XX市政府重点投资项目工程变更方案报告书(样本)
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XX市政府重点投资项目工程变更方案报告
书（样本）
附件
政 府 投 资 项 目
变
更
方
案
报
告
工程名称：
变更项目：
施工单位：
建设单位：
主管部门：
二0一 年 月 日
设计方案变更前后工程量清单对照表（一）
一
工程量清单对照
变更前工程量 （单位）
变更后工程量
（单位）
清单主要差别
1
2
3
4
二
工程变更单价对照
变更前单价 （元/单位）
变更后单价 （元/单位）
单价主要差别
1
2
3
三
变更净增加工程造价
变更前造价 （元）
变更后造价 （元）
净增加造价（元）
金额(元)
比例(%)
1
2
3
施工单位现场人员签字： 负责人签字： 公章：
设计人员（预算）签字： 负责人签字： 公章：
监理现场代表签字： 负责人签字： 公章：
建设方现场代表签字： 负责人签字： 公章：
年 月 日
原设计方案实际施工工程量及进度情况表（二）
序号
工程量清单
原设计方案
计划工程量
实际已施工
工程量
完成进度比（%）
1
2
3
4
5
施工单位现场人员签字： 负责人签字： 公章：
设计人员（预算）签字： 负责人签字： 公章：
监理现场代表签字： 负责人签字： 公章：
建设方现场代表签字： 负责人签字： 公章：
年 月 日
现场原始变更情况汇总表（三）
序 号
名 称
备 注
一
现场测量记录
1
2
3
4
二
图文影像资料
1
施工前图文影像资料
2
施工现场图文影像资料
3
施工后现场图文影像资料
施工单位现场人员签字： 负责人签字： 公章：
设计人员（预算）签字： 负责人签字： 公章：
监理现场代表签字： 负责人签字： 公章：
建设方现场代表签字： 负责人签字： 公章：
年 月 日
变更原因申报表（四）
变 更 事 项
变更的具体原因
施工单位负责人： 公章：
审 核 意 见
设计单位：
负责人： 公章：
监理单位：
负责人： 公章：
建设单位：
项目负责人：
单位负责人： 公章：
主管部门：
负责人： 公章：
年 月 日
变更责任审查表（五）
项 目
变更责任的界定
责任界定
意 见
界定人员签字：
项目负责人签字：
审 核 意 见
建设单位：
负责人： 公章：
主管部门：
负责人： 公章：
年 月 日
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