膝关节骨性关节炎病程模板

主诉：反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天现病史：自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。

于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。

患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。

既往史：平素体格良好。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认有“肝炎、肺结核”病史。

否认有手术、外伤史，否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。

否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。

婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。

家族史：家人体健。

无家族传染病、遗传病及精神病史。

体格检查T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。

全身皮肤无黄染。

无皮下出血点及异常结节。

皮温正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

无头颅大小形态异常。

巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。

口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。

颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。

胸廓无先天畸形，无压痛。

呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

膝关节骨性关节炎入院志主诉：左膝关节渐进性疼痛5年，加重伴活动受限1月。

现病史：患者于5年前无明显诱因开始间断出现左膝关节行走时疼痛，多为隐痛及钝痛，久站后疼痛加重，伴有关节肿胀不适，休息后症状缓解。

活动过度、天气变化时症状加重，于晨起及固定某个体位较长时间后感到关节僵硬，活动数分钟后缓解。

偶可感到关节活动时响声及关节交锁。

就诊于当地医院，诊断为“关节炎”。

口服NSAIDs、氨基葡萄糖等药物，关节腔注射玻璃酸钠，疗效欠佳。

患者症状逐渐加重，1个月前自觉上述症状明显加重，行走约200米即疼痛明显难以忍受，上下楼梯困难。

患者为进一步治疗入本院门诊就诊，门诊以“左膝骨关节炎”收入住院。

患者发病以来，无发热，无夜间痛，精神、食欲及睡眠可，大小便如常，体重无明显改变。

既往史：否认糖尿病、高血压及心脏病。

否认肝炎、结核病史及其密切接触史。

否认手术史及重大外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无烟酒嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有1子，儿子及爱人体健。

家族史：否认家族其他成员骨关节炎病史。

否认家族性遗传病、传染病史及其他病史。

体格检查体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，缓步步入病房，疼痛步态，查体合作。

皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，毛发分布正常。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm，双侧对光反射灵敏。

乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。

颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。

首次病情记录2011-07-08 12:00患者，陈六，女性，60岁，因“反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天”入院一、病情特点1、女性，60岁，农民。

否认有药物过敏史。

2、自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。

于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。

患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。

3、查体：T 36.7Co、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，神志清醒，体查合作。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。

专科情况：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。

浮髌试验（-）。

前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。

4、辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。

二、诊断、诊断依据及鉴别诊断1、初步诊断：左膝关节骨性关节炎2、诊断依据：1）女性，60岁，农民，长期爬山和负重劳动;2）反复左膝关节疼痛办活动受限5年3) 左膝关节局部压痛，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。

4） X 线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平3．鉴别诊断：1）类风湿性关节炎。

支持点：左膝关节疼痛，晨起出现左膝关节僵硬，活动后改善。

膝关节骨关节炎病历模板姓名：xxx，性别：男，年龄：65岁，职业：退休，家庭住址：xxx。

主要症状：患者于3年前开始出现双膝关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，起初症状轻微，但逐渐加重，影响了正常的行走和生活。

既往病史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，长期服用降压药和降糖药。

曾经有过肝炎、胃病等疾病史，但已经治愈。

家族史：患者的父亲和母亲均有关节炎史，但具体类型不详。

体格检查：患者身高170cm，体重75kg，BMI为25.9。

双膝关节明显肿胀，触摸有明显的温度升高和压痛。

关节活动度受限，弯曲和伸直均受到限制，走路时明显跛行。

辅助检查：X线检查显示双侧膝关节骨质增生、骨质疏松、关节间隙变窄等典型的骨关节炎表现。

血液检查显示红细胞沉降率和C反应蛋白水平升高。

诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为双侧膝关节骨关节炎。

治疗方案：1.控制疼痛：口服非甾体抗炎药（NSAIDs）或局部外敷消炎止痛药。

2.改善关节功能：物理治疗、康复训练、针灸等。

3.保持良好的体重和饮食习惯：减轻体重和控制饮食，有助于减轻关节负担和炎症。

4.手术治疗：对于疾病严重、保守治疗无效的患者，可以考虑关节置换手术等手术治疗方法。

随访计划：患者每月随访一次，评估治疗效果和病情变化，调整治疗方案。

定期进行关节X线检查和血液检查，观察疾病进展情况。

及时处理并预防并发症的发生。

结语：膝关节骨关节炎是一种常见的慢性疾病，需要长期治疗和随访。

患者应积极配合治疗和康复训练，控制病情发展，提高生活质量。

同时，注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，预防疾病的发生和复发。

住院病历科室：姓名：床号：住院号：主诉：反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天现病史：自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。

于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。

患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。

既往史：平素体格良好。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认有“肝炎、肺结核”病史。

否认有手术、外伤史，否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。

否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。

婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。

家族史：家人体健。

无家族传染病、遗传病及精神病史。

体格检查T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。

全身皮肤无黄染。

无皮下出血点及异常结节。

皮温正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

无头颅大小形态异常。

巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。

口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。

颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。

胸廓无先天畸形，无压痛。

呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦住院病历科室：姓名：床号：住院号：感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798首次病程记录2010年7月23日 15：00病例特点:1、邹桂英，女，74岁，居民。

2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。

3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。

病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。

间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。

今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。

病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。

4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。

5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。

舌淡红苔薄白脉沉细。

头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。

脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.07.21于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范1住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798畴。

