特种设备法定检验申请表

附件2

特种设备生产单位现场安全监督检查项目表

检杳项 目编号 检杳内容

1 检查许可证是否在有效期内

2 抽查特种设备管理人员、检测人员、专业技术人员、作业人员 是否具有相应资格

3 抽杳设计制造、安装、改造、重大修理档案是否建立

4 抽查设计图样审批手续是否符合要求

5 抽查产品生产过程资料是否保存完整，特种设备出厂是否附有 质量合格证明等相关文件和资料，特种设备安装、改造、修理 竣工后是否移交相关技术资料的文件

6 抽查型式试验、监督检验资料是否齐全

7 最近 次评审提出的整改项目是否整改

8 抽查是否存在超出许可范围和许可有效期生产的情况

9 检查生产单位法定代表人、名称、产权、生产场地等变更是否 及时申请变更 特种设备使用单位现场安全监督检查项目表 （表1――使用单位安全管理情况检查项目表）

类

别 检杳 项目 检杳项

目编号 检杳内容

单

位

安

全

管

理 机构

及制

度 1 是否设置安全管理机构或配备专兼职管理人员

2 是否按规疋建立安全管理制度和冈位安全责任制度

3 是否制定事故应急专项预案并有演练记录

设备

档案 4 是否建立设备档案，档案是否齐全

5 所抽查设备是否在定期检验有效期内

6 所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定 期自行检查并有记录

人员

档案 7 抽杳安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内

8 是否有特种设备作业人员培训记录

（表2――锅炉使用情况检查项目表）

类别 检杳项目 检杳项

目编号 检杳内容

锅炉 作业人员 1 现场作业人员是否具有有效证件

使用登记及

检验标志 2 是否有使用登记证，是否在检验有效期内

安全附件及

安全保护装

置 3 液位（面）计疋否有最高、最低安全液位 标记

4 安全阀是否有有效的校验报告或标记

5 压力表是否有有效的检疋证书或标记

运行情况 6 水位、压力是否在允许范围内

7 是否及时填写运行记录

水（介）质 处理 8 是否有水（介）质化验记录和定期水质化 验报告 特种设备使用单位现场安全监督检查项目表 （表3――压力容器使用情况检查项目表）

附表1：

特种设备使用单位安全管理情况检查表

单位名称： 法定代表人： 地址：

联系人： 联系电话： 检查时间： 检查特种设备品种：

序号 检查项目 检 查 内 容 检查方法 检 查 记 录

1 安全管理

机构及制度 是否设置安全管理机构或配备专兼职管理人员 现场检查有无设置安全管理机构或配备专兼职管理人员的文件及相关见证材料。

是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度 现场查阅使用单位是否按照《特种设备安全法》和《特种设备使用管理规则》要求，建立安全管理制度、岗位责任制；各级责任人员的任命文件。

是否制定事故应急专项预案并有演练记录 （1）现场检查有无制定特种设备专项应急预案，有无应急演练台帐记录、影像资料等。

（2）核实抽查设备的演练情况。

2 设备档案 是否建立设备档案，档案是否齐全 （1）现场检查有无按照《特种设备安全法》第三十五条要求建立特种设备台帐，全面并及时填写和更新设备检验信息、安全附件校验信息，做到一机一档。

针对抽查设备检查（1）该设备的档案资料情况。

（2）该设备的安全附件、安全保护装置是否进行定期校验、检修，并作出记录。

所抽查设备是否在定期检验有效期内 根据使用单位设备台帐，确定抽查设备。翻阅该设备安全技术档案，查看定期检验报告是否在检验有效期内，安全附件、安全保护装置是否定期校验、检修。并现场检查该设备，特种设备使用标志是否置于该设备显著位置。

所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录 检查使用单位的记录，是否对在用的特种设备进行进行日常维护保养和定期的自行检查。

根据所抽查的特种设备种类，记录是否符合以下要求：

（1）锅炉水（介）质处理。

（2）客运索道、大型游乐设施每日投入使用前的安全检查。

（3）在用电梯至少每15日一次的维护保养。

特种设备检查表

Document serial number [KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108] 使用单彳饗豐聘

类

别 检杳

项目 检杳项

目编号 检查内容 检查结果

单

位

安

全

管

理 机构及

制度 1 是否建立安全管理机构或专兼职管理人员

2 是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度

3 是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录

设备档

案 4 是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好

5 所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内， 检验报告中所提出的问题是否整改

6 所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记

录

人员档

案 7 抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内

8 是否有特种设备作业人员培训记录

类别 检查项

目 检查项

II编号 检查内容 检查结果

锅炉 作业人

员 1 在岗作业人员是否具有有效证件

登记及

检验标

志 2 是否有使用登记证，是否在检验有效期内

安全附 件及安 全保护 装置 3 液位（面）计是否有最高、最低安全液位标

记，

液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视

4 安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记 或者水封管是否被堵塞

5 压力表是否有有效的检定证书或标记

6 温度计是否有有效的检定证书或标记

7 仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、

温度计一致

8 是否按规定装有相关保护装置和报警装置

运行参

数 9 水位、压力、温度是否在允许范围内

10 是否及时填写运行记录，记录是否与事实相符

本体、 阀门、 管道状

况 11 是否发现漏气、漏水现象

12 是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）

水

（介）

质 处理 13 是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理

14 是否有水（介）质化验记录

是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等 其它 13

情况

压力容器使用情况检查压力项目表

(完整)特种设备检查表

特种设备使用单位现场安全监督检查项目表

（表1——使用单位安全管理情况检查项目表）

类别 检查项目 检查项

目编号 检查内容

单位安全管理 机构及

制度 1 是否建立安全管理机构或专兼职管理人员

2 是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度

3 是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录

设备档案 4 是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好

5 所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内,检验报告中所提出的问题是否整改

6 所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录

人员档案 7 抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内

8 是否有特种设备作业人员培训记录

(完整)特种设备检查表

特种设备使用单位现场安全监督检查项目表

（表2——锅炉使用情况检查项目表）

类别 检查项目 检查项

目编号 检查内容

锅炉 作业人员 1 在岗作业人员是否具有有效证件

登记及

检验标志 2 是否有使用登记证，是否在检验有效期内

安全附件及安全保护装置 3 液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视

4 安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记,或者水封管是否被堵塞

5 压力表是否有有效的检定证书或标记

6 温度计是否有有效的检定证书或标记

7 仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致

8 是否按规定装有相关保护装置和报警装置

运行参数 9 水位、压力、温度是否在允许范围内

10 是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符

本体、阀门、管道状况 11 是否发现漏气、漏水现象

12 是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）

水（介）质

处理 13 是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理

14 是否有水（介）质化验记录

其它 15 是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况

特种设备使用单位现场安全监督检查项目表

（表3——压力容器使用情况检查项目表） (完整)特种设备检查表