健康行为调查表

健康检查表一、个人资料•姓名：•性别：•年龄：•身高：•体重：•联系方式：二、基本信息•检查日期：•检查时间：•检查地点：三、生活方式1. 饮食习惯•是否遵循平衡饮食原则？•是否有均衡的三餐？•是否有吃夜宵的习惯？•是否喜欢吃高热量、高脂肪食物？•是否有喝酒、吸烟的习惯？2. 运动情况•是否有参加适量的运动？•是否有长时间的久坐习惯？•是否有定期锻炼的计划？•是否有按时进行运动的习惯？四、健康状况1. 身体指标•是否经常测量血压、体温？•是否有体重过轻或过重的情况？•是否有睡眠不足的现象？2. 身体症状•是否经常感到疲劳、头晕？•是否经常出现胃痛、腹泻等消化系统问题？•是否经常有感冒、发烧等呼吸道问题？•是否有皮肤问题，如瘙痒、红肿等？•是否出现过意识丧失、呼吸困难等严重情况？3. 疾病和药物使用情况•是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等？•是否有正在服用的处方药物？•是否有正在服用的非处方药物或保健品？•是否对某些药物过敏？五、心理健康状况1. 压力水平•是否经常感到焦虑、紧张？•是否有睡眠问题，如失眠、噩梦等？2. 情绪状况•是否经常出现情绪低落、抑郁？•是否有情绪爆发、易怒的情况？3. 心理健康问题•是否有过受过心理创伤或严重的打击？•是否经常感到孤独、无助？六、建议和注意事项1.饮食方面：•建议保持均衡饮食，适量摄入蛋白质、碳水化合物和脂肪。

•避免暴饮暴食、烟酒过量。

•多吃水果、蔬菜，摄入足够的纤维。

2.运动方面：•建议坚持适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。

•避免久坐不动，每两小时起身活动一下。

•如果有特殊情况，如慢性病或运动障碍，请咨询医生建议。

3.健康检查方面：•建议定期进行身体检查，包括血压、血糖、血脂等指标的检测。

•如果有任何身体不适或症状加重，请及时就医。

4.心理健康方面：•建议保持良好的心理状态，学会释放压力，寻找适合自己的放松方式。

•如果有心理问题严重影响日常生活，请及时咨询心理医生的帮助。

儿童身体健康状况调研表
调查目的
本调研表旨在了解儿童的身体健康状况，以便为改善儿童的健
康提供有效的参考。

调查内容
请回答以下问题：
1. 儿童的年龄范围是多少？
2. 儿童的身高和体重是多少？
3. 儿童是否有任何长期疾病或慢性病？如果有，请提供详细信息。

4. 儿童是否有过任何手术？如果有，请提供详细信息。

5. 儿童是否有过任何传染性疾病？如果有，请提供详细信息。

6. 儿童是否有任何过敏史？如果有，请提供详细信息。

7. 儿童的饮食惯如何？是否有任何饮食限制或特殊要求？
8. 儿童是否有参加任何体育运动或锻炼活动？请提供详细信息。

9. 儿童是否有过任何意外事故或受伤？如果有，请提供详细信息。

10. 儿童的睡眠质量如何？是否有任何睡眠障碍？
11. 儿童是否有过任何心理健康问题或情绪困扰？如果有，请提供详细信息。

12. 儿童是否有定期进行身体健康检查？如果有，请提供详细信息。

调查结果分析
根据调查结果，我们将能够全面了解儿童的身体健康状况，进而制定相应的健康改善计划。

调查结果将被保密，并仅用于统计和分析目的。

谢谢您的参与！。

健康卫生调查问卷
简介
健康卫生是人们生活中一个重要的方面，对于个人的健康状况和环境的卫生程度都有着直接的影响。

为了更深入地了解人们在健康卫生方面的认知和行为，我们设计了以下问卷调查，希望您能真实地填写。

基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.居住地：
健康方面
1.您每天的平均睡眠时间是多久？
2.您经常运动吗？（每周运动频率、时长）
3.您的饮食习惯如何？（是否有规律、是否多样化）
4.您是否有过敏史？（对什么过敏、症状如何）
5.您会定期体检吗？（体检频率、内容）
卫生方面
1.您每天会洗澡吗？（次数、时间）
2.您觉得自己居住的环境卫生如何？（打扫频率、整洁程度）
3.您是否定期清洁家中的空气？（如何清洁、频率）
4.您注意饮食卫生吗？（如何清洁食材、餐具）
5.您是否定期打扫家中的卫生？（打扫频率、项目）
综合评价
1.您觉得自己的健康状况如何？
2.您觉得自己的卫生习惯良好吗？
3.您认为健康和卫生对于生活的重要性有多大？
总结
以上是本次健康卫生调查的内容，请您真实填写，我们将对您的信息进行保密处理。

