【最新2018】工伤死亡仲裁申请书-word范文 (5页)

工伤死亡劳动仲裁申请书范本

申请人：XXX，男/女，XXX年XX月XX日生，住XX省XX市XX县XX镇XX村XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，系工亡职工XXX之父/母，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人：XXX公司。住所地：XX市XX区XX路XX号。联系电话：XXXXXXXXXXX。

法定代表人：XXX。职务：董事长/总经理。

请求事项：

1. 确认申请人之子/女XXX与被申请人之间存在劳动关系。

2. 要求被申请人支付申请人之子/女XXX工伤死亡的各项赔偿金。

事实与理由：

1. 申请人之子/女XXX于XXXX年XX月XX日入职被申请人处，担任XX职位，双方未签订书面劳动合同，但申请人之子/女XXX实际提供了劳动，被申请人按照约定支付了工资。

2. 申请人之子/女XXX在工作中因意外事故受伤，经抢救无效死亡。事故发生时，申请人之子/女XXX正处于工作时间，且工作地点位于被申请人处。

3. 根据《中华人民共和国劳动合同法》和《工伤保险条例》的相关规定，申请人之子/女XXX的死亡应当认定为工伤，被申请人应当承担相应的赔偿责任。

4. 申请人之子/女XXX的死亡给申请人造成了巨大的经济损失和精神痛苦，被申请人应当依法支付申请人之子/女XXX工伤死亡的各项赔偿金。

为此，申请人特向贵委提起劳动仲裁，请求依法确认申请人之子/女XXX与被申请人之间的劳动关系，并判决被申请人支付申请人之子/女XXX工伤死亡的各项赔偿金。

附：相关证据材料

1. 申请人之子/女XXX的工作证明及其与被申请人的劳动关系证明。

2. 申请人之子/女XXX的工伤认定证书。

3. 申请人之子/女XXX的死亡证明书及其相关医疗资料。 4. 其他与本案有关的证据材料。

此致

XXX劳动人事争议仲裁委员会

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日

工伤死亡仲裁申请书详细范本

尊敬的仲裁委员会：

我是XXX公司的一名员工，我在此向贵委员会递交工伤死亡仲裁申请书，希望能够得到公正的处理和裁决。

一、基本情况

我是于XXXX年X月X日加入XXX公司的，担任XXXX职位。在我加入公司后，我一直尽职尽责地履行工作职责，为公司的发展做出了积极的贡献。

二、工伤事故经过

XXXX年X月X日，我在工作岗位上发生了一起严重的工伤事故。当时，我正在执行公司的工作任务，但由于工作环境存在安全隐患，导致我受伤严重。事故发生后，我立即被送往医院进行抢救，但不幸的是，经过全力救治，我仍然不幸因伤势过重而不幸去世。

三、工伤认定情况

根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我作为一名员工在工作过程中遭受的伤害应被认定为工伤。我在此申请贵委员会对我的工伤进行认定，并给予相应的工伤赔偿。

四、工伤赔偿要求

根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我提出以下工伤赔偿要求：

1. 给予我的家属合理的丧葬费用补偿，包括安葬费用、丧葬仪式费用等。

2. 给予我的家属合理的抚恤金，以弥补我去世后对家庭经济状况的影响。

3. 给予我的家属合理的供养费，以确保我的未成年子女的正常生活和教育。 4. 给予我的家属合理的医疗费用补偿，以弥补我在事故发生后的医疗费用支出。

五、证据材料

为了支持我的工伤死亡仲裁申请，我特此提供以下证据材料：

1. 工伤事故发生的现场照片。

2. 医院出具的我的伤情诊断证明和死亡证明。

3. 相关的工作记录和工作安全检查记录。

4. 相关的证人证言。

六、请求

基于上述情况和证据，我请求贵委员会：

1. 认定我的死亡是一起工伤事故，并给予相应的工伤赔偿。

2. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，依法裁决并支付我提出的工伤赔偿要求。

3. 给予我的家属公正、公平的待遇，并确保他们的合法权益得到保障。

七、陈述事项

我在此声明，以上所述事实和要求是真实、准确的，并希望贵委员会能够依法处理我的工伤死亡仲裁申请，给予我的家属公正的赔偿。

劳动仲裁伤亡申请书范本

申请人：×××，男/女，××××年××月××日生，身份证号码：××××××××××××××××，住址：××××××××××××××××，联系电话：××××××××××××。

