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首次病程记录2010年7月23日15：00病例特点:1、邹桂英，女，74岁，居民。
2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。
3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。
病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。
间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。
今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。
病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。
4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。
5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。
舌淡红苔薄白脉沉细。
头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.07.21于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；- .可修编-骨密度测定示：重度骨量减少。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”X 畴。
老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。
结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。
治宜补肝肾，强筋骨。
2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。
与本患者病证不符，可暂不考虑。
3、中医诊断:膝痹病肝肾亏虚4、西医诊断依据:1、右膝骨性关节炎2、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；4）查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。
膝关节骨性关节炎入院志主诉：左膝关节渐进性疼痛5年，加重伴活动受限1月。
现病史：患者于5年前无明显诱因开始间断出现左膝关节行走时疼痛，多为隐痛及钝痛，久站后疼痛加重，伴有关节肿胀不适，休息后症状缓解。
活动过度、天气变化时症状加重，于晨起及固定某个体位较长时间后感到关节僵硬，活动数分钟后缓解。
偶可感到关节活动时响声及关节交锁。
就诊于当地医院，诊断为“关节炎”。
口服NSAIDs、氨基葡萄糖等药物，关节腔注射玻璃酸钠，疗效欠佳。
患者症状逐渐加重，1个月前自觉上述症状明显加重，行走约200米即疼痛明显难以忍受，上下楼梯困难。
患者为进一步治疗入本院门诊就诊，门诊以“左膝骨关节炎”收入住院。
患者发病以来，无发热，无夜间痛，精神、食欲及睡眠可，大小便如常，体重无明显改变。
既往史：否认糖尿病、高血压及心脏病。
否认肝炎、结核病史及其密切接触史。
否认手术史及重大外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无烟酒嗜好。
婚育史：适龄结婚，育有1子，儿子及爱人体健。
家族史：否认家族其他成员骨关节炎病史。
否认家族性遗传病、传染病史及其他病史。
体格检查体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，缓步步入病房，疼痛步态，查体合作。
皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm，双侧对光反射灵敏。
乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。
颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。
主诉:双膝关节疼痛2月余，加重10余天。
现病史:2月前患者无明显诱因出现双膝关节疼痛，呈钝痛，无放射痛，不定时发作，活动时加重，休息可缓解，无腰痛、活动受限、尿频、尿急、尿痛、发热寒战，在村卫生室以“关节炎”外敷膏药治疗，症状未明显改善。
10天前无明显诱因疼痛加重，影响行走，休息时缓解，无功能受限、发热寒战，未予特殊诊治。
今日为求系统治疗遂至我院，门诊拟“双膝关节炎”收住院。
病来精神、睡眠欠可，饮食可，二便如常，体重无明显变化。
既往史:平素体健。