感谢您的配合！。

小学生健康状况调查问卷调查目的本次调查旨在了解小学生的健康状况，以便为他们提供更好的健康教育和关怀。

请家长或监护人协助小学生填写以下问题，确保准确性和真实性。

个人信息1. 姓名：____________________2. 年级：____________________3. 性别：____________________4. 出生日期：________________健康惯5. 你每天是否有足够的睡眠时间？（是/否）6. 你每天是否有规律的饮食惯？（是/否）7. 你每天是否进行适度的体育锻炼？（是/否）8. 你是否经常洗手？（是/否）9. 你是否有定期的身体检查惯？（是/否）饮食惯10. 你每天吃蔬菜和水果的量是否足够？（是/否）11. 你每天是否吃早餐？（是/否）12. 你是否喜欢喝甜饮料（如汽水、果汁等）？（是/否）13. 你是否经常吃零食？（是/否）14. 你是否喜欢吃快餐或外卖食品？（是/否）运动惯15. 你每周是否参加体育课或其他体育活动？（是/否）16. 你是否每天步行或骑自行车上下学？（是/否）17. 你是否参加校外的体育俱乐部或社团？（是/否）18. 你是否经常坐在电视或电脑前？（是/否）19. 你是否喜欢户外活动？（是/否）心理健康20. 你是否有良好的研究和生活惯？（是/否）21. 你是否经常感到压力或焦虑？（是/否）22. 你是否每天都有时间放松和休息？（是/否）23. 你是否有自己喜欢的爱好并经常从事？（是/否）24. 你是否和同学朋友们保持良好的关系？（是/否）其他问题25. 你是否有过任何严重的疾病或手术史？（是/否）26. 你是否每年都接种疫苗？（是/否）27. 你是否经常遵循安全规则，如过马路时看红绿灯等？（是/否）28. 你是否知道如何正确处理突发状况，如火灾、地震等？（是/否）29. 你是否有任何其他需要我们了解的健康问题？（是/否）感谢您的参与！您的信息将被保密，并仅用于健康调查目的。

中小学生健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷一健康知识部分1.单项选择()1.学生应养成哪些个人卫生习惯？A.早晚洗脸、刷牙；饭前便后要洗手、睡前洗脚；勤洗头、勤洗澡；B.生吃瓜果要洗净、不喝生水；C.不躺着看书；D.以上都是()2.什么情况下应洗手？A.饭前便后应洗手；吃东西前、拿碗筷前；劳动(干活)后；玩游戏后；B,触摸脏东西后应洗手；触摸传染病人的东西后应洗手；B.到公共场所回来后应洗手；D.以上都是()3.中学生每天至少保持多长时间的睡眠？A.10小时B.8小时C.6小时D.5小时()4.书写、阅读时，眼和书本的距离应是多少？A.30-50厘米或一尺左右B.80-100厘米或一尺半C.二尺左右D.远近都可以()5.为什么不能随地大小便？A.污染环境B.传播疾病C.不文明D.以上都是()7.挑食和偏食的害处是什么？A.导致营养不良B.影响生长发育C.容易患病，影响身体健康D.以上都是()8.为什么饭后不宜马上进行剧烈活动？A,影响胃肠正常消化 B.可引起腹痛、恶心、呕吐等C、引起胃病 D.以上都是（）9.看书写字时要注意什么？（正确答案：E）A.姿势正确，光线适宜B.眼与书本保持一尺左右距离C.看书时间不可过久，走路时不要看书D.以上都是（）10.做眼球保健操有什么好处？（正确答案：D）A.消除眼睛疲劳B.保持视力C.预防近视眼D.以上都是（）11.每天应该刷几次牙？什么时间刷？（正确答案：A）A.每天应该刷两次牙，早晚各一次B.每天刷一次牙，早上一次C.每天刷三次牙，早上、中午、晚上各一次D.不知道（）12.怎样保护牙齿？（正确答案：G）A.吃东西后漱口；早晚刷牙B.患牙病及时治疗C、不咬过硬东西；不吃过冷过热的东西；D.以上都是（）13.怎样预防蛔虫病（肠道寄生虫病）？（正确答案：E）A.饭前便后洗手；B.不喝生水；生吃瓜果、蔬菜要洗净；C.不咬手指及笔头。

