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《上海保险》2007年第
10期日本医疗保险和牙科保险制度李 刚早在1922年,日本通过《卫生保险法》,这也是亚洲的第一部社会保险法律。日本的医疗保险组织可分为两大类:一类是以产业工人、政府机关工作人员、公共卫生事业人员等在职职工及其家属为对象的“职工医疗保险”,亦称雇员医疗保险;另一类是以农民为主要对象的“国民健康保险”。另外,还有老年医疗保险与退休者健康保险和长期护理保险制度。1961年日本修改了运行35年的《健康保险法》,制定了全民必须参加的《医疗保险法》,要求公平地向全体国民提供医疗服务。目前,日本国民医疗保险覆盖率为99%,为世界之最。口腔医疗保险体系是整个社会医疗保险的一个重要组成部分。但是,由于口腔医疗是在时间、方法、价格上具有可选择性的独特性医疗,欧美等一些发达国家对口腔医疗保险都有着特殊的规定,以区别于普通的医疗保险。一、日本的社会医疗保险体系日本的社会医疗保险体系源于德国俾斯麦时代的传统医疗保险模式。日本从1961年起实行全民保险制度,所有国民都必须加入某种形式的医疗保险。医疗保险的经济命脉受政府的价格管理体制所控制。保险制度可分成三类,第一类保险针对企业或团体的职工,包括政府管理的生命保险,互助组织成立的健康组合保险,船员保险和公务员共济保险等。第二类针对个体经营者、农民和退职人员,统称国民健康保险。参加这类保险的都是低收入阶层和中老年人,也包括在日居住的外国人。第三类是老龄保险,针对70岁及以上老人或过65岁但卧病在床的老人。医疗福利部(MOHW)、财政部(MOF)和内务部力图控制医疗保健费用。加入保险者按月交纳保险金(一般为工资的8%),本人或亲属看病时只需付一定比例的医疗费(一般为20%),其余部份由政府或企业承担。日本的医疗保险资金主要来源于以下渠道:参保者向保险公司支付的保险费,雇主为员工缴纳的职工医疗保险费(EHI),病人承担的住院、门诊和药品费用,中央政府的财政补贴,地方政府的财政补贴。另外,资金来源于职工医疗保险金,国家医疗保险金,老年人的医疗服务费以及政府对少数特殊行业的保险经费。几乎100%日本人都享有各种各样的医疗保险。私人医疗保险公司只允许从事有限的对一些公共医疗保险没有涵盖到的领域的补充保险。如果按传统的标准衡量,日本的医疗保障体系应该是工业化国家中最为完备的体系之一。该体系以相对低的成本,取得了极好的成效(全国医疗保健支出仅占国民收入的7%)。但是日本的医疗体制,还有一些争论和难点有待解决:日本是发达国家中人口老龄化最快的国家;病人作为客户却无法也没(下转第51页)06保苑沙龙
SHANGHAIINSURANCE OCTOBER2007船舶之保险金额,一律以投保当时的实际价值为准,由投保单位自行估定,但保险公司认为有必要时得复估之”。从现行的《沿海、内河船舶保险条款》之规定来看,船舶保险的保险价值标准,有四种提法:即重置价值、投保当时的市场价值、出险时的市场价值、保险双方协商价值。保险条款的规定,非常不确定。当被保险船舶发生灾害或事故时,保险人在处理赔偿时,掌握着主动权、优择权。如船舶全损或推定全损,按保险金额扣除残值赔偿;如保险金额高于保险价值,则以不超过出险当时的保险价值计算赔偿;如保险金额低于出险当时的保险价值,则认为“不足额保险”,按保险金额与保险价值之比例赔偿。这对被保险人是不利的。《中国保险报》2007年8月20日刊登的案例就是这个问题。《沿海、内河船舶保险条款》还规定:“旧船出险时,保险人要按保险金额与投保时或出险时的新船重置价值的比例计算赔偿,两者以价高为准”。这个规定,似乎也不尽合理。建议再修改《沿海、内河船舶保险条款》时,应根据当前的市场形势和要求,考虑船舶保险的特殊性与复杂性,对船舶保险的保险价值与保险金额问题作进一步研讨,进而作出较合理、亦使被保险人容易接受的条款规定。我国的保险业正处在发展的关键时刻,在贯彻国务院23号文件的同时,保险人的各类财产保险产品也正在创新发展。船舶保险系海上保险中的主要险种,又是财产保险的“鼻祖”,更应该顺应全国航运事业的发展而发展。保险业非常重视诚信原则。诚信原则是保险合同双方都必须遵守的,但保险人制订的保险条款首先要更好地体现诚信原则。(上接第60页)有能力对医疗服务和药品价格进行选择;供给过剩;行政上的强制性定价导致不合理的价格;价格的制定与供求状况之间没有联系;不合理的价格政策导致病人在医院需长时间排队候诊,挂床治疗,过度用药,重复检验和老年病人的滞留住院。保险公司之间资金稳定性不平衡。近年来医疗保险制度遭遇到越来越严重的资金困难,其主要原因是社会的急速老龄化。老龄化问题导致医疗费剧增,而日本经济却持续不景气,两者的剪刀差更使医疗保险制度步履维艰,老龄医疗保险制度也因此一再更改。日本医疗保险的资金,主要来自投保企业和个人交纳的医疗保险费及国家财政补贴。但是政府管理的健康保险已经连续8年赤字。为改变这种状况,日本政府今年提出了“医疗制度改革大纲”,主要内容是增加患者负担的医疗费。二、日本口腔医疗保险在国外有很多保险提供牙科保险,按治疗的不同又分为全额理赔和按一定比例理赔不等。这在相当程度上控制了牙科的消费额,同时又为投保人提供了基本的牙科检查和保健,使得很多口腔疾病在发病初期得到有效的诊治。在日本,牙科也包括在医疗保险范围内,政府负担70%的诊疗费用。在日本,社区居民均参加社会医疗保险,保险公司在各齿科医院均发放有齿科诊疗费用记录表。一般病人的支付,占齿科医院收入的20-30%左右,社会保险诊疗报酬支付基金的提供,占70-80%左右。在齿科医院就诊病人对享受口腔医疗保健服务的支付主要有两方面,一是病人参加社会诊疗保险,保险费占病人收入的3-5%,如果病人有雇用单位,雇用单位则要提供病人应交付的社会诊疗保险金的50%左右。另一方面是病人就诊时应支付常规口腔医疗费用的20-30%,口腔医疗费用无上限。如果病人要求享受社会保险规定常规项目服务之外的特殊项目服务,则需要支付全部费用。日本的医疗保险可以用在牙科,自己只要负担费用的30%,若是留学生的话,学校还可以报销自己支付的30%里面的80%。这使得牙齿保健理念的推行,得以迅速有效实施。(作者单位:第四军医大学口腔医学院)15