否认肝炎、结核等传染病史，否认心脏病、高血压、糖尿病史，无手术外伤史，无输血，献血史，无食物及药物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史:生于本地，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好。
婚育史:21岁结婚，爱人体健，育2子，均体健。
月经史:146-7/28-3050岁绝经无异常阴道出血及异常分泌物。
家族史:父母亲故于“食管癌”，2姐，均体健。
家族中无遗传疾病史记载。
体格检查T36.4℃ P80次/分 R19次/分 Bp 110/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颅大小如常，无包块、压痛及畸形；毛发分布均匀；五官端正，额纹、鼻唇沟左右对称。
双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻及双耳外观无畸形，无异常分泌物排出；口角无偏斜，伸舌居中、无震颤，口唇无紫绀，口腔黏膜正常，无溃疡及肿块，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽、变窄，两肺呼吸运动一致，触觉语颤无增强、减弱，双肺叩呈清音，听两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触无震颤。
叩心浊音界无扩大，听心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾叩痛阴性，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛、反跳痛。
住院病历痛风首次病程记录
一、主诉：
苏，女，52岁，于2024年4月8日因“右膝关节疼痛2月余”入院，右膝关节疼痛加重，伴右膝关节肿胀、压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，
伴发热（体温37.8℃）及全身乏力。
二、现病史
患者主诉右膝关节疼痛2月余，痛症起始于2个月前，症状缓慢发展，伴右膝关节肿胀，伴随发热、全身乏力、活动不便等症状。
患者曾行血常
规检查、肝功、肾功及CRP检查，皆未见异常。
三、既往史：
既往史有高血压5年，患者表示服用降压药物多年，服药记录清楚，
未发生过副作用或药物不良反应。
四、体格检查
T：37.8℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg。
对右膝关
节进行系统检查发现：右膝关节肿胀，单侧压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，活动受限，其余关节未见异常。
五、诊断：
结合临床表现及检查结果，给予患者痛风性关节炎诊断，并完成相应
检查及治疗。
六、治疗
1、药物治疗：予以抗炎抗痛药物用于减少关节炎痛、活动不便的症状，如地佐辛、消炎片、泼尼松滴眼液、右美沙芬等；
2、理疗治疗：采用热能疗法、电疗等，加快患肢恢复痊愈；。
膝盖玻璃酸钠病历
病历记录
患者姓名：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
就诊日期：[具体日期]
主诉：膝关节疼痛、活动受限。
现病史：患者因膝关节疼痛、活动受限前来就诊。
症状持续时间较长，对日常生活造成了明显影响。
既往史：无特殊病史。
查体：膝关节局部压痛，活动受限，关节屈伸活动时可闻及摩擦音。
辅助检查：膝关节 X 线检查未见明显异常。
诊断：膝关节骨关节炎
治疗：关节腔内注射玻璃酸钠
处置：患者取仰卧位，膝关节屈曲，常规消毒铺巾，行局部浸润麻醉。
使用注射器将玻璃酸钠注射液注入膝关节腔内。
注射过程顺利，无明显不适。
术后注意事项：
1. 保持膝关节清洁，避免剧烈运动和过度负重，注意休息。
2. 观察膝关节疼痛缓解情况，如有异常及时复诊。
3. 遵医嘱进行康复训练，逐渐恢复膝关节活动范围。
签名：[医生姓名]
以上是一份膝盖注射玻璃酸钠的病历记录，具体内容可根据患者实际情况进行修改和补充。
请注意，在实际医疗过程中，详细的病历记录和个体化的治疗方案是根据患者的具体情况制定的，需要由专业医生进行评估和决策。
双膝关节反复疼痛10+年，加重1月现病史：患者自诉10+年前，无明显诱因出现双膝关节酸痛不适，左边较右边疼痛，无双下肢麻木、放射痛、无头昏、头痛，无咳嗽、咳痰，无咯血及痰中带血，无心慌、胸闷，无心前区压榨感等不适症状。
近来感双膝关节疼痛加重，上下楼及行走时加重，无骨折及脱位，无肢体偏瘫及半身不遂等症状。
为求进一步系统治疗就诊于我院；门诊以“双侧膝关节骨性关节病”收入我科。
自患病以来病人精神、睡眠尚可，食欲一般，二便调，体重无明显增减。
中医症见：双膝关节冷痛、重着，痛有定处，屈伸不利，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，或痛处有肿胀，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧，弦缓或沉紧。
