促进术后康复的麻醉管理专家共识

1 / 18

促进术后康复的麻醉管理专家共识 （2015） 中国医师协会麻醉学医师分会 促进术后康复的麻醉管理，是加速康复外科（）的重 要组成部分。要求采用遵循循证医学证据的一系列围术期 优化方案，促进患者术后尽快康复。促进术后康复的麻醉 管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用，使麻醉科医生 从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生 命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进术后 患者康复转变。麻醉科医生应当在围术期合理调节应激反 应（内分泌、代谢和免疫），使用各种已证实有效的方法 （优化术前、术中、术后患者管理等）来降低手术伤害性 刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼 痛、恶心和呕吐等），减少并发症，提高康复质量，从而 缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。

一、术前评估、优化与宣教

（一）术前评估与优化 为提高麻醉的安全性，麻醉前应对患者麻醉风险进行 评估，对即将实施麻醉的风险做出初步判断。术前评估的 内容包括但不限于：（ 1）全面的病史采集；（ 2）和患者 仔细交谈；（ 3）详细的麻醉前检查；（ 4）术前测试；

（5）麻醉风险评估；（ 6）了解手术实施方案并制定相应

的麻醉计划；（ 7）适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少 应该包括气道以及心肺功能评估。 推荐对贫血情况、术后感染可能、疼痛情况以及凝血 功能等进行适当优化。

（1）对贫血的原因进行评估并进行相应治疗。当降低 至W

70寸输注红细胞，急诊抢救除外。手术中决定是否输血 也应基于2 / 18

病人对其他干预的反应。这里指的其他干预，包 括早期液体负荷冲击复苏等。对于具有低灌注证据的患者 （如中心静脉血氧饱和度低、乳酸酸中毒等），建议纠正 至 100，以使组织的供氧最大化。

（ 2）为预防术后感染，推荐术前输注正确剂量的适宜抗 生素。抗生素应于切皮 30前输注完毕。

（3） 术前疼痛评估包括：定向的疼痛病史、体格检查和 疼痛管理计划。对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗，如药 物治疗（首选非阿片类镇痛药）、神经阻滞等。

（4） 凝血功能的优化 患者可因使用抗凝血药（凝血酶抑制剂、受体抑制剂、

纤维蛋白溶解药）以及合并相关疾病（创伤、尿毒症、肝 功能障碍）引起凝血功能障碍，可通过血浆制品（如新鲜 冰冻血浆、冷沉淀制品或血小板）、维生素 K 、人重组凝血 因子忸a预防相关的围术期急性出血。

下肢深静脉血栓形成 /肺动脉血栓栓塞症的原发性危险因素 （遗传变异）和继发性危险因素（手术操作、活动限制、 组织因子释放），可引起静脉损伤、静脉血流的停滞及血 液高凝状态。物理及药物预防措施可以减少术后深静脉血 栓形成的发生，如硬膜外镇痛联合 /不联合药物预防治疗以

及间歇充气加压装置可以降低下肢深静脉血栓形成发生 率；对于3 / 18

有出血风险的患者应该权衡药物预防深静脉血栓 形成与增加出血风险的利弊。另外间歇充气压力装置可能 限制患者早期活动。否则可替代药物成为预防术后深静脉 血栓形成的最重要手段。

虽然，神经阻滞和普通肝素联合使用未增加相关并发症 发生率，但有研究指出大剂量低分子肝素（）的联合使用 可增加硬膜外血肿的风险。另外，谨慎起见，择期手术患 者在术前可停用阿司匹林 7d;当阿司匹林与其他、氯吡格 雷、华法林、、肝素合用时，出血风险增加，并且接受双 联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程 度以及患者发生血栓和出血的风险，需要多学科会诊选择 优化治疗策略。口服华法林治疗的患者，一般需要在阻滞 前4〜5天停用，使降低至1.4以下；若〉1.4但患者需要及早 手术，可予患者口服小剂量（1〜2）维生素K，使尽快恢复 正常；对于合并房颤等血栓形成高危因素或者植入机械心 脏瓣膜的患者，一般认为应该停用华法林并使用普通肝素 或者进行过度抗凝治疗，再按照肝素和术前停药方法进 行，同时监测和。

