医疗保险转诊、转院申请表

1 / 5 转诊证明格式范文5篇

转诊证明格式范文 (1)

双向转诊证明 (存根) 编号

姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号________ 联系电话____________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 目前诊断:

_________________________________________________

目前病情：_________________________________________________

转诊原因:_________________________________________________

转诊医生签名________________ 年 月 日

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双向转诊证明 (上转单) 编号

姓名________ 性别___ 年龄___门诊号_______住院号________联系电话___________ 转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)

(注：市内转诊时限为20天)

转诊证明格式范文 (2)

(门诊、住院)

患者 (男、女)年龄 岁，住 乡镇 行政村，合作医疗证号，因患 病，需转往 医院诊治。

预计入院时间： 转诊单位(盖章) 2 / 5 年 月 日 年 月 日 …………………………………..(骑缝章)..………….…………………….

曹县参合人员转诊证明

(门诊、住院)

医保转院手续办理报销具体流程

【承办机构】：广州市医疗保险服务管理局

【办理事项】：转院备案

【办理对象】：广州市医疗保险参保人

【办理时间】：上午9:00～12:00，下午2:00～5:00，节假日除外

【办理期限】：1个工作日

【收费标准】：不收费

【咨询电话】：020-12333/12345

办理条件：参保人员因病情需要，在本市统筹地区内医保定点医疗机构之间转院的。

所需材料：

1、《广州市城镇职工基本医疗保险参保人员统筹区内转诊市内转院申请表》或《广州市社会医疗保险参保人员统筹区内转诊转院申请表》;

2、医保卡或社保市民卡;

3、近期病历资料;

4、有效身份证件。

办理程序：

1、由转出医院主诊医师填写《广州市城镇职工基本医疗保险参保人员统筹区内转诊市内转院申请表》或《广州市社会医疗保险参保人员统筹区内转诊转院申请表》由副主任医师以上人员或科主任签字，医院医务医保部门联系转入定点医疗机构并盖章。

2、由转出医院结算处凭《市内转院申请表》，在医保信息系统为参保病人办理出院结算，在医保信息系统进行转诊市内转院申请登记，并与拟转入定点医疗机构联系，经对方在医保信息系统中确定。

3、由市医保二级经办机构1个工作日内在医保信息系统办理备案手续。

4、定点医疗机构通过医保信息系统打印有备案结果的市内转院申请表一式两份，一份交病人在转入定点医疗机构住院处办理转入住院登记，一份留存备案。

一、医疗费用零星报销范围 1、就医关系在本市的参保人在外省市医疗机构急诊的医疗费、在本市因院前急救发生的医疗费、《社保卡》或《医保卡》报损或报失期间的急诊医疗费。

2、就医关系在外省市的参保人在居住地发生门急诊医疗费、急诊观察室留院观察以及住院医疗费。

医院转诊转院证明书大全

第一篇：医院转诊转院证明书大全

关于规范转院转诊管理的通知

花劳[2007]22号

各定点医院，各参保单位、参保人：

为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》（花府[2006]2号）等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：

一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点（指定）医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。

二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心（简称区医保中心）指定的广州市15间指定医院。每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。

三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效，新医保年度需重新办理审批。

四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。本表一式二份，区内转出医院保存一份，月结时由转出医院送医保中心，另一份由参保人或其亲属携带本表到转入医院盖章，零报时与其它资料一并交医保中心。同时，转出医院要做好书面登记备案工作，并报知区医保中心。参保病人或亲属要在转院后的2个工作日内持《申请表》到区医保中心监督检查科备案。

五、因病情需要，区内转院的或区内住院转往广州指定医院住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，需经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意，并在医保信息系统录入备案。本表一式二份，一份由转出医院随月结报表送区医保中心（此份不需转入医院盖章），另一份由参保人或其亲属携带到转入医院盖章，零报时与其它资料交医保中心。

医院转院证明模板

篇一:转院证(样本)

转院证明

转诊时间: 年 月日

转出医院:转入医院:病人姓名: ，性别:男、女，年龄: 岁 住址

: 初步诊断: 简要病情:

医生签名: 转出医院盖章: 年月 日

注:本转院证明一式两份，转出医院存挡一份，转入医院一份。

篇二:转院证明

重庆市基本医疗保险定点医疗机构

转 院 证明

我院 医院: 人员类别: 在职退休 其他 住院号:目前诊断:

转住贵院继续治

疗。自年 月 日入院至今已发生医疗费总额

元(保留至角分)，其中医保费 元(保

留至角分)，个人支付 元(保留至角分)。

1

医院(等级: ) (院医保部门盖章)

二?年 月 日

重庆市基本医疗保险定点医疗机构

转 院 证明

我院 医院: 人员类别: 在职退休 其他 住院号:目前诊断:

转住贵院继续治 疗。自年 月 日入院至今已发生医疗费总额

元(保留至角分)，其中医保费 元(保

留至角分)，个人支付 元(保留至角分)。

医院(等级: ) (院医保部门盖章)

二?年 月 日

篇三:医院转诊转院证明书州

人民医院转诊转院证明书

州(市)医保:

我院科患者 (单位: )，诊断 ，因病情需要转往 进一步诊治请予以办理有关手续为谢～ 注:此证明如无病情摘要无效。

(医疗机构签章)

年 昆明市新型农村合作医疗转诊转院证

姓名: 性别:年龄: 地址: 医疗证号: 疾病诊断:

就诊医院科室

2

转诊转院去向 转入医院 科室或首诊 医院 住院日期 转诊转院日期 转诊转院理由:科主任签字:

医疗机构意见:医务科(医保科)主任签字:

市合管中心

审批意见 审核人签字: 签章 年月科室签章月 日

日

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