原发性肝癌规范化诊治
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肝癌放射治疗
全身情况较好，肝功能基本正常的局限 性肿瘤（主要位于右肝），部分病例 可获根治。
①不能进行手术切除的单个病灶 ②手术后残留病灶
③需局部处理的并发症（梗阻引起的黄 疸、腹水）
④肝细胞癌伴癌栓、淋巴结转移、肾上 腺转移、骨转移
肝癌系统化疗
传统化疗药物疗效不佳，新一代细 胞毒药物的治疗方案正在探索
肝癌根治性切除
肿瘤数目不超过2个 无门脉主干及一级分支、总肝管及一
级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓 无肝内外转移 完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌 术前AFP阳性者术后2个月降至正常 影像学检查未见肿瘤残存
肝癌姑息性切除
多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝 肝中央区肝癌 肝门部淋巴结转移 周围脏器受侵犯 合并门静脉和/或下腔静脉癌栓 合并胆管癌栓 合并肝硬化门静脉高压
肝细胞癌治疗临床评价的循证级别
治疗评价
临床获益
循证级别
手术治疗 手术切除 辅助治疗 肝移植 新辅助治疗
局部治疗 经皮治疗 射频消融 化疗栓塞 碘油栓塞 内放射(I131, Y90)
系统性治疗 索拉非尼 他莫昔芬 系统化疗 免疫治疗
延生存期长 不确定 生存期延长 治疗反应
生存期延长 改善局部控制 生存期延长
原发性肝癌规范化诊治 专家共识解读
叶胜龙 复旦大学中山医院 复旦大学肝癌研究所 上海市肝肿瘤临床医学中心
中国为原发性肝癌高发地区
2002年全球新发病 例 626,162
中国病例占55％， 约344,000
男性高发于女性 (2.67 : 1)
Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55;74-108
-埃罗替尼/吉非替尼
-西妥昔单抗 -拉帕替尼
抗血管生成药 - 贝伐单抗 - 沙利度胺
其他分子靶向治疗 -硼替佐米 -诺拉曲塞 - T138067
作用
RAF抑制剂/VEGF 抑制剂 (TKI) 维生素D 样抗增生
EGFR 抑制剂 (TKI) EGFR 抑制剂 (Ab) EGFR/Her2 抑制剂 (TKI)
NCCN指南 2008
AASLD指南 2005
(第二分册 原发性肝癌)
1989
1999
原发性肝癌规范化诊 治专家共识高峰论坛
2007-11-10 2008-4-5 2008-8-30
规范治疗的依据：循证医学
Level I Randomized controlled trials 随 机对照研究
2007年11月19日美国食品药品管理局 (FDA)批准索拉非尼用于治疗不能手术 切除的肝细胞癌
2008年7月8日中国食品药品监督局 (SFDA)批准索拉非尼用于治疗无法手术 切除或远处转移的肝细胞癌
治疗推荐:NCCN－2008
分子靶向治疗—Sorafenib(索拉非尼)
Sorafenib(索拉非尼) (Child-Pugh A级或B级)
术后辅助治疗
根治术后防复发治疗 姑息术后残癌治疗 抗病毒治疗
原发性肝癌肝移植治疗
适应证：小肝癌合并失代偿肝硬化， 无活动性肝病，无黄疸、腹水、远处 或腹腔内转移，无下腔静脉癌栓，无 心、肺、肾严重疾患，无感染病灶或 糖尿病
存在问题：脑死亡供体，费用，疗效 并发症：胆道，复发，感染
适宜的早期首选 准确的靶向治疗 有效的微创治疗 合理的综合治疗
谢谢!