既往史：既往体健，无特殊病史；否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病病史，否认食物及药物过敏史。
否认输血史及外伤史。
个人史：生于原籍。
未曾到过疫区及疫水接触史，否认化学性毒物及放射性物质接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史及其他不良嗜好。
月经史：，平素月经规律，无阴道流血流液。
婚育史：20岁结婚，育有1子1女，家庭成员均体健。
家族史：否认家族中有遗传性疾病病史。
首次患者邵红艳，女，35岁，农民，思南县邵家桥镇邵家桥社区移民街组，因“双膝关节反复疼痛10+年，加重1月”，于2019年05月01日09时50分37秒入院。
一、病例特点：1、35岁女性患者，因“双膝关节反复疼痛10+年，加重1月”入院，病程长。
2、患者自诉10+年前，无明显诱因出现双膝关节酸痛不适，左边较右边疼痛，无双下肢麻木、放射痛、无头昏、头痛，无咳嗽、咳痰，无咯血及痰中带血，无心慌、胸闷，无心前区压榨感等不适症状。
近来感双膝关节疼痛加重，上下楼及行走时加重，无骨折及脱位，无肢体偏瘫及半身不遂等症状。
为求进一步系统治疗就诊于我院；门诊以“双侧膝关节骨性关节病”收入我科。
自患病以来病人精神、睡眠尚可，食欲一般，二便调，体重无明显增减。
中医症见：双膝关节冷痛、重着，痛有定处，屈伸不利，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，或痛处有肿胀，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧，弦缓或沉紧。
膝关节滑膜炎病历模板范文膝关节滑膜炎病历模板姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者以右膝关节疼痛、肿胀为主要症状，已持续X个月，无明显外伤因素加重。
疼痛程度轻重不一，活动或长时间负重后症状加重，伴有关节活动受限、困难等不适感。
现病史：患者于X年开始感觉右膝关节疼痛，起初症状轻微，逐渐加重。
期间患者曾自行口服抗炎药和使用外用药物，但疼痛不见缓解。
同时亦无发热、畏寒、关节红肿、局部发热等症状。
既往史：患者否认类风湿性疾病、结果性关节炎等关节疾病史。
无手术史、外伤史。
家族史：无关节疾病家族史。
个人史：患者平时体力活动较多，运动量适中，无过度负重或过度运动史。
生活习惯良好，无吸烟、酗酒等不良习惯。
体格检查：一般情况可，体温、血压正常。
视觉观察右膝关节可见轻度肿胀，无红肿、发热等明显炎症表现。
关节活动度受限，活动呈疼痛性限制。
关节韧带无明显异常。
膝关节有明显压痛，滑膜刺激试验阳性。
辅助检查：1. 膝关节X线片：右膝关节无明显骨质疏松、关节破坏、骨增生及骨赘等异常表现。
2. 膝关节超声：提示滑膜增生，局部关节腔积液。
3. 实验室检查：红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等炎症指标轻度升高。
诊断：右膝关节滑膜炎治疗经过：患者给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）口服治疗，同时采取休息、冷敷、局部理疗等措施。
三周后复查，膝关节疼痛、肿胀明显减轻，活动度提高。
继续口服NSAIDs治疗及康复训练，随访观察。
随访情况：患者复查，在进行两个月的治疗后，膝关节疼痛、肿胀缓解较好，活动度基本恢复正常。
建议继续康复训练，监测病情变化，随时复查。
签名：日期：XXXX年XX月XX日。
关节炎患者病历入院记录病程记录出院记
录
入院记录
患者信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 住址：
主要症状：
- 关节疼痛：部位、程度、持续时间
- 关节红肿：部位、大小、程度
- 关节活动度受限：部位、程度
- 其他症状：如发热、乏力等
既往病史：
- 关节炎病史：类型、确诊时间
- 其他重要疾病史：如高血压、糖尿病等
体格检查：
- 一般情况：意识、精神、营养状态等- 关节状况：活动度、红肿热痛等
- 其他系统检查：心肺、消化系统等
辅助检查：
- 血常规：白细胞计数、血红蛋白水平等- 关节液分析：细胞计数、涂片检查等- 血沉：测定炎症反应程度
- 影像学检查：X光、MRI等
诊断：
- 主要诊断：
- 次要诊断：
治疗方案：
- 药物治疗：药物名称、剂量、用法等- 物理治疗：如理疗、康复训练等
- 饮食调理：如忌食某些食物
- 注意事项：如避免劳累、保持关节保温等
病程记录
记录患者在住院期间的病情变化及治疗情况：- 每日体温
- 关节疼痛程度变化
- 关节红肿情况
- 治疗方案调整
出院记录
出院日期：
主要病情：
- 关节炎症状：改善程度
- 关节功能：恢复程度
- 治疗方案：建议继续药物治疗、物理治疗等- 随访计划：复诊时间、注意事项等
备注：以上内容仅供参考，具体病历记录应根据患者情况进行详细填写。
首次病情记录
