附件1
武汉东湖新技术开发区
科技企业孵化器（大学科技园）
绩效自评报告书
孵化器（大学科技园）名称：（盖章）法定代表：（签章）联系电话：E-mail：
填报人：联系电话：
E-mail: 网址：
填报日期：年月日
武汉东湖新技术开发区管理委员会制
二〇一七年十月
填写说明
一、本自评表的适用范围
经东湖高新区组建备案或国家、省、市科技行政主管部门认定（备案）且在高新区注册纳税的科技企业孵化器、大学科技园（以下统称孵化器），按照《武汉东湖新技术开发区科技企业孵化器（大学科技园）绩效评估指标（试行）》（附件3）相关评估内容，提交自评材料。
二、填写要求
1、自评表各项内容用计算机打印填报，自评表中各栏大小可随内容调整，不够时可以自行加页。附件材料可用复印件，但要求复印件完整、清晰。自评表和附件材料统一按A4纸型胶订制作，并附加目录和页码，装订整齐、牢固。申报材料一式一份，须加盖公章。
2、自评表各栏目不得空缺，无内容时填写“无”。填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。
3、科技企业孵化器运营管理机构应严格按照《武汉东湖新技术开发区科技企业孵化器（大学科技园）绩效评估指标（试行）》（附件3）相关评估内容，确保提交材料的客观真实。
三、数据要求
表中数据如没有特别说明，均指申报当年的数据。
二、承诺书
表1
本年度科技企业孵化器在孵企业、创业团队汇总表
注：企业类别：A.高校或科研院所创办；B.科技人员创业；C.大学生创业；D.其他
表2
本年度科技企业孵化器新增在孵企业、创业团队汇总表
表3
拥有自主知识产权的在孵企业汇总表
表4
本年度科技企业孵化器毕业企业一览表
表5
本年度通过高新技术企业认定的企业一览表
表6
孵化器内公共技术服务平台及其他服务设施汇总表
表7
本年度在孵企业获市级以上（含市级）各类科技计划项目和科技奖励一览表
