特种设备定期检验申请表模板

特种设备定期检验申请表尊敬的检验机构：您好！为了确保特种设备的安全运行，保障人员和财产的安全，根据相关法规和规定，现向贵机构申请对我单位的特种设备进行定期检验。

以下是本次申请的详细信息：一、申请单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____统一社会信用代码：＿____二、特种设备概况1、设备名称：＿____设备型号：＿____设备编号：＿____注册代码：＿____制造单位：＿____制造日期：＿____安装单位：＿____安装日期：＿____投用日期：＿____2、设备类别：＿____设备级别：＿____设备参数：额定压力/温度/速度/载荷等：＿____工作压力/温度/速度/载荷等：＿____3、设备用途：＿____4、设备所在地点：＿____三、设备运行状况1、自设备投入使用以来，运行情况总体良好，但在运行过程中也出现了以下情况：（如有故障或异常情况，详细描述故障现象、发生时间、处理措施及结果等）2、日常维护保养情况：我们制定了完善的日常维护保养制度，并严格按照制度执行。

维护保养工作由_____（维护保养单位名称）负责，定期进行设备的检查、清洁、润滑、调试等工作。

维护保养记录齐全，可随时提供查阅。

四、上次检验情况1、上次检验日期：＿____2、检验结论：＿____3、对上次检验提出的整改要求的落实情况：针对上次检验中提出的问题，我们高度重视，立即组织相关人员进行整改。

（详细描述整改措施及完成情况）五、申请检验项目1、根据相关法规和标准的要求，本次申请对以下项目进行检验：（列出具体的检验项目）2、检验时间要求：希望贵机构能在_____（具体时间）之前安排检验，以便我们提前做好准备工作，确保检验工作的顺利进行。

六、申请单位承诺1、我们承诺所提供的申请信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

2、在检验前，我们将做好设备的停运、清理、准备等工作，为检验人员提供必要的工作条件和安全保障。

特种设备使用变更申请表特种设备使用变更申请表使用单位名称：注：多台设备可另加附页特种设备定期检验申请表：我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。

特种设备定期检验计划明细表（共页）填报人：联系电话：单位地址：邮政编码：（公章）年月日特种设备安全管理台账单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员：特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。

填表人：_______填表时间：__________共页，第页特种设备作业人员管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .填表人：____ ___ 填表时间：_______ ___共页，第页安全阀管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .填表人： __ ____ 填表时间：______ ____共页，第页特种设备安全技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：归档号：建档人：目录特种设备定期检验记录表F.2：安全附件定期检验记录表F.3:特种设备保养维修记录设备名称（型号）：所在地点：表F.4：特种设备运行故障和事故记录特种设备自行检查表（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日——月日特种设备隐患管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：特种设备运行故障和事故记录单位名称：管理部门：特种设备运行故障和事故记录汇总表单位名称：管理部门：安全管理人员： .。

特种设备定期检验申请书
江苏省特检院常州分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条规定：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

”，“未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用”等要求，我单位使用的下列____台特种设备需请你单位实施检验。

————————以下由检验机构报检受理人员填写—————
我单位已受理本次特种设备检验报检，初步约定检验日期为：___________________
受理人：受理日期：。

特种设备使用变更申请表使用单位名称:
注：多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表
我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。

填报人: 联系:
（公章）
年月日
特种设备安全管理台账
单位名称：地址：安全管理部门:
安全管理人员：
特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、m 。

特种设备作业人员管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员：
安全阀管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员：。

特种设备使用变更申请表使用单位名称：
注：多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表
：
我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。

特种设备定期检验计划明细表（共页）
单位地址：邮政编码：
（公章）
年月日
特种设备安全管理台账
单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员：
特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。

共页，第页
特种设备作业人员管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .
填表人：____ ___ 填表时间：_______ ___共页，第页
安全阀管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .
__ ____ ______ ____共页，第页
特种设备安全技术档案单位名称：
设备名称：
设备型号：
注册代码：
档案建立日期：
归档号：
建档人：
目录
特种设备定期检验记录
表：
安全附件定期检验记录
表:
特种设备保养维修记录
设备名称（型号）：所在地点：
表：
特种设备运行故障和事故记录
特种设备自行检查表
（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日——月日
特种设备隐患管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员：
特种设备运行故障和事故记录
单位名称：管理部门：
特种设备运行故障和事故记录汇总表
单位名称：管理部门：安全管理人员： .。

特种设备检验检测人员考试与证书申请表申请编号：档案号：申请日期：注l：本申请表，申请人在网上申请时自动生成；如填报纸质申请时，请按照相应的考核规则规定的人员种类、持证项目填写。

