中国青少年健康相关行为调查问卷

尊敬的青年朋友们：您好！为了更好地了解青年群体的健康状况和行为习惯，从而为提高青年健康水平提供科学依据，我们特此开展本次调查。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

您的参与对我们非常重要，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁3. 您的学历：A. 高中及以下B. 大专C. 本科D. 硕士及以上4. 您的职业：A. 国家机关、党群组织、企事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 农、林、牧、渔业生产及辅助人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员G. 其他5. 您的月收入：A. 3000元以下B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000-12000元E. 12000元以上二、健康行为6. 您是否每天进行体育锻炼？A. 是B. 否7. 您每周锻炼的频率是多少？A. 每天一次B. 每周3-4次C. 每周1-2次D. 几乎不锻炼8. 您通常选择哪些方式进行锻炼？A. 健身房B. 户外运动C. 舞蹈、瑜伽等D. 其他9. 您是否保持良好的饮食习惯？A. 是B. 否10. 您每天摄入的食物种类是否丰富？A. 是B. 否11. 您是否控制饮食中的热量摄入？A. 是B. 否12. 您是否每天保证充足的睡眠？A. 是B. 否13. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否14. 您是否吸烟？A. 是B. 否15. 您是否饮酒？A. 是B. 否16. 您是否关注心理健康？A. 是B. 否17. 您是否定期进行身体检查？A. 是B. 否三、健康知识18. 您是否了解以下健康知识？A. 心理健康B. 饮食健康C. 运动健康D. 性健康E. 环境健康F. 其他19. 您认为以下哪些因素对健康影响最大？A. 饮食B. 运动C. 睡眠D. 心理压力E. 环境污染F. 其他20. 您是否愿意参加健康教育活动？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。

青少年心理健康抽样调查问卷调查目的本问卷旨在了解青少年心理健康状况，以便提供有针对性的心理辅导和支持。

我们希望通过这次调查，收集到宝贵的一手资料，进一步认识青少年心理健康问题的现状和特点，为学校、家庭和社会提供有益的参考。

调查对象年龄在12-18岁的在校学生。

调查内容本问卷共分为五个部分，包括基本信息、心理健康状况、生活习惯、家庭环境以及学习压力。

我们将在每个部分设置一些选择题和开放性问题，以便更全面地了解您的需求和困扰。

基本信息1. 性别：- 男- 女- 其他2. 年龄：3. 学校：4. 家庭住址：心理健康状况1. 近一个月内，您有感到焦虑、紧张、担忧的情况吗？- 是- 否2. 近一个月内，您有感到情绪低落、抑郁的情况吗？- 是- 否3. 近一个月内，您有感到压力过大、无法承受的情况吗？- 是- 否4. 近一个月内，您有出现睡眠障碍（如失眠、早醒）的情况吗？- 是- 否5. 近一个月内，您有感到食欲不振、体重明显变化的情况吗？- 是- 否6. 近一个月内，您是否曾有过自我伤害的行为？- 是- 否7. 近一个月内，您是否曾有过自杀的念头？- 是- 否生活习惯1. 您的每日睡眠时间是多少？- 小于6小时- 6-8小时- 8-10小时- 超过10小时2. 您每天使用电子设备（如手机、电脑）的时间是多少？- 小于1小时- 1-2小时- 2-4小时- 超过4小时3. 您每周进行体育锻炼的次数是多少？- 0次- 1-2次- 3-4次- 5次以上4. 您的主要娱乐活动是什么？5. 您是否有吸烟、饮酒等不良嗜好？- 是- 否家庭环境1. 您的父母关系如何？- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差2. 您的家庭成员是否经常关心您的心理健康？- 是- 否3. 您在家中是否感到自由、舒适？- 是- 否4. 您与父母、老师的沟通状况如何？- 非常好- 较好- 一般- 较差- 非常差学习压力1. 您对学习是否有兴趣？- 非常有兴趣- 有一定兴趣- 兴趣一般- 没有兴趣2. 您认为当前的学习压力如何？- 非常大- 较大- 一般- 较小- 非常小3. 您在学习过程中是否遇到过困难？- 是- 否4. 您是如何应对学习压力的？5. 您对未来的规划是什么？请您认真阅读以上问题，并在相应选项下填写您的实际情况。

