鉴别诊断

鉴别诊断 甲亢： 1．单纯性甲状腺肿 无甲亢症，摄碘高峰不前移，T3、T4正常或T3偏高，TSH及TRH兴奋试验正常。 2．神经官能症 精神神经症状相似，但无甲亢的高代谢症状，食欲不亢进，入睡时心率正常，无甲状腺肿、突眼，甲状腺功能试验正常。

甲状腺癌 1．亚急性甲状腺炎 由于在数日内生发甲状腺肿胀，可以引起误诊。要注意病史中多有上呼吸道感染。值得注意的是，血清中TT4、TT3浓度增加，但放射性碘的摄取量却显著降低，这种分离现象很有诊断价值。试用小剂量泼尼松后，颈部疼痛很快缓解，甲状腺肿也随之消失。 2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎 由于甲状腺肿大，质地较硬可误诊为甲状腺癌。多发生在女性，病程较长，甲状腺肿大呈弥漫性、对称、表面光滑，试用甲状腺素片后腺体可明显缩小。 3．乳突状囊性腺瘤 由于囊内出血，短期内甲状腺腺体迅速增大，可引起误诊，追问病史常有重体力劳动和剧烈咳嗽史。

乳癌 乳房肿块 年龄（岁） 病程 疼痛 肿块数 肿块边界 移动度 转移灶 脓肿 纤维腺瘤 20-25 缓慢 无 常为单个 清楚 不受限 无 无 乳腺囊性 增生病 25-40 缓慢 周期性 多数 不清 不受限 无 无 乳癌 40-60 快 无 常为单个 不清 受限 淋巴结 无 肉瘤 30-45 快 无 单个 清楚 不受限 血行转移 无 结核 20-40 缓慢 较明显 不定 不清 受限 无 寒性脓肿

胃十二指肠溃疡 1．胃神经官能症 其疼痛缺乏明显的节律性，且症状与情绪波动的关系较患本病时更密切，虽有长期反复发作病史，没有出血、穿孔等并发症。 2．胃下垂 有慢性上腹疼痛，但无明显周期性和节律性，且疼痛性质和程度常有变化；身体较弱，瘦长无力型，同时伴有肝肾下垂。X线钡餐检查胃小弯最低点在髂嵴水平以下是其诊断诊据。 3．肥厚性胃炎 其症状与实验检查常与十二指肠溃疡相似，X线和胃镜可帮助确诊。 4．慢性胆囊疾患 慢性胆囊炎胆石症有时亦表现与胃十二指肠溃疡相似的症状，其疼痛无典型的节律，疼痛往往向肩背部放射，B超能给于区别。 5．胃癌 胃十二指肠溃疡与胃癌的区别具有重要的临床意义，胃癌多见于40岁以上，十二指肠癌较少见，病程呈进行性持续存在，疼痛无节律性，抗酸治疗无缓解，进行性消瘦伴出血。晚期可出现恶病质，有淋巴结转移，可发现腹部包块、腹水。直肠指诊直肠膀胱陷凹处可触及转移结节。龛影不规则，其附近胃壁僵硬、胃部蠕动消失。胃镜活检可找到癌细胞。

胃癌 1．胃溃疡 多见无青壮年，病程缓慢，有反复发作史，长期典型的溃疡疼痛，用制酸剂可缓解。一般无食欲减退。体格检查一般情况良好，如无出血、幽门梗阻等并发症，全身情况改变不大。无腹部包块出现。左锁骨上淋巴结及直肠指诊正常。胃酸过多或正常，查不出癌细胞，大便隐血试验治疗后可转阴性。X线检查壁不僵硬，蠕动波可通过，溃疡常小于2.5cm，为圆形或椭圆形龛影，边缘平滑，无充盈缺损。 2．胃良性肿瘤 又分为两类：一类为胃粘膜的腺瘤或息肉样腺瘤；另一类为胃粘膜下中胚层组织的平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等。临床良性肿瘤常不引起症状，多在X线、胃镜检查或手术时偶乐发现。一部分由于发生出血、梗阻而出现症状。X线检查充盈缺损边缘整刘，有蒂时充盈缺损阴影可移动，肿瘤溃烂时可出现龛影，很难与胃癌区别。中胚层病变胃镜很难活检确诊。胃良性肿瘤都有恶变可能。 3．胃肉瘤 其中以胃恶性淋巴肉瘤为胃常见，其次为胃平滑肌肉瘤。平均发病年龄稍低于胃癌。症状多于胃癌相似。X线、胃镜检查阳性率低。典型的恶性淋巴瘤X线表现为胃粘膜上多数不规则圆形充盈缺损，常被描述为“鹅卵石样”。平滑肌肉瘤X线表现为边缘整齐的圆形充盈缺损，有时在充盈缺损中央存在典型的“脐样”的溃疡龛影。 4．其他疾病 当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块区别。有肝转移时应与原发性肝癌区别。晚期发生腹水时应与门静脉高压性腹水及结核性腹膜炎区别。在胃癌没有得到病理证实时，要考虑到某些少见病之可能，如间质性胃炎、胃浆细胞瘤、胃壁内异位胰腺、胃内膜异位症、胃类癌及胃嗜酸细胞肉芽肿等。