D.以上都是（）14.蛔虫和蟆虫主要寄生在人体的：（正确答案：A）A.肠道中B.肝脏中C.肺脏中D.胃里（）15.怎样预防沙眼？（正确答案：E）A.每人一个专用脸盆，一条洗脸毛巾；B.不要用脏手揉眼睛；C.保持手帕、毛巾、脸盆清洁；D.以上都是（）16.为什么不能随地吐痰？（正确答案：D）A.随地吐痰是一种不文明的行为B.痰液中含有病菌C.随地吐痰会污染环境，传播疾病D.以上都是（）17.过十字路口时，应注意：（正确答案：B）A.无车通过时随时可过B.绿灯亮时走斑马线过C.红灯亮时走斑马线过D.黄灯亮时走斑马线过（）18.刷牙的正确方式：（正确答案：B）A.顺着牙面左右刷B.顺着牙缝上下刷C.随便刷刷，时间够就行D.无固定方向，方便就行（）19.挑食和偏食的害处：（正确答案：A）A.导致营养不良，影响生长发育和健康B.易患病C.影响学习D.影响智力（）20.喝生水、吃不干净水果会导致：（正确答案：A）A.腹痛、腹泻B.营养不良C.感冒发热D.头晕、乏力（）21.接种卡介苗能预防什么疾病？（正确答案：A）A.可以预防肺结核病B.可预防肝炎C,可预防流感D.不知道（）22.儿童为什么要吃小儿麻痹糖丸？（正确答案：A）A.可以预防小儿麻痹症（脊髓灰质炎）B.可以预防佝偻病C.可以预防流感D.可以预防肝炎（）23.为了有利于上好下节课，课间10分钟的休息时间，我们应该:（B）A.抓紧分秒完成作业B.到课外活动5-6分钟C.在教室内与同学聊天（）24.挑食是个坏习惯，会使我们A.生病B.得到营养不全面C.变瘦D.变胖（）25.被狗咬伤后怎么办？（正确答案：C）A.用清水洗净B.不用管它C.及时注射狂犬疫苗D.吃药（）26.衡量一个人是否健康的标准是什么？（正确答案：D）A.身体没有病B.不胖不瘦，身体强壮C.能吃能睡D、身体健康，心理健康和良好的社会适应能力（）27.预防感冒的有效办法：（正确答案：C）A.冬天少外出活动B.冬天少洗澡C.锻炼身体，增强体质D.多穿衣服（）28.预防乙型肝炎的主要措施：（正确答案：C）A.饭前便后洗手B.注射球蛋白C.注射乙肝疫苗D.不和病人接触（）29.预防流感的主要措施是：（正确答案：C）A.吃补药B.服用抗生素C.流感疫苗接种D.不出门（）30.下列哪种动物不属于通常所指的“四害”？A.老鼠B.蚊子C.苍蝇D.跳蚤（）31.怎样搞好特殊活动中的营养卫生？（正确答案：D）A-考试期间应在平衡膳食的基础上多吃些猪肝、瘦肉、鱼肉、蛋、牛奶、豆制品、核桃仁花生米、新鲜果蔬等富含蛋白质和维生素的食物。

小学生健康行为问卷调查表尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解小学生的健康行为状况，以便我们提供更全面、更有效的健康教育和服务，我们特制定了一份《小学生健康行为问卷调查表》。

请您认真阅读问卷内容，并协助我们完成此次调查。

我们承诺，所有收集到的信息将仅用于本次研究，并严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 学生姓名：_______2. 性别：男女3. 年龄：____ 岁4. 学校名称：_______5. 班级：_______6. 家长/监护人姓名：_______7. 联系方式：_______二、健康行为状况8. 学生早餐是否规律？是否不确定9. 学生每日睡眠时间是否充足？是否不确定10. 学生是否定期参加体育锻炼？是否不确定11. 学生是否养成良好的个人卫生习惯（如：勤洗手、刷牙等）？是否不确定12. 学生是否有过挑食、偏食现象？是否不确定13. 学生是否使用电子产品（如：手机、平板等）时间过长？是否不确定14. 学生是否积极参加学校组织的各类活动（如：运动会、社团活动等）？是否不确定15. 学生是否与同学、老师保持良好的人际关系？是否不确定16. 学生是否具备基本的安全意识和自我保护能力？是否不确定17. 学生是否了解并掌握一些健康知识（如：营养、心理健康等）？是否不确定三、意见和建议18. 您认为学校在健康教育方面有哪些优点？19. 您认为学校在健康教育方面有哪些不足？20. 您对学生健康行为有哪些建议和期望？感谢您花时间填写这份问卷调查表！您的反馈对我们非常重要，我们将综合分析数据，努力为学生提供更优质的健康教育和服务。

祝您和您的家人健康幸福！问卷调查表填写日期：_______(问卷调查表结束)。

健康行为调查表
学校年级、班级_________ 姓名______
健康行为：（在下列你平时的行为习惯上打“√”）
1、你洗手的习惯是：
（1）饭前洗（2）便后洗（√3）饭前便后和外出回家都洗（４）偶尔洗２、你刷牙的习惯是：
（１）每天早上刷（２）每天晚上刷（√３）每天早晚都刷（４）偶尔刷３、你认为你居住的宿舍区应该是：
（√１）无蚊子、无苍蝇、无老鼠、无蟑螂（２）无老鼠、有蟑螂、有蚊子、有苍蝇（３）无蚊子、无老鼠、有苍蝇、有蟑螂（４）无蚊子、无老鼠、无蟑螂、有苍蝇４、你认为正确使用毛巾和牙刷的方法是：
（√１）一人一巾一刷（２）二人一巾一刷
（３）多人一巾一刷（４）全家共用一巾一刷
５、你认为在公共场所吐痰应该：
（１）随便吐（２）吐墙角（３）吐在路边花草中
（√４）吐在纸巾上，然后扔到垃圾箱
６、周末打扫单位或宿舍区卫生时，你的行为：
（√１）积极参加（２）偶尔参加（３）不参加（４）反对清扫７、你认为家中冰箱是应该：
（√１）经常清洗（２）偶尔清洗（３）一年清洗一次（４）不需清洗
８、你家中切菜用的钻板应该是：
（√１）生熟食品各一块（２）只要洗干净就地可以（３）根本就不需要分开９、如果您家鸡鸭生病死亡，您会怎么处理：
（１）杀掉，煮熟后再吃（√２）深埋（３）扔掉（４）不知道
１０、被狗（猫）咬伤后您会怎么做？
（１）打疫苗（２）不必特别处理
（√３）先用冷水冲洗，再打疫苗（４）不知道。

