医院院前急救病情告知书

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医院院前急救病情告知书
医院名称:
姓名 性别 年龄 联系电话
接诊地址
告知时间 年 月 日 时 分
初步
诊断

病情
状况

转送过程可
能出现的风

1.转送途中病情加重;
2.转送途中死亡;
3.其他: 。

患方
意愿

1.我同意送往 医院救治;

2.其他: 。

医患
签名

医师已向我告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救
治措施、自愿选择就诊医院权益。
患者(家属)签名:
与患者关系:
医师签名:

备 注