被申请人：×××，男/女，××××年××月××日生，身份证号码：××××××××××××××××，住址：××××××××××××××××，联系电话：××××××××××××。

申请事项：

1. 请求裁决被申请人支付申请人因工伤造成的医疗费用共计人民币××元。

2. 请求裁决被申请人支付申请人因工伤造成的误工费共计人民币××元。

3. 请求裁决被申请人支付申请人因工伤造成的一次性伤残补助金共计人民币××元。

4. 请求裁决被申请人支付申请人因工伤造成的经济补偿金共计人民币××元。

事实与理由：

一、事实经过

申请人与被申请人于××××年××月××日签订了一份为期一年的劳动合同，申请人从事××工作。××××年××月××日，申请人在工作中不幸受伤，导致×××部位骨折。事故发生后，申请人被立即送往医院治疗，诊断为×××。

二、医疗待遇

1. 申请人受伤后，被申请人未及时为其办理医疗保险报销手续，导致医疗费用无法正常报销。申请人自行支付的医疗费用共计人民币××元。

2. 申请人在治疗期间，被申请人未支付其工资，导致申请人遭受经济损失。申请人要求被申请人支付工资共计人民币××元。

三、伤残等级

根据司法鉴定结论，申请人受伤后被鉴定为××级伤残。

四、经济补偿 根据《中华人民共和国劳动合同法》和《工伤保险条例》的有关规定，被申请人应支付申请人一次性伤残补助金、经济补偿金等。

综上所述，申请人请求劳动仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人因工伤造成的医疗费用、误工费、一次性伤残补助金和经济补偿金等共计人民币××元。同时，申请人保留依法追究被申请人其他法律责任的权利。

此致

××××劳动仲裁委员会

申请人：（签名）

××××年××月××日

死亡仲裁申请书范本

尊敬的劳动争议仲裁委员会：

您好！我是申请人（姓名），性别：（男/女），年龄（岁），身份证号码（身份证号码），住址（住址）。我因（被申请人）的违法行为，特向贵委提出劳动争议仲裁申请。

一、仲裁请求

1. 请求贵委依法确认（被申请人）与我之间的劳动合同关系已经解除。

2. 请求贵委裁决（被申请人）支付我一次性死亡补助金人民币（金额）元。

3. 请求贵委裁决（被申请人）支付我丧葬补助金人民币（金额）元。

4. 请求贵委裁决（被申请人）支付我供养亲属抚恤金人民币（金额）元。

以上合计：人民币（总金额）元。

二、事实与理由

（在此部分，申请人需要详细陈述与被申请人之间的事实和理由，包括双方签订的劳动合同情况、申请人死亡的事实、申请人及其家属应当享有的工伤保险待遇等。以下为范本参考：）

事实：

我与（被申请人）于（签订劳动合同时间）签订了劳动合同，合同期限至（劳动合同到期时间）。在我合同期间，我被安排在（工作岗位）工作。然而，由于（被申请人）的工作环境恶劣、安全生产管理不规范等原因，我在（发生事故时间）在工作岗位上不幸发生了意外，导致我（受伤/死亡）的严重后果。

在我（受伤/死亡）后，我的家属立即向（被申请人）提出了工伤认定申请。然而，在工伤认定过程中，被申请人未能按照我国《工伤保险条例》的规定，及时为我认定工伤，导致我无法享受到应有的工伤保险待遇。

理由：

根据我国《工伤保险条例》和《劳动合同法》的有关规定，我被（被申请人）雇佣期间发生的工伤，应当依法享受工伤保险待遇。然而，在本次事故中，被申请人未能提供安全的工作环境，未能及时为我认定工伤，使我无法享受到应有的待遇。因此，我请求贵委依法裁决（被申请人）支付我一次性死亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金等费用。

三、证据

1. 劳动合同复印件一份，证明我与被申请人的劳动合同关系。

2. 死亡证明书复印件一份，证明我已不幸死亡。

3. 工伤认定决定书复印件一份，证明我被认定为工伤。