重型颅脑损伤患者脑水肿的观察与护理
王育文 朱小莲 沈梅芬
（苏州大学附属第一医院神经外科，江苏苏州２１５００６
） 关键词 重型颅脑损伤 脑水肿 护理
Ｋｅｙ
ｗｏｒｄｓ Ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｅｄｅｍａ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２２－２０６０－
０２ 作者简介：
王育文（１９７６－），女，江苏苏州，本科，主管护师，从事临床护理工作 通信作者：
沈梅芬 急性外伤性颅内血肿、开放性脑损伤等需施行紧急开颅手术，术后常出现不同程度的继发性脑水
肿，一般３～７ｄ内发展到高峰［１］
，导致颅内高压、脑
疝形成，成为重型颅脑损伤死亡的主要原因。高质
量的护理是患者度过脑水肿高峰期的重要保障。笔者回顾了２０１０年６月～２０１２年６月我科收治的１８７例重型颅脑损伤患者的护理资料，
对其脑水肿期在严密的病情观察的同时，及时控制脑水肿不利因素，收到良好效果，现报告如下。１ 临床资料
本组患者１８７例，其中男１２７例，女６０例。年龄１４～７６岁，平均约４３岁。按格拉斯哥昏迷量表
评分（ＧＣＳ），所有病例ＧＣＳ评分为３～８分。ＣＴ诊断：硬膜下血肿８９例，硬膜外血肿４８例，脑内血肿５０例。其中合并颅底骨折１１８例，合并脑挫裂伤１５０例；手术治疗１３５例，保守治疗５７例。治愈８８例，轻残６４例，中残２０例，去皮层生存５例，死亡１０例。２ 护理２．１ 病情观察
２．１．１ 意识的观察 意识障碍是反映颅脑损伤的
重要标志，意识进行性加重是中枢神经系统继发性损伤的表现。通过做口腔护理，观察吞咽反射，躲避动作，以了解意识的变化；通过每３０～６０ｍｉｎ观察和对各种刺激的防御反应、各种病理及生理反射来判断意识障碍程度；ＧＣＳ评分是反应意识状态的客观指标，通过每天３次进行睁眼、语言、运动情况的
综合评定ＧＣＳ评分来及早诊断与处理脑水肿。特别要关注脑挫裂伤病人，该类病人伤后脑水肿十分常见，多在病后３～６ｈ开始形成，３～５ｄ达高峰，
然后逐渐消退［２］
。及早联合应用脱水剂，可有效控制脑水肿，安全度过急性脑水肿期。
２．１．２ 瞳孔的观察 瞳孔变化是颅脑损伤病情变
化的重要体征，是反映病人是否脑水肿、脑内血肿甚至脑疝形成的关键指标之一。通过１５～３０ｍｉｎ观察瞳孔大小，光反应，眼裂大小，眼球位置及活动情况，进行动态对比。特别要警惕眼球结膜水肿、上睑
下垂、
斜视或凝视［３］
，尤其是眼内眦及外眼角对结膜出现半透明的等情况，见球结膜肉样水肿，有时伴流泪表现，
表示脑水肿严重。应及时汇报医生。本组有１２例观察瞳孔时见球结膜水肿伴流泪现象而无明显瞳孔变化，经ＣＴ示脑水肿明显。遵医嘱速尿４０ｍｇ静脉推注，流泪现象１０ｍｉｎ后好转。２．１．３ 生命体征的观察 生命体征能动态反映颅
脑损伤的严重程度。当脑水肿至颅内压上升，患者会出现生命体征改变，呼吸变化最多变而敏感，而心率是机体在发尘应急状态下最早发生变化的，随着颅内压上升致颅内生理调节能力逐渐丧失，如果病人在短时间内心率增快１５次／ｍｉｎ以上，伴呼吸加快３６次／ｍｉｎ，血压升高以收缩压升高为主，脉压差逐渐变大，
出现典型的二慢一高的库欣氏反应，表明颅内压升高，要汇报医生。在ＣＴ排除颅内血肿情况下，可用综合脱水治疗方法解除和减轻脑水肿。重型颅脑损伤在急性期发热很常见，一方面要寻找发热原因，另一方面立即降温，以降低耗氧量，减轻脑水肿。
２．２ 控制脑水肿不利因素
２．２．１ 输液量多、速快 当病人颅内高压不明显时，补液速度以６０～８０滴／ｍｉｎ为宜，防止输液速度的过快。有轻度脑水肿，尤其是脑损伤一周以内，输
液量控制在２ ０００ｍｌ／ｄ，防止输液量的过多，以免加重脑水肿。
２．２．２ 电解质紊乱 重型颅脑损伤，为了防止脑水肿常大量使用高渗性脱水剂，以及疾病本身因素，可致电解质失调，因此要动态监测电解质、血糖、肾功能等。处于高血糖状态的脑组织细胞在这种能量代谢条件下可导致严重细胞内乳酸中毒，进一步加剧脑组织细胞缺氧、水肿、损伤，加重病情的发展［４］。持续高血糖容易引起水电解质、酸碱平衡失调、高渗性昏迷等，内环境发生严重紊乱［５］，而临床上对于高血糖的调整治疗有一定的波动性和滞后性，血糖下降过快时可能会加重脑水肿，进一步导致神经功能的丧失，加剧高血糖病情，形成恶性循环。因此。一旦出现高糖、高钠，立即停用高渗、高糖液体，每１～２ｈ鼻饲温开水２００ｍｌ，同时用ＮＳ ５０ｍｌ加普通胰岛素５０Ｕ，１～２Ｕ／ｈ静脉泵入，并每小时监测血糖，每４～６ｈ监测电解质，本组有２例未纠正而死亡。在防冶高钠高糖血症的同时，要注意是否有低钠血症，表现为精神萎靡，嗜睡，伴恶心呕吐等。可给予３％～５％的高渗盐水，按每小时２ｍｍｏｌ／ｋｇ的速度使血钠回升到接近正常水平，同时给予呋塞米或甘露醇静脉滴注产生稀释尿以改善低渗状态。需要特别提出的是，迅速纠正血钠提升速度大于１２ｍｍｏｌ／Ｌ的时候容易引起神经脱髓鞘病变，造成很严重的后果。因此应缓慢纠正低钠。电解质的检测应每天１～２次，避免因纠正过快引起中枢神经脱髓鞘。