2011-07-08 12:00
患者，陈六，女性，60岁，因“反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天”入院一、病情特点
1、女性，60岁，农民。
否认有药物过敏史。
2、自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。
于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。
患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。
3、查体：T 36.7Cº、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，神志清醒，体查合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。
专科情况：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。
浮髌试验（-）。
前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。
4、辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。
二、诊断、诊断依据及鉴别诊断
1、初步诊断：左膝关节骨性关节炎
2、诊断依据：1）女性，60岁，农民，长期爬山和负重劳动;2）反复左膝关节疼痛办活动受限5年3) 左膝关节局部压痛，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。
4）X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平3．鉴别诊断：1）类风湿性关节炎。
支持点：左膝关节疼痛，晨起出现左膝关节僵硬，活动后改善。
不支持点：类风湿性关节炎发病年龄多为30-50岁，以多发性对称性四肢大小关节受累为主，而骨关节炎以远端指间关节较为常见。
类风湿关节炎多伴有全身症状，同时RF检测常为阳性。
2）化脓性关节炎：支持点：左膝关节疼痛伴活动受限。
不支持点：化脓性关节炎常伴有关节局部红肿热痛，白细胞升高，中性粒细胞百分百升高，关节液培养可见细菌生长。
3）强直性脊柱炎。
支持点：左膝关节疼痛伴活动受限。
不支持点：强直性脊柱炎以男性多发，并且以青年人为主，以下腰部为早期主要症状，并且在X 片上病变以骶髂关节炎为主，并且晚期可出现“竹节样”脊柱，90%的病人HLA-B27阳性。
三．诊疗计划
1、完善相关检查：血常规、凝血四项、肝肾功能、胸片、心电图。
结核抗
体，风湿三项、HLA-B27、血沉等。
2、卧床休息，限制关节活动，止痛、中频治疗。
左膝关节关节腔内注射透明质酸钠。
3、经非治疗无效，可考虑关节镜下膝关节修整手术。
医师签名：
吴锋主治医师查房记录
2011-7-9 8:00
早上随吴锋主治医师查房，患者诉疼痛缓解，大小便无异常，无低热消瘦，无盗汗。
查体：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。
浮髌试验（-）。
前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。
辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。
吴锋主治医师查房后表示：
诊断：左膝关节骨性关节炎
诊断依据: 1）女性，60岁，农民，长期爬山和负重劳动;2）反复左膝关节疼痛办活动受限5年3) 左膝关节局部压痛，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。
4）X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。
鉴别诊断：主要与化脓性关节炎、类风湿性关节、关节结核鉴别。
诊疗计划：完善相关检查。
保守治疗有效果，可予左膝关节腔内注射透明质酸钠。
记录：
邹仲兵副主任医师查房记录
2011-7-10 8:00
早上随邹仲兵副主任医师查房，患者诉左膝关节疼痛明显缓解，查体：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛减轻，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动较入院时改善，左膝关节研磨试验（-）。
浮髌试验（-）。
前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.血常规、结核抗体、风湿三项、HLA-B27、血沉未见异常，排除化脓性关节炎、强直性脊柱炎性关节炎、类风湿性关节炎。
邹仲兵副主任医师查房后表示：患者诊断左膝关节骨性关节炎明确，患者予关节腔内注射透明质酸钠、理疗等治疗后效果明显，继续予现方案治疗。
记录：。