表3-1 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、欺凌相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、青春期健康教育
表3-2 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
G01.下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。

表3-3 学生健康状况及影响因素调查表（大学版）省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等及睡眠情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。

H、近视相关行为。

中学生健康知识和健康行为调查表同学：你好！为了了解你们对健康知识的掌握情况，更好地促进你们的全面发展，同时为了圆满的完成创建国家卫生城市任务要求，市健教所特制定了本调查表，请同学们给予配合并独立填写这份表格。

谢谢合作！一、基本情况1、学校名称：2、性别：①男②女二、健康知识部分：（一）判断题（在题后的括号内写“√”或“×”）1、只要身体没病就是一个健康的人。

（）2、性器官的发育是青春期最重要的变化之一。

（）3、健康人献血是有害的。

（）4、接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施。

（）5、吸烟有害健康。

（）（二）选择题（在所给出的答案中选出一个，并将该答案的字母填在括号内）1、防治痤疮暗疮的主要措施有（）A、保持皮肤清洁B、多吃蔬菜，少吃刺激性食物C、精神要保持愉快D、切忌用手去挤掐E、以上都对2、中学生每天应睡（）A、8小时B、5小时C、6小时 E、以上都可以3、乙型肝炎的主要传播途径是（）A、呼吸道B、消化道C、血液及其制品D、皮肤接触4、“四害”指什么：（）A、苍蝇、老鼠、蜈蚣、蟑螂B、苍蝇、蜈蚣、蚊子、老鼠C、苍蝇、老鼠、蟑螂、蚊子D、苍蝇、老鼠、蚊子、蜈蚣5、维生素D能促进（）A、铁的吸收B、钙、磷的吸收C、水的吸收D、以上都是6、脊柱弯曲主要是由于：（）A、感冒的后遗症状B、外伤所致C、不良的读写、行走或睡眠姿势D、营养不良所致7、为了达到平衡膳食，每天的食物应该（）A、种类要多样化B、粗粮与细粮搭配C、荤与素合理搭配D、以上都是8、预防煤气中毒的方法是：（）A、防止煤气泄漏，睡觉前或不在家时要及时关好煤气开关B、使用煤气炉时要开换气扇C、最好不要将煤饼炉放在室内使用D、以上都对9、随地吐痰会引起下列哪种疾病（）：A、乙型肝炎B、肺结核C、红眼病D、不知道10、打预防针的目的是：A、提高机体免疫力B、预防某种传染病C、预防某种寄生虫病D、增强体质三、健康行为部分选择题（根据你平时的习惯行为选一个答案，并把该答案字母填在括号内）1、吃饭时，你是喜欢（）A、一日三餐定时定量，荤素都吃B、一日三餐不定量，但荤素均吃C、喜欢吃的菜多吃，不喜欢的不吃D、有好菜时多吃饭，没好菜少吃或不吃饭2、当你外出回家后，你是（）A、先将手洗干净，再做其他事B、直接做完事后才洗手C、要吃东西时才洗手D、不洗手3、在公共场所，吃剩的果皮或包装纸，你会（）A、随手丢在地上B、趁人不注意，丢入花丛中C、丢到垃圾箱里D、以上都可能4、你每天刷牙的时间和次数是（）A、早上一次B、晚上一次。

健康生活方式与行为形成率问卷调查
这份调查旨在了解人们的健康生活方式和行为形成率。

请你根据自己的实际情况，回答以下问题。

你的回答将被保密，并仅用于统计分析。

1. 性别：
- 男性
- 女性
2. 年龄：
- 18岁以下
- 18-25岁
- 26-35岁
- 36-45岁
- 46-55岁
- 56岁以上
3. 你是否每天都有充足的睡眠时间（7-9小时）？
- 是
- 否
4. 你是否每天都进行适量的体育锻炼（至少30分钟）？
- 是
- 否
5. 你是否每天都摄入足够的水（至少8杯）？
- 是
- 否
6. 你是否经常食用新鲜水果和蔬菜？
- 否
7. 你是否每天都坚持早餐？
- 是
- 否
8. 你是否每天都控制饮食，避免摄入过多的高热量食物？
- 是
- 否
9. 你是否每天都避免吸烟和饮酒？
- 是
- 否
10. 你是否每天都采取积极的心理调节方法，如冥想、呼吸练习等？- 是
- 否
11. 你是否每年都进行身体检查？
- 是
- 否
12. 你是否每天都注意保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、洗澡等？- 是
- 否
13. 你是否每天都避免长时间暴露在电子设备的辐射下？
- 是
14. 你是否每天都保持良好的姿势，避免长时间的坐姿或弯腰驼背？- 是
- 否
15. 你是否每天都有良好的社交互动，与亲友交流或参加社交活动？- 是
- 否。