注2：种类分为检验人员、无损检测人员、水(介)质处理检测人员等。

注3：工作年限是指与特种设备相关的检验检测、管理工作的年限。

注4：型式试验人员，项目一列中为项目种类；代号一列中为项目代码；型式试验人员不分级别，级别一列中划‘一’。

《申请表》填写说明1、《申请表》所有项目均应填写齐全，应采用电脑打印，手填无效，申请人签字项及该栏申请日期由申请人手填。

每个持证项目各填写一份《申请表》。

2、申请日期应为资格证有效期前3至4个月。

3、身份证件类型一般应为身份证，证件编号为身份证号。

4、通信地址可填写执业单位地址。

5、申请（及持证）种类与项目、级别、等均应按照《特种设备检验人员考核规则》附件A规定要求填写。

型式试验人员的项目种类、项目代码按照《特种设备型式试验机构核准规则》（TSG Z7004）1）“种类”栏：填写“检验人员”；2）“项目”栏：按持证项目填写，如“锅炉、压力容器、气瓶、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场(厂)内专用机动车辆等”；3）“代号”栏：如“气瓶定期检验人员”填写“QP-1”，“锅炉监督检验人员”填写“GL-1/2”，“容器检验检验师”填写“RS”，“起重机械型式试验人员”填写“QQX”、“QBX”等，“压力管道元件型式试验人员”填写“DGX”、“DYX”等；4）“级别”栏填写“检验员”或“检验师”；型式试验人员不分级别，级别一列中划‘一’。

5）“限定范围”栏；按资格证书上注明限制项目填写，一般不必填写。

原证书上如有下列限制项目，按下列内容填写：限压力管道元件制造；限钢质无缝气瓶；限钢质焊接气瓶；限液化石油气钢瓶；限溶解乙炔气瓶；限特种气瓶；限低温绝热气瓶；限车用压缩天然气瓶；执业证明说明1、证明应包括持证人员基本信息，持证信息。

特种设备定期检验记录表1. 项目信息
- 特种设备名称：__________
- 设备编号：__________
- 负责人：__________
- 检验单位：__________
2. 检验日期
- 检验开始日期：__________
- 检验结束日期：__________
3. 检验内容
3.1 设备外观检查
- [ ] 设备外观完好无损
- [ ] 设备标志、标牌清晰可见
- [ ] 设备接口及连接部位无松动现象
- [ ] 设备外壳无渗漏、破损、变形等情况3.2 设备功能检查
- [ ] 设备的各项功能正常运行
- [ ] 设备的控制系统、指示装置工作正常- [ ] 设备的安全装置可靠有效
- [ ] 设备的报警系统齐全并可正确报警3.3 设备安全检查
- [ ] 设备的防护装置完好无损
- [ ] 设备的底座稳固可靠
- [ ] 设备的电源及供电线路符合要求
- [ ] 设备的工作环境符合安全要求
4. 检验结论
- [ ] 设备检验合格
- [ ] 设备检验不合格，需要修理或更换
5. 检验人员签名
- 检验单位：__________
- 签名：__________
- 日期：__________
6. 备注
____________
以上是特种设备定期检验记录表的内容，旨在有效记录特种设
备的检验情况。

请在每一项检查内容后打勾，确保进行全面的检查，并根据实际情况填写相关信息。

检验人员需在结尾处签名并填写日期。

如有需要，可在备注栏填写额外信息。

感谢您的使用！如果有其他问题，请随时咨询。

特种设备使用变更申请表使用单位名称：
注：多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表
：
我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。

特种设备定期检验计划明细表（共页）
填报人：联系电话：
单位地址：邮政编码：
（公章）
年月日
特种设备安全管理台账
单位名称：地址：安全管理部门：
安全管理人员：
特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。

填表人：_______填表时间：__________共页，第页
特种设备作业人员管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .
填表人：____ ___ 填表时间：_______ ___共页，第页
安全阀管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .
填表人： __ ____ 填表时间：______ ____共页，第页
特种设备安全技术档案单位名称：
设备名称：
设备型号：
注册代码：
档案建立日期：
归档号：
建档人：
目录
特种设备定期检验记录
表：
安全附件定期检验记录
表:
特种设备保养维修记录设备名称（型号）：所在地点：
表：
特种设备运行故障和事故记录
特种设备自行检查表
（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日——月日
特种设备隐患管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员：
特种设备运行故障和事故记录
单位名称：管理部门：
特种设备运行故障和事故记录汇总表
单位名称：管理部门：安全管理人员： .。

特种设备定期检验申请表
：
根据《特种设备安全监察条例》等有关法规、规章和技术规范要求，我单位下列特种设备即将到达定期检验期限，特申请进行定期检验，请书面告知检验前的准备工作及应达到的要求，并确定定期检验时间。

申请单位：（章）
年月日
备注：本表一式三份，经检验单位签收后，使用单位、检验单位各存一份，然后由使用单位报当地安全监察机构备案一份。

使用单位报检人（签字）：检验单位接收人（签字）：
报检日期：年月日签收日期：年月日。