“心力衰竭”学术论文——专家笔谈集锦

“心力衰竭”学术论文——专家笔谈集锦心力衰竭新指南解读张永珍，周元祎北京大学第三医院心内科前言：2012年欧洲心脏病学会(ESC)对2008年《急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》进行了更新和修订，呈现出许多特点和亮点[1]。

一、诊断增加新的生物标志物：中段心房利钠肽前体(MR-proANP)在心力衰竭诊断生物标记物中，除脑钠肽(BNP) 和N 末端BNP 前体(NT-proBNP) 外，指南新增了MR-proANP，建议在以下两种情况测定钠尿肽(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)：(1)排除呼吸困难的其他原因，若钠尿肽的水平低于排除界值，基本可除外心力衰竭；(2)获取预后信息(Ⅱa/B)。

MR-proANP排除未治疗的可疑急性心力衰竭的价值与BNP和NT-proBNP相当，其界值分别为120 pmol/L、100 pg/ml 和300 pg/ml。

对于非急性起病患者，BNP和NT-proBNP排除可疑未治疗心力衰竭的最佳界值分别为35 pg/L和125 pg/ml，但两者诊断心力衰竭的敏感性和特异性较低[1]。

2013ACC心力衰竭研究新进展李艳芳首都医科大学附属北京安贞医院急诊科前言：2013年美国心脏病学院第62届科学年会(ACC)于3月9日在美国旧金山市会议中心隆重开幕，会期历时3 d,3月11日晚上圆满闭幕。

本届大会公布了5项与心力衰竭相关的临床试验，对今后的心力衰竭治疗有一定的指导意义。

现介绍如下。

一、RELAX试验研究背景：磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非具有扩张肺血管床、增强右心室收缩力，减少心室的相互依赖、降低肺动脉压力和减轻右心室功能不全的作用。

已有十几年的观察数据和小型试验提示西地那非能够改善运动耐量，因此，用于改善舒张性心功能不全患者的预后可能会出现有意义的结果。

RELAX试验入选了LVEF≥50%，NYHA心功能分级在2～3级，平均年龄为69岁的患者。

随机分为试验组113例，对照组103例，试验组接受西地那非20 mg，每天3次，服用3个月，随后加量至60 mg，每天3次，再服用3个月；对照组服用安慰剂。

加拿大和美国的26所医疗中心参加了本研究。

一级终点：用药后24周的最大摄氧量，心血管或肾脏原因的住院，超声心动图、磁共振检测的心脏重塑、心脏舒张功能和肺动脉压力。

明尼苏达心力衰竭生活质量问卷调查结果在两组之间均无显著性差异。

但24周时西地那非组某些与心力衰竭相关的实验室指标恶化，如尿酸(P＝0.02)，内皮素1(P＝0.046)，胱抑素C水平(P＝0.01)，肌酐(P＝0.047)以及利钠肽(P＝0.03)，与对照组相比有显著性统计学差异。

此外，与对照组相比，西地那非组有较多的患者除死亡或因病情较重无法完成心肺运动试验外，还有高于对照组的血管事件发生率，但差异无统计学意义。

见表1。

本试验的亚组分析没有表现出肺动脉高压患者最大摄氧量的改善。

但研究中没有评估药物对肺动脉高压和右心室功能失调的影响。

心力衰竭发病机制的研究现状黄岚，王江重庆第三军医大学新桥医院全军心血管病中心前言：慢性心力衰竭是各种器质性心脏病的临床终末阶段，患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿。

随着冠心病、高血压等基础疾病治疗水平的提高，心力衰竭患病率呈逐年升高趋势，心力衰竭的防治堪称心血管病研究领域最后的“战场”。

尽管近年来对心力衰竭发病机制的研究取得了一些进展，但心力衰竭死亡人数仍然逐年升高，成为严重的公共卫生和社会问题，因此亟待寻求新的突破，为推动心力衰竭的防治提供新的思路和理论基础。

QRS波时限对慢性心力衰竭心血管事件的预测价值张学丹，白鸿远，卢群，卓小桢，宋冰雪，王亭忠，马爱群西安交通大学医学院第一附属医院心血管内科环境与疾病相关基因教育部重点实验室(心血管离子通道病研究室)陕西省分子心脏病学重点实验室前言：慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征[1]，是一种严重危害人类健康的疾病。

随着新药物投入使用、医疗技术的发展以及人们对CHF认识的不断深入，CHF的治疗水平逐步提高，但由于人口老龄化程度逐年加重和心肌梗死后生存率的日益提高，近几十年CHF的发病率仍然保持在恒定的水平[2]。

在美国，每年发病人数为650 000，其中年龄≥40岁的心力衰竭患病率为20%，估计到2050年，每5例老年人中(年龄>65岁)有1例CHF患者[3]。

我国成人CHF患病率为0.9%，其中，男性为0.7%，女性为1.0%，目前我国35～74岁成年人中CHF患者约400万[4]。

尽管CHF患者的生存改善，但其5年的绝对死亡率约50%[2]。

ARIC的研究显示，心力衰竭住院后30 d、1年及5年的死亡率分别为10.4%,22%和42.3%[3]，其中心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)占CHF患者死亡的50%[5-6]。

尽管神经拮抗剂可明显降低CHF患者的SCD 和心律失常的发生。

但CHF患者快速室性心律失常导致的SCD仍然有很高的风险，约为88%[7]。

研究证实，CHF患者恶性心律失常的发生是机械-电反馈，心室重构、电重构，自主神经系统的激活和电解质紊乱等病理生理机制共同作用的结果[8]。

随着对心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)认识的不断深入，QRS波时限——作为心室肌电活动的稳定指标，已经被推荐为CHF患者CRT治疗的入选指标[1,9]，但是QRS波时限是否对CHF患者的心血管事件有预测价值，尚待进一步探讨。