老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。

结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。

治宜补肝肾，强筋骨。

2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。

与本患者病证不符，可暂不考虑。

膝关节炎门诊病历书写范文# 膝关节炎门诊病历。

一、初诊。

日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

主诉：“大夫啊，我这膝盖可把我折腾惨喽。

”患者一进门就皱着眉头说，“疼了有段时间了，尤其是走路多了或者上下楼梯的时候，就像有小针在里面扎似的，可难受了。

”现病史：患者大概在[X]个月前开始出现膝关节疼痛，起初疼痛较轻，以为是累着了，没太在意。

但是随着时间推移，疼痛逐渐加重。

平时走平路，要是路程短还能忍受，可一旦超过[X]米，膝盖就开始抗议了。

上下楼梯那更是痛苦，得一步一步慢慢挪，有时候还得扶着扶手。

最近这几天，天气一变冷，膝盖就像能预报天气似的，提前就疼得更厉害了。

患者说自己也试着热敷过，当时能舒服点，可过一会儿又不行了。

既往史：患者身体还算可以，就是有点高血压，吃着降压药控制得还不错，血压基本稳定在[具体血压范围]。

以前没有过膝关节的外伤史，不过年轻的时候干过重体力活，经常长时间蹲着或者跪着干活。

家族史：家族里没有类似的膝关节炎病史。

体格检查：1. 望诊：患者走进诊室的时候，能看出来有点跛行。

膝关节外观没有明显的红肿，但是仔细看能发现稍微有点膨大。

2. 触诊：轻轻按压膝关节周围，内外侧关节间隙都有压痛，特别是内侧，患者疼得直“嘶嘶”吸气。

膝盖骨周围的肌肉有点紧张，摸起来硬邦邦的。

3. 活动度检查：膝关节伸直的时候还可以，但是弯曲就受限了，最多只能弯到大概[X]度（正常可弯到130 150度左右）。

让患者做下蹲动作，只能蹲到一半，而且表情十分痛苦。

4. 特殊检查：做麦氏试验（McMurray test）的时候，在屈膝并旋转小腿时，患者表示有明显疼痛，初步怀疑半月板可能有损伤。

研磨试验（Apley test）也呈阳性，进一步提示膝关节内部结构存在问题。

辅助检查：1. 开了膝关节X线检查。

结果显示膝关节间隙变窄，关节边缘有骨质增生，就像牙齿长了牙结石似的，这符合膝关节骨性关节炎的表现。

膝关节骨关节炎病历模板
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
就诊日期：
主诉：膝关节疼痛、僵硬、肿胀、难以弯曲。

现病史：
患者因膝关节疼痛、僵硬、肿胀、难以弯曲约1年来就诊。

体格检查：
左/右侧膝关节：温度正常，压痛明显，活动受限，关节积液4cm。

诊断：
膝关节骨关节炎。

治疗方案：
1. 采取非手术治疗方法包括恰当的休息、物理治疗和药物治疗。

2. 医师根据病情采用适当的药物如非甾体抗炎药或对症药物缓解疼痛和减轻炎症。

3. 物理治疗包括关节劳动治疗、理疗和肌肉牵引等。

4. 饮食上应合理搭配，避免高热量、高脂肪、高胆固醇的食物，增加维生素和蛋白质的摄入。

5. 贴心提示：长期一成不变的姿势习惯和缺乏运动，也是导致膝关节骨关节炎的一个原因，建议平时多注意锻炼身体和休息。

膝关节痛病历模板范文一、基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 职业：[例如：办公室白领、建筑工人等]二、现病史医生啊，我这膝盖可把我折腾惨喽。

大概从[具体时长，如一个月前]开始吧，我这右膝关节（或者左膝关节，根据实际情况说）就开始隐隐作痛。

刚开始呢，就像是有个小蚂蚁在里面轻轻咬似的，不太在意，以为过两天就好了。

可是呢，这疼痛就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越厉害。

现在只要我稍微走点路，就像从家走到小区门口那么点距离吧，这膝盖就像被人狠狠揍了一拳似的，疼得我龇牙咧嘴。

上下楼梯那就更惨啦，每走一步都感觉膝盖在抗议，“嘎吱嘎吱”地响，就像那种老木门开关时的声音，我都怀疑我膝盖里面是不是住了个小木匠。

我试着自己揉一揉，有时候感觉能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久又开始疼。

对了，天气一变冷的时候，这膝盖就像个天气预报员，提前就疼得更厉害了，我都得赶紧给它加个厚护膝，感觉自己就像个膝盖受伤的老战士。

我也没干啥特别的事儿啊，就是平常上班[简单描述工作内容，如果是坐办公室的就说久坐，如果是体力劳动就说一些相关动作]，下班回家偶尔做个饭啥的，也没受过啥外伤啊，这膝盖咋就突然这么疼了呢，真是想不通。

三、既往史1. 以前身体还算可以，就是有点小毛病。

像感冒这种，那肯定是有过的，不过吃点药就好了，也没什么大不了的。

2. 我记得我[具体时间]的时候得过一次[疾病名称，如果有比较严重的疾病详细说一下治疗过程，没有就简单说下类似感冒这种小病]，当时在[医院名称]看的，吃了[药物名称]，休息了一段时间就康复了。

3. 我没有做过什么手术，身体里也没有什么钢板啊、钉子之类的东西，就这么原装的身体，以前也没出现过这种膝关节疼的情况。

四、家族史我们家啊，我爸妈身体还不错，就是我爷爷（或者奶奶之类的亲属，根据实际情况说）有膝关节的问题。

他老了之后走路就一瘸一拐的，说是膝关节磨损得太厉害了。