糖尿病肾病病理作业 PPT课件

CKD分期
肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1 –150.
DM和HT是CKD发生及进展的最主要的危险因素
不典型糖尿病肾损害
不典型糖尿病肾损害---意大利的Fioretto等 肾小球轻微病变基础上，又包含以下任意一项：
①严重的肾小管间质病变 ②严重的与大血管动脉粥样硬化相关的肾小动脉玻璃样变 ③系膜区无或仅轻度增宽，但肾小球球性硬化比例超过25％
1.Fioretto P, Mauer M, et al. Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia, 1996, 39: 1569 -1576. 2.李学旺, 李航. 中华肾脏病杂志, 2008
糖尿病：ESRD最常见的病因
透析的首要原因
其他
肾小球肾炎
700
10%
13%
600
糖尿病
高血压
500
50.1%
27%
400
透析患3者00数（千人） 200
100
0 1984
1988
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
1992
Jun M, et al:Contrib Nephrol. 2011;170:196-208. doi: 10.1159/000325664. Epub 2011 Jun 9

长期高血糖导致肾小管上皮细胞凋亡 和坏死，肾小管萎缩和间质纤维化。
肾小球基底膜增厚
高血糖环境下，肾小球基底膜通透性 增加，导致基底膜增厚。
肾功能改变
肾小球滤过率下降
随着糖尿病病程的延长，肾小球 滤过率逐渐下降，导致体内代谢
废物排除障碍。
蛋白尿
长期高血糖导致肾小球基底膜损伤， 蛋白质漏出，形成蛋白尿。
水钠潴留
肾功能受损后，水钠潴留加重，引 起水肿和高血压。
肾脏血流动力学改变
肾血流量增加
高血糖刺激肾血管收缩，导致肾血流 量增加。
肾内微循环障碍
长期高血糖导致肾内微血管病变，血 流灌注不足，引起肾脏缺血缺氧。
细胞因子和生长因子表达异常
• 高血糖环境下，多种细胞因子和生长因子表达异常，如血管内皮生长因子、转化生长因子等，这些因子参与了糖尿病肾病 的发生和发展。
吸烟
吸烟可加重糖尿病肾病的 发展，戒烟有助于减缓病 情。
胰岛素抵抗和代谢紊乱
胰岛素抵抗
胰岛素抵抗可导致血糖升高，进而引发肾脏损伤。
脂质代谢紊乱
血脂异常可引起肾脏损伤，与糖尿病肾病的发生和发展密切相关。
03
糖尿病肾病的发病机制
高血糖的肾毒性作用
01
长期高血糖状态会导致肾小球滤 过率增高、肾小球基底膜增厚、 细胞外基质增多等，进而引发糖 尿病肾病。
饮食调整和生活方式改变
饮食调整
限制蛋白质摄入量，以低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食为主，避免过度摄入高嘌呤、高磷、高钾的 食物。
生活方式改变
保持适当的体重，戒烟限酒，避免过度劳累和精神压力，适当进行有氧运动，保持良好的作息习惯。
药物治疗和介入治疗
药物治疗
在医生的建议下使用降糖、降压、降脂 、抗凝等药物进行治疗，以控制病情发 展。

晚期 - + - + - +
----
- 正常白蛋白尿 （5.5nm）
- + - +
微量白蛋白尿 大量白蛋白尿
+球蛋白
-
(35mmHg)
（5.5nm） (45mmHg)
（10-20nm） (45mmHg)
50%
正常蛋白尿 30%
20% 50% 微量蛋白尿
持续蛋白尿 50%
持续微量蛋白尿
肾病分期
间隙蛋白尿 蛋白尿 血压↑ 终末期
激活 NFKB RANTES
粘附因子 细胞因子 炎症因子 MCP-1
缺血
激活ET
蛋白尿
血流动力学障碍
其他： 转铁蛋白——氧化应激 LDL oxLDL—动脉硬化 NH3—C5-9b—肾脏间质病变
肾脏损害
功能减退 进展加速
糖尿病肾病病理改变
弥漫性病变
毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底 膜物质沉积 基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压 闭塞、消失，形成致密样结节
DN的发病机理(六)
• 肾小球毛细血管内压增加，可导致肾小球系膜细胞 和基质增加，滤过膜的负电荷减少，孔径增大，毛 细血管通性增加，开始漏出小分子白蛋白
• 但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加
• 但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿N－乙酰－β－D
－氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再进一步发
展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿
血管反应性变化 肾小管硬化
肾小球血流动力学
单肾小管GFR 肾小球血流 跨肾小球压 剪切力 总肾 GFR RPF
细胞外介质增加
肾系膜细胞 内皮细胞
细胞因子 局部生长

肾小球蛋白降解↑
血浆蛋白滤过↑
细胞因子和生长因 子分泌增加
炎症反应增加
肾小球硬化
肾单位数量↓
13
廖二元等.《内分泌学》,2010,1448-1452
DKD的病理改变类型
弥漫性病变
毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底 膜物质沉积
结节性病变
基底膜及系膜区渗出性病变
30
早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病 的可能
研究对象
• N=121395 • 年龄≥18 • T2DM合并CKD
研究方法
研究结论
• 回顾性观察性研究， Logistic回归分析评估 患者进展为终末期肾病 的可能性
• 早期诊断定义： 检测sCr的两周内医生 做出CKD诊断
早期诊断可使患者进 展为终末期肾病的危
2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，27P39
肾穿刺活检的指征
• DM病程小于5年，出现肾损害表现 • 不伴有视网膜病变，出现肾损害表现 • 出现肉眼血尿或尿中红细胞数显著增多 • 急性肾衰竭 • 尿蛋白大于3.5g/d且eGFR≥60ml/min • 伴有其他可导致肾损害的系统性疾病的证据 • ACEI或ARB开始治后2-3个月内eGFR下降超过30％
糖尿病肾病
（diabetic kidney disease, DKD)
目录
1 DKD的流行病学和概念 2 DKD的发病机制 3 DKD的筛查与诊断 4 DKD的治疗
2
全球糖尿病发病率逐年增加
2015年糖尿病发病率排名前十的国家
国家/地区
发病人数
中国 印度
美国 巴西 俄罗斯 墨西哥 印度尼西亚 希腊 日本 孟加拉国
险性减少80%