小学生健康知识和健康行为调查问卷学校：班级：日期：一、健康知识部分（在正确的答案上打“√”。

）1、小学生应养成哪些个人卫生习惯（）A、早晚洗脸B、早晚刷牙C、饭前便后要洗手D、睡前洗脚E、勤洗头F、勤洗澡G、勤剪指甲H、生吃瓜果要洗净I、不喝生水K、以上都是2、什么情况下应洗手？（）A、饭前便后应洗手B、吃东西前应洗手C、劳动干活后应洗手D、玩游戏后应洗手E、以上都是3、小学生每天至少保持多长时间的睡眠（）A、10小时B、8小时C、6小时D、5小时4、书写、阅读时，眼和书本的距离应是（）A、30-50厘米或一尺左右B、80-100厘米或一尺半C、二尺左右D、不知道5、为什么要及时理发和经常洗头？（）A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。

B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。

C、以上都是6、为什么不能随地大小便？（）A、污染环境B、传播疾病C、不文明D、以上都是7、挑食和偏食的害处：（）A、导致营养不良B、影响生长发育C、容易患病，影响身体健康D、以上都是8、每天应该刷几次牙？什么时间刷？（）A、每天应该刷两次牙，早晚各一次B、每天刷一次牙，早上一次C、每天刷三次牙，早上、中午、晚上各一次D、不知道9、为什么不能咬笔头和手指？（）A、笔头、手指不干净（有细菌、虫卵、尘土等），可引起疾病B、影响牙齿和手指发育C、以上都是10、过十字路口时，应注意：（）A.无车通过时随时可过B.绿灯亮时走斑马线过C.红灯亮时走斑马线过D. 黄灯亮时走斑马线过二、健康行为部分（在正确的答案上打“√”。

）1、你每天洗脸的习惯是;（）A.早晚都洗B.只早上洗C.只晚上洗2、你是否做到（）A.饭前洗手B.便后洗手C.饭前便后都洗手D.饭前便后不洗手3、手触摸脏东西后（）A.应洗手B.不用洗手4、你的刷牙习惯是（）A.早晚刷牙B.只早上刷C.只晚上刷D.从不刷5、看电视时，你习惯于（）A、坐在距离电视机1—2米的位置B、坐在距离电视机3—4米的位置C、躺着或斜靠着看D、无固定，以上都可能6、在街上买了水果后，你会（）A、回家洗手、洗水果后再吃B、马上用手或纸擦擦就吃C、回家洗手后吃D、回家洗水果或削皮后吃7、在公共场所，吃剩的果皮，你会（）A、随手丢在地上B、丢到垃圾箱C、趁人不注意，丢在地上D、以上都可能8、课间休息时，你通常在做什么（）A、做作业B、坐着休息C、到室外活动D、不知道9、到目前为止，你是否吸过烟，哪怕只吸过一口：（）A、是B、否10.你吃东西前洗手吗？（）A、从不洗手B、很少洗手C、有时洗手D、每次洗手中学生健康知识和健康行为调查问卷学校：班级：日期：一、健康知识（一）单选题（选择1个正确答案）1、酗酒对人体哪些脏器有危害（）A、膀胱B、胃、肠、肝、脑等多种器官C、甲状腺D、心脏E、不知道2、你认为预防乙肝的较好方式是（）A、吃预防药B、接种乙肝疫苗C、增加营养D、不知道3、健康的概念是指（）A、健康不仅仅是没有疾病和不虚弱，而且是身体上、心理上和社会适应能力上三方面的完美状态B、身体健康和心理健康C、身体强壮，不生病D、不知道4、爱国卫生运动中所指的“四害”是（）A、蚊子、臭虫、蟑螂、老鼠B、蚊子、苍蝇、蟑螂、老鼠C、苍蝇、臭虫、蟑螂、老鼠D、蚊子、苍蝇、臭虫、老鼠E、不知道5、连续咳嗽、咳痰三周以上，痰中带血可能患了（）A、肺结核B、艾滋病C、乙肝D、流感E、不知道6、毒品的最大特点是（）A、吸后能醒脑、精神好B、有成瘾性，难以戒除C、虽有成瘾性，但容易戒除D、有催眠作用，吸后可以治疗失眠E、不知道（二）多选题（选择你认为正确的答案）7、预防流感可采取以下方法（）A、加强体育锻炼，合理膳食B、房间开窗透气、保持环境清洁C、尽量少去人多的地方D、多吃肉，多睡觉，多穿衣服E、不知道8、艾滋病的传播途径是（）A、血液传播B、性传播C、母婴传播D、握手、拥抱传播E、不知道9、预防蛔虫病的方法有（）A、饭前便后洗手B、不喝生水C、生吃瓜果、蔬菜要洗净D、不咬手指及笔头E、不知道10、“青春痘”在医学上称为痤疮，可以用以下办法解决（）A、用手挤捏B、用消毒后的针刺破挤出C、多吃清淡食物，保持乐观情绪D、保持皮肤清洁，在医生指导下进行药物治疗E、不知道二、健康行为（根据你平时的习惯行为，选一个答案）1、晚上睡觉时，你习惯（）A、蒙着头睡B、趴着睡C、右侧卧睡D、左侧卧睡E、双手放在胸前睡2、你对吸烟的态度是（）A、抽烟是个人行为，我对此无所谓B、我有时抽少量的烟，这不会影响健康C、抽烟是成熟的标志，18岁或成年后抽烟是可以的D、我不抽烟，还常劝阻别人抽烟3、当你口中有痰时，你会（）A、随便吐在地上B、吐在地上，用脚擦掉C、吐在墙上或草丛中D、吐在纸巾里后，扔在垃圾箱里4、你吃饭的习惯是（）A、喜欢吃的就吃，不喜欢的不吃B、一日三餐定时定量，荤素都吃C、肉类、鱼类等荤菜多得吃，蔬菜吃得少D、一日三餐没有规律，时间不定5、当你患病时，你的做法是（）A、到正规医疗单位就诊治疗B、按广告找医生治疗C、自已购买药物治疗D、不管它，一般过几天就会好的中小学生健康知识知晓率和健康行为形成率问卷调查统计表学校：日期：填表人：康行为题目数×调查人数）×100%。