（二）术前宣教 术前大部分患者存在悲观、焦虑等心理应激，会干扰相 关医疗措施的顺利进行。麻醉科医生和护士在术前应对患 者及其家属进行认真的宣教和辅导，这是得以顺利实施的 首要步骤。宣讲的主要内容应该包括：（ 1）可能采用的麻 醉方式；（ 2）麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方 案；（ 3）术后的镇痛策略；（ 4）康复各阶段可能出现的 问题以及应对策略；（ 5）围术期患者及家属如何配合医疗 护理工作以促进患者术后4 / 18

康复。

二、术前准备

（一）麻醉前用药 手术应激相关生理变化及炎症反应会诱导并发症的发 生。因此，需要采取一系列措施控制应激以及炎症反应。 麻醉前用药的目的主要是为了控制应激、缓解焦虑、维持 术中血流动力学稳定、减少术后不良反应。 a受体激动

剂、B 受体阻滞剂和是日益盛行的快通道麻醉的辅助药，具 有增强麻醉和节俭镇痛药的作用，维持术中血流动力学稳 定，减轻术后疼痛，从而改善患者预后，有利于早期康

麻醉前应用a受体激动剂如右美托咪定可减少阿片类 药物应用。术前给予 B受体阻滞剂可减少术后并发症的发 生，加速患者康复，但因其药理作用应用仍需谨慎。

(1) 择期手术患者如果进行 瑾体阻滞剂治疗，应术 前至少2d (争取1周)起始，从小剂量开始，按血压、心率 逐步上调剂量［围术期的目标心率为60〜80次，同时收缩压 > 100

(10.133)］，术后应继续使用。

(2) 非心脏手术的患者围术期起始不常规进行 B受体

阻滞剂治疗，应该在仔细权衡获益 -风险后，根据个体化原 则作出临床决定。

( 3)冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者， 如果尚未使用B 受体阻滞剂，在择期血管手术前可根据血压 和心率使用5 / 18

B受体阻滞剂，并注意剂量的调整。

( 4)因为冠心病、心绞痛、心力衰竭、有症状心律失

常或高血压等明确适应证而正在使用 B受体阻滞剂的患者，

围术期应该继续使用B 受体阻滞剂。

( 5)不推荐术前短时间内不经剂量的调整而直接大剂量 应用。

推荐术前使用可快速透过血脑屏障的药物，具有抑制外周 和中枢痛觉敏化，降低术中应激和炎症反应，起到预防性 镇痛的作用；同时，应避免使用抑制血小板聚集、增加手 术出血风险的药物。

（二）术前禁食禁饮时间

术前患者进食碳水化合物对机体代谢有积极意义。麻醉 诱导前2h进食高碳水化合物可减轻焦虑、饥饿和口渴的感 觉，并且减弱术后胰岛素抵抗、减少术后氮和蛋白质损 失、维持肌力，加速患者康复。因此推荐所有非糖尿病患 者术前均应进食碳水化合物。

术前过长时间禁食对患者不利。推荐无胃肠动力障碍患者 应清液（含碳水化合物，不超过 400）至术前2〜3h，仍推 荐术前6h起禁食固体食物。

三、麻醉管理

（一）麻醉方式

1.局部麻醉 术中联合区域阻滞可减少阿片类药物用量，从而促进 患者术后快速恢复、早期胃肠道进食和下床活动。如采用 蛛网膜下腔阻滞，局麻药和辅助药的选择非常重要，合理 的药物选6 / 18

择可能缩短运动阻滞时间，促进康复进程。与传 统的鞘内局麻药剂量相比，使用小剂量（ 3.5〜7.0）的布比 卡因或罗哌卡因，混合有效的阿片类镇痛药（例如不含防 腐剂的芬太尼5〜25^g或舒芬太尼5〜10yg，可使运动功 能快速恢复。辅助药如可乐定可有效替代鞘内阿片类药 物，减少阿片类药物使用引起的不良反应，加速患者康复 出院。

硬膜外阻滞作为多模式镇痛的手段之一，其术后的获益

是显而易见的，可有效的缓解疼痛，抑制手术应激。选用 胸段硬膜外阻滞技术有利于保护肺功能，减轻心血管负 荷，减少术后肠麻痹。胸段硬膜外阻滞可阻断交感神经、 降低术后应激反应、改善预后而缩短住院时间。因此对于 开放手术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段 硬膜外阻滞；然而对于腹腔镜手术，推荐蛛网膜下腔阻滞 或吗啡，替代用外组滞。与静脉注射阿片类药物为基础的 镇痛效果相比，腹部手术后使用硬膜外阻滞可有效缓解疼 痛，改善胃肠功能。切皮前使用硬膜外镇痛可减轻患者术