2013年美国ACC/HRS/AHA关于心脏再同步化治疗合理使用共识的解读贾静静，董颖雪，高连君辽宁省，大连医科大学附属第一医院心内科前言：随着心脏再同步化治疗(CRT)技术的发展及日益规范化，其逐渐成为心力衰竭患者非药物治疗的重要治疗选择。

基于2008ACC/AHA/HRS器械植入指南[1]、2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭治疗指南[2]、2012ACCF/AHA/HRS心律失常治器械治疗更新[3]的基础上，对于医师和患者面临的许多临床情况，既往的指南都没有进行系统的、详尽的描述。

为了更好地把握心血管介入操作的合理应用标准，2013年ACC联合HRS等8个学会组织等对三百余种现实临床情景下这些装置植入的适合程度提供了分级评估，其目标是提高医师和患者的决策水平并改善预后。

本文主要仅针对心力衰竭患者CRT/CRT-D植入的合理使用标准进行解读。

该指南主要针对CRT时遇到的不同的临床情景(指征)，首次将临床情景进行系统的分类和描述，评定出合理的使用标准(AUC)。

来自临床的电生理学、普通心血管病学、介入心血管病学、无创的心脏影像学还有老年病学、内科医学等各学科方面的专家组成的编委组纳入不同的临床情景。

考虑到一系列临床医师可能遇到的各种各样的临床情景，这些情景包括日常实践中能遇到的“真实的”临床情况，包括那些可能未被临床指南涵盖的特异性症状，为临床医师考虑是否适合器械植入提供帮助。

在每一个主要的疾病的分类中，都有关于临床情景入选的标准从而避免这些指征的过度利用。

制定者希望将来能通过它们为医生和患者的决策提供有价值的协助，帮助医疗决策并协助医生和相关利益者在采用该方法时相互理解。

右心衰竭诊断和治疗中国专家共识的补充说明沈节艳，孙灵跃上海交通大学医学院附属仁济医院心内科前言：右心功能衰竭是心血管疾病中的常见症候，呈进行性发展，预后不佳，任何原因导致心脏和血管结构或功能异常，损害右心室充盈或射血能力，均可导致右心功能衰竭。

右心衰竭的发病率、患病率、病残率和病死率均很高，是对人类健康具有严重危害的疾病之一。

在以往的临床和基础研究工作中，对右心功能和右心衰竭的认识大大落后于左心，并且缺乏循证医学证据及相关指南，然而临床上右心室的功能评价和维护对许多心肺疾病患者的诊断、治疗和预后都具有重要意义，所以要求医务工作者以及科研人员亟须加强临床诊治研究，共同努力提高右心功能衰竭患者的生活质量和生存率。

目前，国外尚未制定专项右心衰竭诊治指南或专家共识。

2009年加拿大心血管病学会发布了《加拿大心血管病学会2009心力衰竭更新共识》[1]，将右心衰竭诊断和治疗内容作为独立的章节列出。

国内在2012年，发表了《右心衰竭诊断和治疗中国专家共识》[2]，系统地介绍了右心衰竭的定义与流行病学，病因、病理生理学与发病机制；阐述了右心衰竭的临床表现、相关检查，以及诊断、鉴别诊断、分期和治疗；最后详细介绍几种导致右心衰竭的常见疾病及治疗方法。

该共识包含的内容丰富、覆盖范围广，为我国右心衰竭的诊断和治疗提供了科学建议，能够进一步提升我国医务工作者对右心衰竭的诊疗水平。

本文主要对该共识在右心衰竭的相关检查和治疗方面作进一步的补充说明。

急性心力衰竭的药物治疗新进展陶凌,刘毅西安，第四军医大学西京医院心脏内科前言：急性心力衰竭是指心力衰竭的症状和体征急骤发生的一种临床综合征，是一种心血管的危急重症。

近年来，急性心力衰竭的发病率及死亡率均呈上升的趋势。

我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作的回顾性分析表明，因心力衰竭住院约占住院心血管病患者的16%～18%。

急性心力衰竭患者预后很差，住院病死率为3%,60 d病死率为9.6%,3年和5年病死率分别高达30%和60%。

因此，急性心力衰竭的救治带来了巨大的社会及医疗压力。

多年来科学家们致力于寻找及开发治疗急性心力衰竭的药物，但是尽管投入了巨大的人力及财力最终得到能够降低急性心力衰竭患者死亡率的药物仍寥寥无几。

从以米力农为代表的磷酸二酯酶抑制剂到以左西孟旦为代表的新型钙增敏剂，这些药物虽然能改善心力衰竭的症状，但并不减少患者的再住院率以及死亡率。

近年来，重组人脑利钠肽曾经让我们看到了急性心力衰竭治疗的曙光，但遗憾的是，被寄予厚望的评价重组人脑利钠肽治疗急性心力衰竭的ASCEND-HF试验的结果再次让我们失望。

本研究发现，在标准药物治疗基础上，加用重组人脑利钠肽——奈西利肽(Nesiritide)并未给急性心力衰竭患者带来额外临床获益。

尽管在研制、开发用于治疗急性心力衰竭药物的过程中经历众多的挫折、走了无数弯路，但是科学家们仍然坚持不懈。

在过去的一年里公布的多个令人振奋的研究结果(其中包括新药物的有效性评价，传统老药的优化应用等)再次让我们看到了希望的曙光。

老年心力衰竭流行病学与病理生理特点谢志泉广州军区广州总医院老年心血管病科前言：心力衰竭(heart failure，HF)是一种复杂的临床症候群，是高血压、冠心病、心肌炎或心肌病、心脏瓣膜病、肺心病等各种心脏疾病的终末阶段。