A、避免接触呼吸道病人
B、室内保持通风，避免去人群拥挤场所
C、讲卫生、勤洗手
D、充足睡眠、均衡饮食、锻炼身体
F、以上都是
二、健康行为（共5项，根据你平时的习惯行为选一个答案，并把该答案字母填在括号内）
1、眼睛痒或落入灰尘时，你会（）A、用手揉眼睛B.用自己干净手帕擦眼睛C用纸巾或借别人的手帕擦眼睛D以上都有可能
2、被狗咬伤，你会（）A、立即到防疫站注射疫苗B、不知道该怎么办C、自己把伤口包扎好D、用嘴把血吸出部分，自己包扎好
3、青少年对吸烟行为所采取的态度是（）
A、宣传吸烟有害健康的知识
B、自己不吸烟
C、劝阻家人不吸烟
D、以上都应做
4、你每天刷牙的时间和次数是（）
A、早上刷一次
B、晚上刷一次
C、早晚各一次
D、有时早上刷，有时晚上刷
5、你学习的习惯是（）
A、每学习30－60分钟后，休息10－15分钟
B、一直到做完功课为止
C、学一会了，玩一会儿
D、玩够了再学。

中国青少年健康相关行为调查问卷（高中和大学）同学们，你们好！你们正处于生理、心理迅速发育的时期，也是一些行为习惯形成的关键阶段。

其中某些行为习惯可能会影响你们身心的发育，并对你们现在和将来的健康产生一定影响。

而保护你们的健康是我们的责任，我们希望了解一些与你们的健康密切相关的行为的真实情况，以便于制订保护你们健康的政策和措施，帮助你们充分享受美好的青春时光。

让我们携起手来，为了你和同龄人现在和将来的健康，共同做好这一项调查。

衷心感谢你们的合作！填写说明：1．不必在问卷上写自己的名字。

2．答案与成绩无关，同学间不必商量。

3．不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。

4．请根据自己的真实体验放心解答。

5．你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。

6．如无说明“可多选”，答案只有一个。

7．对于填空题，请在“”线上写出相关信息8．对于选择题，请在你选定的答案前画“○”。

如：问题为“我是一名中学生”，a 是 b不是如答案选“a”，请在a上画“○”全国青少年健康相关行为监测组一．基本情况1．□性别 a 男 b 女．□□周岁年龄岁2 3．□年级 g 大四大二 f 大三高一 b 高二 c 高三 d 大一 e a．□□民族 45．□你父亲的最高学历？ f 大学及以上高中（或中专） e 大专a文盲 b 小学 c 初中 d6．□你母亲的最高学历？ f 大学及以上高中（或中专） e 大专文盲 b 小学 c 初中 d a？(如果你在家时，长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人可多选)7.□□□ c a祖父母（或外祖父母）母亲 b 父亲□□□□ e e 继母其他 fd 继父兄弟姐妹□8．本学期，你是否为住宿生？否是 b a．与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？□9f 说不好 d 中等偏上 e 好中等a差 b 中等偏下 c□ 10．身高说不好 b a ___ ____ __厘米， 11．体重□说不好 a ___ ____公斤， b二．健康相关行为□天里，你通常每天喝几次汽水饮料，如可口可乐、百事可乐或雪碧？在过去的3012.天里，我没有喝过汽水饮料a. 在过去的30 每天2次每天1次； d. b. 少于每天1次； c. 5次或更多次； g. 每天 f. e. 每天3次；每天4 7天里，你吃过几次甜点（包括糖果、巧克力、糕点等）？□13. 在过去的次及以上 e 每天2 d 次 c 2～ 6次每天1次a 0 次 b 1□天里，有几天你在西式快餐店吃饭，如在麦当劳、肯德基、比萨店？ 14. 在过去7 天 h. 7天天天a. 0天 b. 1 c. 2天 d. 3 e. 4天 f. 5 g. 6天酸奶或豆奶□(豆浆)? /715. 在过去的天里，有几天你至少喝了一杯牛奶天 e 4天 d 3天 c 2天 b 1天a 0．f 5天 g 6天 h 7天16．在过去7天里，有几天你吃了早餐? □a 0天b 1天c 2天d 3天e 4天f 5天g 6天h 7天17．你是否讨厌吃某类食物(、)？□水果等如某类蔬菜、肉类a不是 b 是18．你怎样描述自己的体重？□A很轻 b 有点轻 c 正合适 d 有点重 e 很重19．在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而锻炼？□a是 b 否20. 