛韦亦可考虑;PROM发生在新生儿可能有生存能力界值之前患者的保健有何不同发生在新生儿具有潜在生存能力之前的PROM妇女应该建议关于立即分娩的影响和期待治疗的潜在风险和益处进行咨询;咨询应该包括对新生儿结局做出实际的评估,包括产科监护的有效性和新生儿重症监护的设施;随着围产期监护的进展,患病率和死亡率持续迅速的改善43,44,103;应该尝试尽可能的提供给父母最新的信息;尽管对这些患者初期的住院观察益处尚没有证据和统一的意见,这个方法包括严格的卧床休息和盆腔放松以使羊膜有重新封闭的机会,如继续期待治疗同时应该极早识别感染和胎盘早剥;除了临床随访,指导患者避免性生活,限制活动和监测体温是有益的;典型地,对做为门诊病人管理的胎儿具有生存能力前PROM的妇女,一旦妊娠达到胎儿具有生存能力极限时,则应再住院卧床休息和观察感染、胎盘早剥、临产和不可靠的胎心率图形;该时期内仍然有可能早产,给予产前皮质类固醇促进胎儿肺成熟是合适的;推荐和结论的摘要以下推荐和结论是基于良好和一致的科学证据A级▲对足月PROM的妇女,破水时即应该引产,通常给予缩宫素滴注以减少绒毛膜羊膜炎的风险；▲在32孕周前发生的PROM患者如果不存在母儿禁忌症,应该期待治疗直至33足周；▲远离足月的PROM患者在期待治疗过程中,推荐48小时内静脉注射氨苄西林和红霉素的疗程,随后5天服用阿莫西林和红霉素以延长妊娠和减少感染及与孕周相关的新生儿患病率；。

未足月胎膜早破临床指南要点解读（全文）胎膜早破指孕产妇临产前发生的胎膜破裂。

2015年美国国家卫生与临床优化研究所( NICE) 发布的早产指南［1］中更新了胎膜早破的术语，强调了发生胎膜破裂的时间，即临产前，用prelabor 一词替换原先的premature，随后发布的国际指南均沿用了此新术语———胎膜早破( prelabor rupture of the membranes，PＲOM) 。

根据发生的时间可分为未足月胎膜早破( preterm prelabor rupture of the membranes，PP ＲOM) 和足月胎膜早破( term prelabor rupture of the membranes，TPＲOM) 。

PＲOM 作为产科发生率较高的并发症之一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。

2017 年欧洲围产医学会( EAPM) 发布了《早产和生育管理建议》［2］，2018 年美国妇产科医师学会( ACOG) 发布了《胎膜早破临床实践指南》［3］，2019 年法国妇产科医师学会( CNGOF) 发布了《未足月胎膜早破临床实践指南》［4］，这些指南中都详细介绍了PPＲOM 的诊断和管理，对改善妊娠不良结局具有临床指导意义，本文就指南中PPＲOM的相关推荐意见进行解读。

1.PPＲOM 的风险和高危因素据数据显示，妊娠＜34 周时PPＲOM 的发生率不足1%，妊娠＜37周时PPＲOM 的发生率为2% ～3%。

随着妊娠的进展，PPＲOM 的发生率逐渐上升，且多胎妊娠发生PPＲOM的风险显著高于单胎妊娠。

若既往有PPＲOM史，本次妊娠发生PPＲOM 的风险为6% ～17%。

目前认为导致PPＲOM的主要危险因素为: 既往PPＲOM 史，其余高危因素则与早产相同，例如:子宫颈机能不全、阴道流血、子宫颈缩短、生殖道或泌尿道感染、宫内感染等。