后疼痛的程度、减少首次镇痛需求以及术后镇痛药物需求 量。在快速康复外科，尤其是胸、腹部和血管外科手术， 推荐使用预先胸段硬膜外阻滞来控制术后疼痛。

联合切口局部浸润麻醉，即沿手术切口线分层注射局麻 药，阻滞组织中的神经末梢，其临床疗效已被广泛证实， 应该作为快通道麻醉技术重要组成部分。局部浸润麻醉可 单独为一些浅表外科操作如腹股沟疝修补术、肛门直肠和 乳腺手术、肩和膝关节镜7 / 18

检查术提供足够镇痛。局部浸润 麻醉可减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物需求量以及阿 片相关的不良反应，提高患者满意度，减少术后恶心呕吐 （）发生，缩短住院时间。和全身麻醉相比，应用局部浸 润麻醉的腹股沟疝修补术患者具有更好的疼痛控制，更低 的镇痛药物需求量，更少的阿片类药物不良反应如尿潴留

等。通过放置在筋膜和腹膜间的导管输入局部麻醉药的结 直肠手术患者阿片类药物的需求量更少，住院时间更短。 快通道外科中应用局部浸润麻醉联合监测麻醉或镇静，可 能为加速患者术后恢复，以及最小化麻醉相关不良反应提 供新的可行技术。

2.全身麻醉

全身麻醉是快通道麻醉技术的重要组成部分，可增加患 者舒适度、防止术中知晓。静脉注射丙泊酚是快通道麻醉 诱导的最佳选择。与吸入麻醉药相比，丙泊酚可降低术后 6 h内的发生率。麻醉维持中，吸入麻醉药地氟醚和七氟醚可 缩短麻醉恢复时间及停留时间，并减少相关费用。氧化亚 氮由于具有麻醉和节俭镇痛药效应、药代动力学稳定、价 格低廉，通常作为吸入麻醉药来使用。然而，氧化亚氮的 应用会增加的发生，在合并危险因素的患者中不推荐使 用。

短效阿片类药物如芬太尼和瑞芬太尼常复合吸入麻醉药 或丙泊酚以及区域阻滞，可使麻醉药物的用量最小化，促 进患者恢复。然而，术中应用瑞芬太尼会导致痛觉过敏、 急性阿片耐受，增加术后镇痛药物的需求量。较长时间的 术中应用短效阿片类药物可8 / 18

能引发以上并发症，而受体拮 抗剂如氯胺酮和硫酸镁可预防急性阿片耐受的发生，选择 性2抑制剂及静脉应用利多卡因则可以调节阿片诱导的痛觉 敏化。

（如米库氯胺）和中效肌松药（如罗库溴铵和顺式阿曲 库铵）均可用于短时间和长时间的快通道手术，有利于患 者早期拔除气管导管，减少麻醉恢复过程中肌松残留的发 生。

3．监测麻醉（ ，）

是指麻醉科医生参与局麻患者的监测和（或）对行诊断 性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者 焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高 围术期的安全性和舒适性。浅表的外科手术（非心脏）应 用，有利于术后快速恢复。腹股沟疝修补术、肛门直肠及 手部的手术采用可以减少术后疼痛的发生，并降低疼痛的 严重程度，减少阿片类镇痛药物的需求量，减少、便秘、 尿潴留和其他阿片相关不良反应的发生。

通常包括使用利多卡因（ 2％）混合罗哌卡因（ 0.5％） 或布比卡因（ 0.5％）浸润或者周围神经阻滞的局部麻醉联 合静脉注射小剂量咪达唑仑（1〜3）和静脉输注丙泊酚（2 5〜100卩g

•）。静脉应用右美托咪定（0.5〜1.0山和氯胺 酮（75〜150Q代替阿片类药物芬太尼（0.5〜1.0 D或瑞 芬太尼（0.25〜0.50或0.025〜0.050卩g • 1 •可作为一部 分，降低呼吸抑制发生率。然而过度镇静和缺乏警惕导致 的呼吸抑制是患者严重并发症的主要原因。因此，术中需 保持警惕，确保上呼吸道通畅，防止