在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而控制某类食物的摄入量？□a是 b 否21. 在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而故意把食物吐出来？□a是 b 否22. 在过去30天里，你是否为减肥或控制体重而接连24小时或更长时间不吃东西？□a是 b 否23. 在过去30天里，你是否为减肥或控制体重，未在医生指导下，擅自吃减肥药？□a是 b 否24. 在过去7天里，有几天你每天至少运动了60分钟（如步行、跑步，打篮球、游泳、上下学骑车、拖地等任何活动）？□a 0天b 1天c 2天d 3天e 4天f 5天g 6天h 7天25．在过去30天里，你骑自行车时，是否经常或总是有下列行为□①是②否 a 我没有骑过自行车□①是②否 b双手离把□ c ②否攀扶其它车辆①是□②否互相追逐、打闹 d ①是□②否①是 e 骑车逆行□ f 骑车带人②否①是□②否①是闯红灯、乱穿马路 g26．在过去30天里，步行过马路时，你有不走人行横道/过街天桥/地下通道的行为吗？□．a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是27．在过去12个月里，你去过几次没有安全措施的地方游泳？□a 从没有游过泳b 从未到没有安全防范措施的地方游过泳c 1次d 2-3次e 4-5次f 6次及以上28. 在过去30天里，你受到过以下何种形式的欺侮？□①从未②偶尔a 被恶意取笑③经常□①从未②偶尔b 被索要财物③经常□①从未②偶尔被有意的排斥在集体活动之外或被孤立③经常 c□①从未d 被威胁、恐吓②偶尔③经常□③经常 e 被打、踢、推、挤或关在屋里①从未②偶尔□③经常 f 有人对我开色情玩笑或做色情动作①从未②偶尔□③经常①从未②偶尔因为我的身体缺陷或长相而被取笑 g29. 在过去12个月里，你上下学时感到安全没有保障吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是30．在过去的12个月里，你有几次与他人（1人或多人）动手打架？□a 0 次b 1 次c 2 ～ 3次d 4 ～ 5次e 6 ～7 次f 8 ～ 9 次g 10 ～ 11次h 12次或更多31. 在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是32．在过去的12个月里，你是否因为学习压力或成绩问题感到心情不愉快？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是33. 在过去12个月里，你是否曾因为担心某事而失眠吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是34. 在过去12个月里，你是否连续二周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止平常的活动吗？□a 是b 否35. 在过去的12个月里，你考虑过自杀吗？□①是想过a ②否□想过，并做过如何自杀的计划②否 b ①是□②否曾采取措施试图自杀 c ①是36．在过去12个月里，你是否想到离家出走？小时或以上）（无父母准许情况下，离家24□曾经想过①是②否 a.□尝试过离家出走 b. ②否①是37. 在过去的12个月里，你严重受伤的原因是什么（严重受伤指由于外伤，而需要得到医？生或护士的治疗，或者至少一天不能上学或参加运动）□①是②否我没有严重受伤 a□机动车交通事故①是②否 b□ c 跌倒①是②否□物体砸伤或碰伤①是②否 d□火灾、烧伤或烫伤 e②否①是□①是②否和别人打架 f□①是②否受到他人的攻击、虐待 g□①是②否 h溺水□有意识的自我伤害 i ①是②否38．在过去的12个月里，你严重受伤的结果是什么？□个月中，我没有严重受伤 a.在过去的12②否①是□ b.骨折或关节脱臼②否①是□割伤、刺伤或捅伤 c.②否①是□ d.脑震荡或其他脑部或颈部损伤，昏倒或不能呼吸②否①是□ e.枪伤②否①是□严重烧伤 f. ②否①是□失去脚、腿、手或胳臂的全部或一部分 g.②否①是39．到目前为止，你是否曾尝试过吸烟，即使只吸过一、两口? □a是 b 否40．你第一次抽完一支烟时是多大年龄？□7 岁或小于7岁 c 8～9岁a从未吸过一支烟 bd 10～11岁e 12～13岁f 14～15岁g 16岁及以上41．在过去的30天里，有多少天你吸过烟？□1 ～2 天3 ～ 5天6 ～ 9 天 c 天，我没有吸烟30 b d a在过去10 ～ 19 天20 ～ 29 天 g 30 f e 天42．