2015年胎膜早破的诊断与处理指南什么是胎膜早破？胎膜早破是指分娩前胎儿包裹的羊水袋（胎膜）破裂，导致羊水流出。

胎膜早破是一种常见的并发症，发生率约为10%~15%。

如果在分娩过程中出现胎膜早破，可能会导致分娩难度增加、感染风险增加、胎儿窒息等风险。

胎膜早破的症状和诊断症状胎膜早破时，可以出现以下症状：•突然流出大量羊水（可以是一次性流出，也可以是分几次流出）。

•阴道流出羊水，感觉潮湿或渗湿。

•可能出现疼痛（有的人没有疼痛）。

诊断胎膜早破的诊断通常是根据产妇的症状和体征进行诊断的。

医生会询问病史、询问你是否出现了羊水的症状，并可能会进行一些检查，例如：•神经刺激试验（NST）：这是一种检查胎儿是否健康的测试，通常在破膜发生后进行。

•胎心监护：医生会用胎儿监护仪监听胎儿的心跳。

•胎儿超声：这项检查可以检查胎儿的情况，包括胎儿的位置和其中是否有异常。

胎膜早破的处理1. 等待自然分娩在交流产妇与医生之后，家属和医生可以选择等待自然分娩。

这意味着在胎膜早破后，产妇没有显著的出血、胎儿的心跳正常，并且产妇及胎儿的情况一切正常，可以等待疲劳、宫缩和分娩发生。

2. 床位休息和保健产妇在胎膜早破后，必须完全卧床休息。

此外，家属需要学会心理疏导和保健护理技能，包括如何清洁阴道、更换卫生巾等。

3. 使用药物促进分娩如果产妇和胎儿状况正常，医生可能会进行药物诱导分娩。

诱导分娩常用的药物是催产素，可以在分娩开始前刺激子宫收缩。

产妇必须禁食和使用静脉注射药物。

4. 剖腹产术如果分娩时产瘤的情况不良，或者使用药物诱发分娩后出现并发症，医生可能会决定进行剖腹产术，以更好地保护产妇和胎儿的情况。

胎膜早破是一种产前常见并发症。

在出现此情况时，您应该积极与医生交流，并按照医生的指示进行处理。

如果胎膜早破后疼痛等症状加重，请及时就诊。

胎膜早破相关知识1.足月胎膜早破治疗观察12～24小时，80％患者可自然l临产。

临产后观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状及气味，必要时B型超声检查了解羊水量，胎儿电子监护进行宫缩应激试验，了解胎儿宫内情况。

若羊水减少，且CST显示频繁变异减速，应考虑羊膜腔输液；如变异减速改善，产程进展顺利，则等待自然分娩，否则，行剖宫产术。

若未临产，但发现有明显羊膜腔感染体征，应立即使用抗生素，并终止妊娠。

如检查正常，破膜后l2小时，给予抗生素预防感染，破膜24小时仍未临产且无头盆不称，应引产。

1、一般治疗措施：包括绝对卧床休息，平卧位或侧卧位，抬高床尾，保持外阴清洁，避免阴道检查和肛查等。

2、胎儿监测：定期行胎儿电子监护，必要时行生物物理评分，以判断胎儿宫内情况;定期行B超检查，记录羊水量，胎儿生长发育情况。

2.足月前胎膜早破治疗是胎膜早破的治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因不成熟而产生的疾病与死亡；另一方面随着破膜后时间延长，上行性感染成为不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同样可造成母儿预后不良。

目前足月前胎膜早破的处理原则是：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗；若胎肺成熟或有明显1临床感染征象，则应立即终止妊娠；对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因，进行治疗。

1）应用抗生素：足月前胎膜早破应用抗生素，能降低胎儿败血症及颅内出血的发生率；亦能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。

尤其对羊水细菌培养阳性阳性者，效果最好。

B族链球菌感染用青霉素；支原体或衣原体感染，选择红霉素或罗红霉素。

如感染的微生物不明确，可选用FDA分类为B类的广谱抗生素，常用酽内酰胺类抗生素。

可间断给药，如开始给氨苄西林或头孢菌素类静脉滴注，48小时后改为口服。

若破膜后长时间不临产，且无明显临床感染征象，则停用抗生素，进入产程时继续用药。

2）宫缩抑制剂应用：对无继续妊娠禁忌证的患者，可考虑应用宫缩抑制剂预防早产。