结肠癌 1．阑尾包块 因结肠癌引起的右下腹痛可类似阑尾炎，盲肠与升结肠起始部肿瘤应与阑尾包块相鉴别。后者有急性阑尾炎病史，无明显贫血、体重减轻与大便隐血等改变。 2．回盲部增生型肠结核 本病多见于20-40岁青壮年，有消瘦、盗汗，腹痛、腹泻与便秘交替出现，以及右下腹包块等临床表现。对有类似临床表现，特别是肺部或身体其他部位有结核病灶者，应考虑肠结核可能。纤维结肠镜检查可发现结肠乃至回肠末端病变，肠腔狭窄、粘膜隆起呈息肉样改变或形成深浅不一溃疡。活检发现结核性肉芽肿或是粪便浓缩找结核菌阳性有助确诊。 3．血吸虫病肉芽肿 由于血吸虫感染、虫卵沉积等炎症刺激，可诱发大肠血吸虫性肉芽肿。以乙状结肠及直肠较多见。病人有疫水接触及血吸虫病史。环卵试验及结肠镜检活组织检查有助鉴别。必须提醒血吸虫流行区血吸虫感染与结肠癌有明显相关。结肠血吸虫性肉芽肿有癌变可能。 4．慢性溃疡性结肠炎 临床表现以便频、腹泻、脓血便为主，常有左下腹痛。病程长者可伴发热、体重下降、贫血等。结肠炎症病变常累及乙状结肠、直肠，亦可侵犯全结肠。结肠镜检显示肠粘膜充血、水肿、出血、糜烂，可形成小溃疡可融合成大溃疡，溃疡间粘膜可形成增生性息肉，活组织检查显示粘膜及粘膜下炎性改变。尽管溃疡性结肠炎钡灌肠及纤维结肠镜检最有诊断价值，但严重急性发作期检查应慎防结肠穿孔。 5．原发性结肠恶性淋巴瘤 症状与结肠癌相似，病变发生在粘膜下淋巴组织，结肠镜检查可发现肠粘膜隆起性改变，范围较大。活组织检查需钳取到粘膜下病变组织方可明确诊断。

急性阑尾炎 1．右肾与右输尿管结石 尿路结石为绞痛、较剧烈，并向右侧外阴部放射。右腰部或右下腹常有深部压痛，尿中见大量红细胞有诊断意义。阑尾炎病人偶见少量红细胞，但常同时有较多的白细胞。腹部X线平片或静脉肾盂造影可见结石阴影。 2．胃十二指肠穿孔 消化液可沿升结肠外侧沟流向右髂窝处，引起右下腹部的压痛和腹肌紧张，常与阑尾炎混淆。应详细询问病史及认真的体格检查，注意肝浊音区的变化及有无“板状腹”，X线腹透多数可见膈下游离气体。 3．急性胆囊炎及胆石症 一般与阑尾炎鉴别并不困难，但当胆囊位置较低（系膜胆囊）或阑尾位置较高时，两者容易发生混淆。胆囊结石疼痛多较剧烈，且有多次发作病史，可有肩胛部放射痛，B超检查常能作也明确诊断。 4．盆腔感染性疾病 如右侧输卵管炎或积脓，一般疼痛部位较低，双下腹均有压痛，且体温较高，白带多，详细询问性生活史，一般不难鉴别。 5．右侧卵巢滤泡或黄体破裂出血 腹膜受刺激可引起疼痛，详细询问月经史，卵巢滤泡破裂发生在排卵期，黄体破裂在月经中期以后，疼痛特点是开始较重，以后可减轻，白细胞计数仅轻度增高。 6．宫外孕破裂 追问有无月经过期的病史和晨间呕吐等，注意有无面色苍白、脉搏增快、休克等内出血症状。腹部检查特点，症状重、体征轻，一般右下腹仅有轻压痛，但反跳痛明显。B超检查有诊断意义，阴道后穹窿穿刺抽出血液，即可明确诊断，妊娠试验阳性有助于诊断。 7．右侧卵巢囊肿扭转 临床表现类似阑尾炎，但其腹痛多突然发作，为阵发性绞痛，比阑尾炎剧烈，甚至可伴轻度休克。盆腔检查或B超检查发现右下腹囊肿物对诊断具有决定意义。 8．急性美克尔憩室炎 剖腹前不可能鉴别，因此在手术时如发现阑尾如常，必须检查距回盲部1m以内之回肠，以免误诊。 9．急性肠系膜淋巴结炎 此病多见于儿童，常有上呼吸道感染病史，在腹痛出现前有高热，阑尾炎一般无高热。右下腹压痛范围较广，腹肌紧张有明显，肠鸣音活跃。 10．其他 如节段性肠炎、结核性腹膜炎、肠伤寒穿孔、大网膜疾患（化脓性大网膜炎）、急性胃肠炎，右下肺炎，也易与阑尾炎混淆，需仔细鉴别。