在过去的30天，你吸烟的日子里，通常每天吸多少支烟？□a在过去30天，我没有吸烟 b 不足1支 c 每天1支 d 每天2-5支e 每天6-10支f 每天11-20支g 每天超过20支43. 你是否喝过一杯酒？）一玻璃杯葡萄酒或黄酒一听啤酒，一小盅白酒，/（一杯酒，指半瓶□a是 b 否44．你第一次喝酒时，多大年龄？□)不包括尝过几口(7 岁或小于7岁 c 8～9岁 A除了尝过几口外，我没有真正喝过酒 bd 10～11岁e 12～13岁f 14～15岁g 16岁及以上45. 在过去的30天里，有多少天你至少喝过一杯酒？□a 0 天b 1 ～ 2 天c 3 ～ 5 天d 6 ～ 9 天e 10 ～ 19 天f 20 ～ 29 天g 30天46．在过去的30天里，有多少天你在一、两个小时内至少喝过5杯酒？□a 0 天b 1 ～ 2 天c 3 ～ 5 天d 6 ～ 9 天e 10 ～ 19 天f 20 ～ 29 天g 30天47.在过去的12个月里，你曾有几次因喝酒太多而感到头晕/头疼/嗜睡等醉酒症状？□a 0 次b 1 ～ 2 次c 3 ～ 9 次d 10 次或更多48．到目前为止，你曾使用过多少次毒品，如冰毒、摇头丸、大麻、可卡因、海洛因或鸦片等？□3 ～ 9 次 d 10 次或更次 c b 1～2A 0次49．你首次使用毒品时的年龄？□7 岁或小于7岁 c 8～ b 9岁 a我从未使用过d 10～11岁 e 12～13岁 f 14～15岁 g 16岁及以上50．你是否没有医生指导下，使用过安定等镇静催眠类药物？□a是 b 否51. 在过去7天里，通常你每天看多长时间电视和/或录像？□a从不 b 不到1小时 c 1小时 d 2小时 e 3 小时 f 4小时及以上52. 在过去7天里，你平均每天花多长时间在课外做功课？□a从不或极少 b 不到1小时 c 每天1小时 d 每天2小时e 每天3 小时f 每天4小时g 5小时及以上53. 在过去7天里，你参加课外补习的时间？□（指参加各种辅导班）a从不或极少 b 1～2小时 c 3～4小时 d 5～6小时e 7～8 小时f 8小时以上（不含8小时）54. 在过去7天里，通常你每天玩多长时间电子游戏（包括游戏机、掌上游戏机、手机、？□电脑等）a从不 b 不到1小时 c 1小时 d 2小时e 3 小时f 4小时及以上55. 在过去7天里，通常你每天在网络上呆多长时间？□小时及以上 f 4小时 e 3 小时 d 2小时 c 1小时1不到 b 从不a 56．你上网主要目的是（可多选）?□□□ c b 收发电子邮件玩游戏a我从没有上过网□□ BBS论坛、社区、讨论组 e 参加、d 聊天（聊天室、QQICQ）□□□ h f 查阅学习资料下载软件 g 浏览新闻或其他一些信息□□ flash等）其它（详细说明） j VCDi多媒体娱乐（歌曲、、57．你是否有下列情形（可多选）?□①是②否 a. 我从来没有上过网□①是②否 b. 即使不在网上，你脑中一直浮现与网络有关的事情□①是②否一旦不能上网，你是否感到不舒服、无所事事或不能静下心来干别的 c.□①是 d. 你是否希望增加上网时间，以便满足自己的愿望②否□①是② e. 你上网的时间超过自己预想的时间否□①是②否你多次想停止上网，但总也不能控制自己f.□因为上网而不能完成作业或逃学①是②否 g.□你向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实①是②h.否□①是因为上网与家长发生冲突i. ②否□①是 j. 你为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑的情绪才上网②否58．你是否参加过类似赌博的娱乐性活动（用金钱、代币或其它物品作为赌注）？□a是 b 否59．在过去的12个月里，你是否看过色情书籍、音像制品？图片等）、录像、VCD （电影、□a是 b 否60．你是否有过性行为？□a 是b 否61．第一次发生性行为时，你多大年龄？□a从没有过性行为 b 12岁以前（包括12岁） c 13～14岁d 15～16岁e 17～18岁f 19岁及以上62．你曾经与几个人发生过性行为？□a从没有过性行为 b 1人 c 2人及以上63．最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套? □否 c 是 b 从没有过性行为a64．你是否被迫（非自愿情况下）与他人发生过性行为？□a是 b 否65．你是否曾经怀孕或者使他人怀孕？□a是 b 否填写日期年月日再次感谢你的合作！．。