小学生健康行为问卷调查表亲爱的家长和学生，欢迎参与我们的小学生健康行为问卷调查。

通过这个问卷，我们希望了解孩子们的日常健康行为习惯，以便为他们提供更好的健康指导和支持。

请您在填写问卷时，如实回答问题，不要求给出任何个人信息。

感谢您的参与！一、基本信息1. 学生姓名：____________________2. 年级：____________________3. 性别：____________________4. 年龄：____________________二、饮食习惯1. 每天早餐是否吃得饱饱的？- [ ] 是- [ ] 否2. 每天是否吃水果和蔬菜？- [ ] 是- [ ] 否3. 每天是否喝够水？- [ ] 是- [ ] 否4. 每天是否吃零食？- [ ] 是- [ ] 否5. 是否喜欢吃快餐和炸食？- [ ] 是- [ ] 否三、运动习惯1. 每天是否参加体育课或进行户外活动？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否每天坚持锻炼身体，如跑步、游泳等？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否经常参加体育俱乐部或社团活动？- [ ] 是- [ ] 否4. 是否喜欢看电视或玩电脑游戏的时间比较长？- [ ] 是- [ ] 否5. 是否喜欢参加户外运动，如骑自行车、踢足球等？- [ ] 是- [ ] 否四、睡眠习惯1. 每天晚上是否保证睡够8小时？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否有固定的睡眠时间？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否有困难入睡或经常醒来？- [ ] 是- [ ] 否4. 是否在睡前使用电子设备，如手机、平板电脑等？- [ ] 是- [ ] 否5. 是否经常熬夜？- [ ] 是- [ ] 否五、个人卫生习惯1. 每天是否刷牙两次？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否经常洗手？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否保持指甲清洁修剪？- [ ] 是- [ ] 否4. 是否每天换洗衣物和内衣？- [ ] 是- [ ] 否5. 是否注意个人外貌卫生，如洗脸洗头等？- [ ] 是- [ ] 否六、其他习惯1. 是否经常阅读书籍？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否经常与同学朋友一起交流和玩耍？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否会自己整理和收拾书包和学习用品？- [ ] 是- [ ] 否4. 是否经常主动帮助他人？- [ ] 是- [ ] 否5. 是否有其他良好的习惯？请简要说明：____________________结束语感谢您完成本次小学生健康行为问卷调查！您的参与将有助于我们更好地了解小学生的健康状况和行为习惯。