２．２．３ 呼吸道不畅 保持呼吸道通畅是抢救颅脑损伤病人的关键，昏迷病人取平卧位，头偏向一侧。及时清除口、鼻腔呕吐物、分泌物，防止误吸。及时翻身、叩背，以利痰液排出。舌后坠者可放置口咽通气管或气管内插管，必要时气管切开；第二，避免频繁吸痰：频繁吸痰可造成气道低氧状态，引起气道痉挛，血氧饱和度下降，不利于脑水肿的控制，因此提倡按需吸痰；第三，按痰液黏稠度调节吸痰负压：其目的是最低负压最少次数吸除痰液，即Ⅰ°痰液在１３．３～１６．０ｋＰａ负压下吸痰，Ⅱ°痰液在２４．０～２６．７ｋＰａ责制负压下吸痰，Ⅲ°痰液在３３．３ｋＰａ负压下吸痰，并用雾化等湿化痰液的方法降低痰液黏度［６］。从而避免吸痰负压过高而引起颅内压突然升高；第四，有效吸氧：持续面罩吸氧３～７ｄ，氧流量６～８Ｌ／ｍｉｎ，注意用氧安全，使血氧饱和度在９５％以上；第五，如果咳嗽反射减弱或消失，又经口、鼻无法吸尽痰液，应尽早做气管切开。本组有２４例行气管切开，待２周脑水肿高峰过后，有１６例顺利拔管。２．２．４ 体位不当 平卧位骨窗受压，不利于颅内静脉回流，因此，当麻醉效应期过后，均应采取抬高床头３０°，翻身时避免头部骨瓣部位引流管受压，以免因受压或引流不畅而增加颅内压，加重脑水肿。２．２．５ 发热 颅脑损伤后的急性期发热很常见，当下丘脑功能障碍时，常发生中枢性高热，增加了脑的耗氧，加重了脑的缺氧，从而加重了脑水肿。正确区别中枢性高热和感染性高热，采用不同的降温方法。中枢性高热立即用冰帽、冰毯机等物理降温，必要时进行早期（受伤６ｈ内）的亚低温治疗。感染性高热在使用有效抗菌素，同时进行物理降温，以降低脑耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。
２．２．６ 烦躁、癫痫 患者躁动不安，局部或全身肌肉抽搐、癫痫发作，加重脑缺氧、脑水肿，因此术后排除颅内继发性出血外，遵医嘱常规使用镇静剂，控制烦躁不安，防止癫痫的发作，以防、加重脑水肿。２．３ 脱水剂治疗时的护理
２．３．１ ２０％甘露醇 甘露醇的输入速度以１０～１５ｍｌ／ｍｉｎ为宜，根据个体情况，适量调整。对于老年人、肾功能不全等病人开始１０ｍｉｎ以５ｍｌ／ｍｉｎ速度输入，后１０～２０ｍｉｎ再快速滴注。这样可防止一过性高血压，保护肾功能。
２．３．２ １０％甘油果糖 临床上常用静脉滴注１０％甘油果糖，用药后约３０ｍｉｎ颅内压开始下降，１～２ｈ作用最强，可持续３～４ｈ。但１０％甘油果糖对严重脑水肿病人慎用或联合应用。
２．３．３ 速尿 临床常用的脱水剂，对心脏病、高血压及心功能差的患者较好，但易引起电解质紊乱，特别是低钾血症，因此要注意维持水电解质平衡。
重型颅脑损伤继发性脑水肿是导致患者死亡的主要原因，及早发现、预防和减轻脑水肿，排除和控制脑水肿不利因素，使病人平安度过脑水肿高峰期，可有效提高重型颅脑损伤患者的预后。
参 考 文 献
［１］ 陆忐熊，洪远．乌司他丁治疗创伤后多器官功能障碍综合征疗效评价［Ｊ］．中华急救医学杂志，２００３，１２（９）：６２８－６２９．
［２］ 付聪，孙秀英，张正福，等．对冲性额颢叶脑挫裂伤后迟发性脑水肿临床分析［Ｊ］．中华损伤与修复杂志（电子版），２００９，４（３）：４９－５０．［３］ 李玲，黄如训．脑水肿［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００８：１３２－１３３．［４］ Ｈ ｕ ＸＧ，Ｚｈａｎｇ ＹＸ，Ｚｅｎｇ ＹＭ．Ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ Ｓｔｒｅｓｓ－ｉｎｄｕｅｅｄ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｌｌｌｉａ ｏｆ ｔｈｅ ｓｒｉｔｉｃａｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｆｏｒｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ，Ｆａｓｃｉｃｕｌｅ ｏｆ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，２００５，２６（３）：１４２．Ｃｈｉｎｅｓｅ．
［５］ 安刚，杨阳．颅脑外伤患者血糖变化与预后的关系［Ｊ］．临床和实验医学杂志，２００７，６（１）：６７．
［６］ 沈梅芬，张海英．脑外伤患者气切后不同黏稠度痰液适宜吸痰负压的临床研究［Ｊ］．中华护理杂志，２００９，８（４４：６９４－６９７）．
（收稿日期：２０１２－０６－１７）
