预混胰岛素临床应用共识：衔接指南与临床实践的桥梁

最新：2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识解读（全文）

导语：短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，有助

于快速减轻高糖毒性，改善患者预后。近日，《2型糖尿病短期胰

岛素强化治疗专家共识（2021年版）》1（以下简称“共识”）重

磅发布，以2017年《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导

意见》2为基础，结合最新的循证医学证据和研究新进展，内容涵盖

的定义和临床获益、治疗的适用人群、血糖控制目标和治疗方案、

短期胰岛素强化治疗的后续血糖管理等，以期指导临床医生合理规

范的使用胰岛素短期强化治疗方案。

短期胰岛素强化治疗的定义、流程和临床获益

1997年，一项土耳其研究证实短期胰岛素强化治疗可使患者病情缓

解3，为T2DM 的治疗开辟了新思路，至此T2DM 患者早期胰岛素

强化的探索进程拉开序幕。随着循证证据的累积，多项研究证实，

T2DM早期短期胰岛素强化治疗可以诱导病情缓解4-6，且0细胞功

能改善和胰岛素敏感性的改善对于缓解均具有重要意义7。

短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次

（3〜4次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注

（CSII），使血糖快速达标的一种治疗方法1。新版共识推荐，对于

新诊断的T2DM 患者，当糖化血红蛋白（HbA1c ）＞9. 0%或空腹 血糖（FPG ） >11. 1 mmol/L ,或伴有明显高血糖症状时，可采用短

期胰岛素强化治疗（图1 ）。对于已诊断的T2DM 患者，口服降糖

药治疗后HbAlc >9%或胰岛素治疗后HbAlc >7% ,可进行短期胰

岛素强化治疗（图2）1。一项纳入382例新诊断中国T2DM 患者

的随机对照研究显示，短期胰岛素强化治疗显著修复0细胞功能并改

善胰岛素敏感性（P均<0. 0001 ）,且短期胰岛素强化治疗使近50%

患者获得1年以上糖尿病缓解6。对于不同病程的T2DM 患者，短

1 胰岛素的临床应用进展

胰岛素(insulin，INS)是1922年从胰脏中提取的一种治疗糖尿病的特效药，1923年开始临床使用，1965年我国完成世界上第一个人工合成蛋白质牛结晶胰岛素。从牛、猪胰岛素到人胰岛素，取得了重大进步，到目前应用胰岛素类似物，给临床带来了更多的益处。

一、胰岛素常见剂型、作用机制、临床应用

一）、 胰岛素的分类

1 、按生产来源分 动物胰岛素，半合成胰岛素和DNA重组生物合成胰岛素。

2 、在临床上，根据各种胰岛素作用时间特点，将品种繁多的胰岛素制剂分为五类。

2.1 超短效INS 类似物：如赖脯胰岛素（IL），门冬胰岛素（IA）。

2.2 短效胰岛素 又分为：（1）天然胰岛素，如：正规胰岛素，猪胰岛素；（2）DNA重组生物合成胰岛素，如：重组胰岛素,诺和灵R、优泌林R等。

2.3 中效INS ：中性蛋白锌胰岛素（NPH）、低精蛋白锌胰岛素、诺和灵N、优泌林N。

2.4 长效胰岛素及长效胰岛素类似物：如精蛋白锌胰岛素(PZI)、精锌胰岛素、中性精蛋白锌胰岛素、甘精胰岛素（来得时）、地特胰岛素（ID）。

2.5 预混胰岛素 ：（双时相胰岛素），由短效和中效胰岛素合成主要有诺和灵30R、优泌林30R、诺和灵50R、优泌林50R。

二）、 胰岛素的作用机制

1、胰岛素的特点 胰岛素由胰岛B细胞分泌，是体内唯一可以降低血糖的激素。它是一种可溶性酸性蛋白，分子量大，每个胰岛素单体包括两条肽链（A、B链），A链和B链分别含有21个和31个氨基酸残基，并分别由两个胱氨酸的二硫键连接，多聚体必须裂解成单体才可吸收；胰岛素受pH值、温度、离子强度的影响产生聚合和解聚。锌胰岛素在pH=7的水溶液中成二聚体；在pH=7～9时成六聚体；pH>9时则解聚并由于单体结构改变而失活。