中国青少年健康相关行为调查问卷（高中和大学）同学们，你们好！你们正处于生理、心理迅速发育的时期，也是一些行为习惯形成的关键阶段。

其中某些行为习惯可能会影响你们身心的发育，并对你们现在和将来的健康产生一定影响。

而保护你们的健康是我们的责任，我们希望了解一些与你们的健康密切相关的行为的真实情况，以便于制订保护你们健康的政策和措施，帮助你们充分享受美好的青春时光。

让我们携起手来，为了你和同龄人现在和将来的健康，共同做好这一项调查。

衷心感谢你们的合作！填写说明：1．不必在问卷上写自己的名字。

2．答案与成绩无关，同学间不必商量。

3．不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。

4．请根据自己的真实体验放心解答。

5．你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。

6．如无说明“可多选”，答案只有一个。

7．对于填空题，请在“”线上写出相关信息8．对于选择题，请在你选定的答案前画“○”。

如：问题为“我是一名中学生”，a 是 b不是如答案选“a”，请在a上画“○”全国青少年健康相关行为监测组一．基本情况1．□性别 a 男 b 女2．□□周岁年龄岁3．□年级a高一 b 高二 c 高三 d 大一 e 大二 f 大三 g 大四4．□□民族5．□你父亲的最高学历？a文盲 b 小学 c 初中 d 高中（或中专） e 大专 f 大学及以上6．□你母亲的最高学历？a文盲 b 小学 c 初中 d 高中（或中专） e 大专 f 大学及以上7.如果你在家时，长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人(可多选)？a祖父母（或外祖父母）□ b 父亲□ c 母亲□d 继父□e 继母□ f兄弟姐妹□ e 其他□8．本学期，你是否为住宿生？□a是 b 否9．与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？□a差 b 中等偏下 c 中等 d 中等偏上 e 好 f 说不好10．身高□ a ___ ____ __厘米， b 说不好11．体重□ a ___ ____公斤， b 说不好二．健康相关行为12. 在过去的30天里，你通常每天喝几次汽水饮料，如可口可乐、百事可乐或雪碧？□a. 在过去的30天里，我没有喝过汽水饮料b. 少于每天1次；c. 每天1次；d. 每天2次e. 每天3次；f. 每天4次；g. 每天5次或更多13. 在过去的7天里，你吃过几次甜点（包括糖果、巧克力、糕点等）？□a 0 次b 1次c 2～ 6次d 每天1次e 每天2次及以上14. 在过去7天里，有几天你在西式快餐店吃饭，如在麦当劳、肯德基、比萨店？□a. 0天b. 1天c. 2天d. 3天e. 4天f. 5天g. 6天h. 7天15. 在过去的7天里，有几天你至少喝了一杯牛奶/酸奶或豆奶(豆浆)? □a 0天b 1天c 2天d 3天e 4天f 5天g 6天h 7天16．在过去7天里，有几天你吃了早餐?□a 0天b 1天c 2天d 3天e 4天f 5天g 6天h 7天17．你是否讨厌吃某类食物(如某类蔬菜、肉类、水果等)？□a不是 b 是18．你怎样描述自己的体重？□A很轻 b 有点轻 c 正合适 d 有点重 e 很重19．在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而锻炼？□a是 b 否20. 在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而控制某类食物的摄入量？□a是 b 否21. 在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而故意把食物吐出来？□a是 b 否22. 在过去30天里，你是否为减肥或控制体重而接连24小时或更长时间不吃东西？□a是 b 否23. 在过去30天里，你是否为减肥或控制体重，未在医生指导下，擅自吃减肥药？□a是 b 否24. 在过去7天里，有几天你每天至少运动了60分钟（如步行、跑步，打篮球、游泳、上下学骑车、拖地等任何活动）？□a 0天b 1天c 2天d 3天e 4天f 5天g 6天h 7天25．在过去30天里，你骑自行车时，是否经常或总是有下列行为a 我没有骑过自行车□①是②否b双手离把□①是②否c攀扶其它车辆□①是②否d 互相追逐、打闹□①是②否e 骑车逆行□①是②否f 骑车带人□①是②否g 闯红灯、乱穿马路□①是②否26．在过去30天里，步行过马路时，你有不走人行横道/过街天桥/地下通道的行为吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是27．在过去12个月里，你去过几次没有安全措施的地方游泳？□a 从没有游过泳b 从未到没有安全防范措施的地方游过泳c 1次d 2-3次e 4-5次f 6次及以上28. 在过去30天里，你受到过以下何种形式的欺侮？a 被恶意取笑□①从未②偶尔③经常b 被索要财物□①从未②偶尔③经常c 被有意的排斥在集体活动之外或被孤立□①从未②偶尔③经常d 被威胁、恐吓□①从未②偶尔③经常e 被打、踢、推、挤或关在屋里□①从未②偶尔③经常f 有人对我开色情玩笑或做色情动作□①从未②偶尔③经常g 因为我的身体缺陷或长相而被取笑□①从未②偶尔③经常29. 在过去12个月里，你上下学时感到安全没有保障吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是30．在过去的12个月里，你有几次与他人（1人或多人）动手打架？□a 0 次b 1 次c 2 ～ 3次d 4 ～ 5次e 6 ～7 次f 8 ～ 9 次g 10 ～ 11次h 12次或更多31. 在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是32．在过去的12个月里，你是否因为学习压力或成绩问题感到心情不愉快？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是33. 在过去12个月里，你是否曾因为担心某事而失眠吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是34. 