肠梗阻 肠梗阻早期有时症状不典型，需注意与某些腹部和腹部以外急性疾病加以区别，如胆道或泌尿系统结石、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎和急性胃肠炎、胃扭转、胆囊扭转、大网膜扭转、卵巢囊肿扭转、小儿肠痉挛、过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、急性心肌梗死、糖尿病酮中毒、全身感染等疾病加以鉴别。

肛裂 1．肛管表层裂伤 常无症状，能很快自愈，体检时无典型的“三联症”。 2．肠道炎性疾病 肛裂位于侧方者少见。如侧方有肛裂，或有多个裂口，应想到是肠道炎性疾病如克罗恩病（克隆病）、溃疡性结肠炎、癌或结核的可能，可作组织学检查鉴别。

痔 1．直肠腺瘤 有息肉状腺瘤与乳头状腺瘤两种，临床常表现为无痛便血，具有细蒂，可脱出肛门外。直肠指诊可扪及圆的肿块，质软或硬，直肠镜检查可见肿瘤表面光滑或结节状，也有呈绒毛或细颗粒状，色鲜红，表面可有溃疡 2．直肠癌 形状上不难与痔鉴别。但临床上少误诊为痔，主要原因忽视直肠指诊及肛门镜检查。 3．直肠肛管脱垂 排便时直肠全层脱出，形成环形，需与环形内痔鉴别，直肠脱垂粘膜呈梅花瓣状，括约肌松弛。 4．肛乳头肥大 肛管不适及排便时疼痛感，检查时发现在齿状线上方有质硬的乳头状物，可从肛门脱出，一般不出血。 原发性肝癌 1．继发性肝癌 发展较慢，AFP阴性，多无肝炎病史或肝硬化表现，多有原发病变症状。鉴别方法为检查肝脏以外器官有无原发肿瘤病灶。 2．肝硬化 相关病史及症状，AFP阴性或低浓度阳性以及影像学检查有助于鉴别。鉴别困难时，可密切观察AFP的动态变化和AFP与肝功能的关系（肝硬变病人出现AFP阳笥时，多有肝功能改变），作AAT、ALD-A和AFP异质体检查，并反复作B超检查，必要时作CT扫描或肝动脉造影，一般多可鉴别。 3．肝脓肿 急性肝脓肿一般较易鉴别。对于慢性肝脓肿可根据病史、B超检查（液性暗区）和肝穿刺病理学检查。 4．肝脏良性肿瘤 通常病情发展慢，病程长，全身情况好，多不伴有肝硬化，AFP阴性，常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。借助AFP检查、B超、CT、肝血池扫描以及肝动脉造影可以鉴别。

门静脉高压症 1．消化道大出血 当消化道疾病引起：①出血量大于800ml；②出现休克征象；③最初24小时需输血2500ml以上才能维持血压者均为大出血。 （1）食管静脉曲张破裂出血的特点 相关疾病史—肝炎、血吸虫病、酗酒、药物等； 长期慢性病史—脾肿大、腹水、肝硬化或慢性肝炎等； 明显诱因—暴饮暴食、粗糙食物、腹内压增高等； 相关体征—肝病体征（肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大和腹壁静脉曲张等）； 症状转换—出血后脾脏明显缩小； 出血表现—呕血为主，鲜红色，量多，一次可达500-1000ml以上，常呈喷射状，可有长条状血凝块； 肝功能异常—以全盛功能障碍为主，其次为代谢功能及酶谱异常； 辅助检查—纤维胃镜或X线钡餐证实食管静脉曲张存在和（或）出血。 （2）胃十二指肠溃疡出血的特点 溃疡性腹痛史—上腹痛具有周期性、发作性和节律性； 明显诱因—精神过度紧张、劳累、饮食失调或服用某些药物（如阿司匹林、保泰松、肾上腺糖皮质激素等）； 前期症状—出血前数日常有溃疡性腹痛发作，且以往有效的药物无效； 前驱症状—出血前数分钟可有口渴、强烈恶心、乏力和眩晕等表现； 症状转换—出血后腹痛多明显减轻； 出血表现—便血为主，呕出的血液多呈暗红色或咖啡色，可有血凝块； 辅助检查—纤维胃镜或X线钡餐证实消化性溃疡存在和（或）出血。 （3）急性胃粘膜出血（或称出血性胃炎、门脉高压性胃病等）的特点 明显诱因—好发于严重外伤、败血症、大手术、呼吸衰竭、黄疸等之后； 内镜特征—散在而多发的粘膜浅表层凝固坏死，不侵及肌层，愈合后无瘢痕，较少导致穿孔； 出血表现—反复间歇性发作，呕吐咖啡色液体或黑便； 临床转归—病情较重，预后较差。 （4）应激性溃疡出血的特点