2、胰岛素按作用特点分类

1）超短效胰岛素

赖脯胰岛素(insulin lispro，IL)经过对人胰岛素B链C端28位的脯氨酸和29位的赖氨酸进行交换，减少了二聚体内单体间非极性接触，使胰岛素自我解聚特性发生改变，易于解离。其特点是注射后能很快分解，从而在皮下吸收迅速，起效快，作用时间短，模拟INS第一时相分泌，可在餐前、餐时、餐后注射，并减少低血糖的发生。

胰岛素治疗原则、预混胰岛素临床应用（专家共识）、图文快速掌握

前文《什么是糖尿病》在药物治疗方法中，胰岛素是治疗高血糖的重要方法之一。在《胰岛素的应用指征和分类》中讲述了胰岛素分为5类，其中预混胰岛素在临床中应用最广泛。本文重点介绍预混胰岛素的临床应用。

2型糖尿病启用胰岛素治疗原则

根据《中国2型糖尿病防治指南（2017 年版）》整理如下：

1、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未到达控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗（A）

2、2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1-2次胰岛素（A）

3、胰岛素的多次注射可以采用每天2-4次或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法（A）

4、对于HbAlc 9.0%或空腹血糖 11.1mmol/L同时伴明显高血糖病状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗（A） 预混胰岛素的临床应用

预混胰岛素因其导致低血糖风险概率低、注射次数减少已广泛应用于临床，可用于胰岛素起始及强化治疗阶段，方便、经济、有效，从而提高患者依从性，下面来是专家共识中的预混胰岛素的应用。

（一）预混胰岛素分类

1、预混人胰岛素：①低预混：30% 短效 /70% 中效；②中预混：50% 短效 /50% 中效。

2、预混胰岛素类似物：①低预混：30% 速效 /70% 精蛋白锌速效和 25% 速效 /75% 精蛋白锌。代表药物：赖脯胰岛素 25 和门冬胰岛素 30；②中预混：50% 速效 /50% 精蛋白锌速效。代表药物：赖脯胰岛素 50 和门冬胰岛素 50。

（二）预混胰岛素注射时间

1、预混人胰岛素：餐前 30 min，皮下注射。

2、预混胰岛素类似物：餐前即刻或餐后立即使用，皮下注射。

（三）预混胰岛素治疗方案

1、每日 1 次方案

（1）适用人群：生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后 HbA1c ≥ 7.0% 者。

《预混胰岛素临床应用专家共识》要点

预混胰岛素是一种用于治疗糖尿病的药物，由快速作用胰岛素和缓慢作用胰岛素的混合物组成。近年来，随着糖尿病患者人数的不断增加，预混胰岛素的临床应用也逐渐增多。为了指导预混胰岛素的合理使用，中国内分泌学会和中国糖尿病协会联合制定了《预混胰岛素临床应用专家共识》。接下来，将重点介绍该共识的要点。

首先，该共识明确指出预混胰岛素适用于2型糖尿病的治疗，特别是那些无法通过口服药物控制血糖的患者。同时，对于1型糖尿病和妊娠期糖尿病，预混胰岛素也可以根据具体情况进行使用。

其次，该共识强调了个体化治疗的重要性。临床医生应根据患者的血糖控制状况、身体状况和血糖监测结果等因素，制定合理的预混胰岛素治疗方案。不同患者的治疗目标和用药方案可能存在差异，需要进行个性化调整。

第三，该共识对预混胰岛素的使用方法和剂量进行了详细说明。根据患者的胰岛素需求和血糖水平，可以选择2次或3次每日注射预混胰岛素。同时，还要根据患者的胰岛素敏感性进行剂量调整，确保血糖控制的有效性和安全性。

此外，该共识指出了预混胰岛素的常见不良反应和注意事项。预混胰岛素的不良反应主要包括低血糖、皮肤过敏和注射部位反应等。在使用过程中，需要密切监测血糖变化，及时调整胰岛素剂量，并对不同剂型的切换进行患者教育和指导。

最后，该共识还特别强调了预混胰岛素联合口服药物的使用。对于血糖控制不理想的患者，可以考虑联合使用磺脲类似物、二肽基肽酶-4抑制剂或胰岛素增敏剂等药物。然而，联合治疗需要密切监测血糖和药物的相互作用，以确保疗效的最大化。

总而言之，该《预混胰岛素临床应用专家共识》为医生提供了指导预混胰岛素治疗的重要参考依据。通过个体化治疗、合理使用和监测调整，预混胰岛素可以有效帮助糖尿病患者控制血糖，提高生活质量。然而，临床医生在使用预混胰岛素时应根据患者的具体情况进行评估和调整，确保疗效和安全性。