在过去12个月里，你是否连续二周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止平常的活动吗？□a 是b 否35. 在过去的12个月里，你考虑过自杀吗？a 想过□①是②否b 想过，并做过如何自杀的计划□①是②否c 曾采取措施试图自杀□①是②否36．在过去12个月里，你是否想到离家出走（无父母准许情况下，离家24小时或以上）？a.曾经想过□①是②否b.尝试过离家出走□①是②否37. 在过去的12个月里，你严重受伤的原因是什么（严重受伤指由于外伤，而需要得到医生或护士的治疗，或者至少一天不能上学或参加运动）？a 我没有严重受伤□①是②否b 机动车交通事故□①是②否c 跌倒□①是②否d 物体砸伤或碰伤□①是②否e火灾、烧伤或烫伤□①是②否f 和别人打架□①是②否g受到他人的攻击、虐待□①是②否h溺水□①是②否i 有意识的自我伤害□①是②否38．在过去的12个月里，你严重受伤的结果是什么？a. 在过去的12个月中，我没有严重受伤□①是②否b. 骨折或关节脱臼□①是②否c. 割伤、刺伤或捅伤□①是②否d. 脑震荡或其他脑部或颈部损伤，昏倒或不能呼吸□①是②否e. 枪伤□①是②否f. 严重烧伤□①是②否g. 失去脚、腿、手或胳臂的全部或一部分□①是②否39．到目前为止，你是否曾尝试过吸烟，即使只吸过一、两口?□a是 b 否40．你第一次抽完一支烟时是多大年龄？□a从未吸过一支烟 b 7 岁或小于7岁 c 8～9岁d 10～11岁e 12～13岁f 14～15岁g 16岁及以上41．在过去的30天里，有多少天你吸过烟？□a在过去30天，我没有吸烟 b 1 ～2 天 c 3 ～5天 d 6 ～9 天e 10 ～19 天f 20 ～29 天g 30天42．在过去的30天，你吸烟的日子里，通常每天吸多少支烟？□a在过去30天，我没有吸烟 b 不足1支 c 每天1支 d 每天2-5支e 每天6-10支f 每天11-20支g 每天超过20支43. 你是否喝过一杯酒（一杯酒，指半瓶/一听啤酒，一小盅白酒，一玻璃杯葡萄酒或黄酒）？□a是 b 否44．你第一次喝酒时(不包括尝过几口)，多大年龄？□A除了尝过几口外，我没有真正喝过酒 b 7 岁或小于7岁 c 8～9岁d 10～11岁e 12～13岁f 14～15岁g 16岁及以上45. 在过去的30天里，有多少天你至少喝过一杯酒？□a 0 天b 1 ～ 2 天c 3 ～ 5 天d 6 ～ 9 天e 10 ～ 19 天f 20 ～ 29 天g 30天46．在过去的30天里，有多少天你在一、两个小时内至少喝过5杯酒？□a 0 天b 1 ～ 2 天c 3 ～ 5 天d 6 ～ 9 天e 10 ～ 19 天f 20 ～ 29 天g 30天47.在过去的12个月里，你曾有几次因喝酒太多而感到头晕/头疼/嗜睡等醉酒症状？□a 0 次b 1 ～ 2 次c 3 ～ 9 次d 10 次或更多48．到目前为止，你曾使用过多少次毒品，如冰毒、摇头丸、大麻、可卡因、海洛因或鸦片等？□A 0次 b 1～2次 c 3 ～9 次 d 10 次或更49．你首次使用毒品时的年龄？□a我从未使用过 b 7 岁或小于7岁 c 8～9岁d 10～11岁e 12～13岁f 14～15岁g 16岁及以上50．你是否没有医生指导下，使用过安定等镇静催眠类药物？□a是 b 否51. 在过去7天里，通常你每天看多长时间电视和/或录像？□a从不 b 不到1小时 c 1小时 d 2小时 e 3 小时 f 4小时及以上52. 在过去7天里，你平均每天花多长时间在课外做功课？□a从不或极少 b 不到1小时 c 每天1小时 d 每天2小时e 每天3 小时f 每天4小时g 5小时及以上53. 在过去7天里，你参加课外补习的时间（指参加各种辅导班）？□a从不或极少 b 1～2小时 c 3～4小时 d 5～6小时e 7～8 小时f 8小时以上（不含8小时）54. 在过去7天里，通常你每天玩多长时间电子游戏（包括游戏机、掌上游戏机、手机、电脑等）？□a从不 b 不到1小时 c 1小时 d 2小时e 3 小时f 4小时及以上55. 在过去7天里，通常你每天在网络上呆多长时间？□a从不 b 不到1小时 c 1小时 d 2小时 e 3 小时 f 4小时及以上56．你上网主要目的是（可多选）?a我从没有上过网□ b 收发电子邮件□ c 玩游戏□d 聊天（聊天室、QQ、ICQ）□e 参加BBS论坛、社区、讨论组□f 查阅学习资料□g 浏览新闻或其他一些信息□h 下载软件□i多媒体娱乐（歌曲、VCD、flash等）□ j 其它（详细说明）□57．你是否有下列情形（可多选）?a. 我从来没有上过网□①是②否b. 即使不在网上，你脑中一直浮现与网络有关的事情□①是②否c. 一旦不能上网，你是否感到不舒服、无所事事或不能静下心来干别的□①是②否d. 你是否希望增加上网时间，以便满足自己的愿望□①是②否e. 你上网的时间超过自己预想的时间□①是②否f. 你多次想停止上网，但总也不能控制自己□①是②否g. 因为上网而不能完成作业或逃学□①是②否h. 你向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实□①是②否i. 因为上网与家长发生冲突□①是②否j. 你为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑的情绪才上网□①是②否58．你是否参加过类似赌博的娱乐性活动（用金钱、代币或其它物品作为赌注）？□a是 b 否59．在过去的12个月里，你是否看过色情书籍、音像制品（电影、录像、VCD、图片等）？□a是 b 否60．你是否有过性行为？□a 是b 否61．第一次发生性行为时，你多大年龄？□a从没有过性行为 b 12岁以前（包括12岁） c 13～14岁d 15～16岁e 17～18岁f 19岁及以上62．你曾经与几个人发生过性行为？□a从没有过性行为 b 1人 c 2人及以上63．最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套?□a从没有过性行为 b 是 c 否64．你是否被迫（非自愿情况下）与他人发生过性行为？□a是 b 否65．你是否曾经怀孕或者使他人怀孕？□a是 b 否填写日期年月日再次感谢你的合作！。