定期筛查 -- 35岁以上，HBV、 HCV感染者，应每6个月作一次 AFP与肝脏超声检查
肝癌早期诊断
定性诊断仍以AFP为主 影像学诊断首选超声检查（造影） 多层螺旋CT和碘油CT显著提高小肝癌检出率 肝脏特异性MR造影剂可提高鉴别诊断率 PET-CT可反映生化代谢变化，判定病变活性 肝动脉造影为侵入性检查，多与相应治疗结
HCC无转移
不可切除 或患者不愿手术
肝功能不全 不适合肝移植 病变局限
存在肿瘤相关症状
病变广泛
无肿瘤相关症状 因健康状况 或共患病无法手术 存在肿瘤相关症状
HCC发生转移
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™Hepatobiliary Cancers 2008
瘤内注射、射频、微波、激光、 高强度聚焦超声、冷冻
主要适用于肿瘤直径5cm以下、病灶一般 不超过3个、肿瘤位于肝门部大血管附近 、全身情况较差或切除术后复发不能耐 受手术的患者
对于直径3cm以下、病灶数< 3个、无门 静脉癌栓或肝外转移的肝癌，肿瘤完全 坏死率可达90%以上，其疗效接近手术切 除
治疗反应 治疗反应
生存期延长 无临床获益 无临床获益 无临床获益
3iiA 1A-D 3iiA 3Diii
3iiA 1iiD 1iiA 3iiDiii 3iiDiii
1iA 1iA 1iiA 1iiA
Llovet & Bruix: J Hepatol, 2008; 48: S20-S37
肝癌规范治疗原则
原发性肝癌治疗难点
大多合并严重肝硬化 肝内播散和远处转移 手术切除率低(20%) 术后复发率高
肝癌规范治疗关键因素
肿瘤大小和数目 肿瘤累及部位和范围 门静脉癌栓与远处转移 肝功能代偿程度及全身状况
原发性肝癌的治疗
手术治疗
–肝切除术 –肝移植 –姑息治疗
非手术治疗
–局部治疗（PEI/RFA/MW） –动脉化学栓塞 –化疗 –放疗 –生物治疗 –分子靶向治疗 –中医中药治疗
其他：临床研究
多少科室参与肝癌的治疗？
肝外科 普外科 器官移植科 肿瘤科 化疗科 内科 消化 科 肝病科 感染(传染)科 放射(介入)科 放疗科 超声 科 核医学科 中医科 生物 治疗科 老年科 特需治疗科 康复科 ……
规范化治疗障碍
多学科交流? 单一治疗 过度治疗 经济效益
国际肝细胞癌诊疗指南和共识
原发性肝癌肝移植
选择标准
PLC的补充治疗，用于无法手术或局部治 疗、尤肝功能失代偿
Milan标准：单个肿瘤，直径≤5cm，或瘤 灶≤3个、每个直径≤3cm
UCSF标准：单个肿瘤，直径≤6.5cm，或 瘤灶≤3个、每个直径≤4.5cm、合计 ≤8cm
期望循证医学基础上统一的中国标准
肝癌局部消融治疗
Level III Opinion of respected authorities, descriptive epidemiology 权 威的意见，描述流行病学研究
肝癌早期发现
高度重视高危人群 -- 中老年男 性，HBV高载量，HCV感染或与 HBV重叠感染，嗜酒，合并糖尿 病或肥胖，直系亲属肝癌家族史
癌症相关死亡Cancer specific death 至症状进展时间Time to symptomatic
progression (TTSP) 无疾病生存期Disease-free survival (DFS) 无进展生存期Progression-free survival
(PFS) 反应率Response rate (RR)
加强规范化治疗
循证医学原则指导临床实践 多学科交流探讨取得共识 避免“单一治疗、过度治疗、经
济效益”误区 专科医师规范化培训 医疗准入制度的健全
国内随机对照试验质量
吴泰相教授：1994年至2005年中国医学刊物上发表的2235个自称 随机对照研究试验中，93%的试验设计不符合临床随机对照原则
消融治疗评价
影像学引导 安全边缘 疗效评估 治疗方法选择
肝癌介入治疗
手术无法切除的中晚期肝癌 由于各种原因（高龄、重度肝硬化、
术后复发等）不能或不愿手术 多发或大肝癌，肿瘤不超过全肝70% 无门静脉主干完全阻塞 无重要脏器功能严重障碍
TACE个体化治疗
强调超选择 适当延长治疗间隔 二期切除 预防性治疗 门静脉和下腔静脉癌栓处理 联合治疗
系统化疗优于最佳支持治疗 主要适用于：合并肝外转移晚期患
者；不适合手术或TACE局部病变； 合并门静脉主干癌栓
肝癌中医治疗
有一定疗效，多为个案，规范性和可 重复性差
有利于稳定病情，毒副作用轻微、患 者易于接受、费用比较低廉
目前主要用于辅助治疗，有助于术后 恢复、减少放化疗的毒性，改善相关 症状，提高生存质量，延长生存。
合应用
肝癌病理诊断
病理检查仍为肝癌诊断金标准, 组织病理 检查常需结合免疫组化证实
早期肝癌不等于小肝癌，也不代表肝功能 代偿状态或可切除性
肝细胞癌与胆管细胞癌生物学性质和临床 治疗具不同特点
超声引导肝穿刺活检可提高阳性诊断率 病理诊断报告应包括肿瘤大小、数目、组
织学类型、分化程度、包膜/血管侵犯、 卫星/转移灶、癌旁肝组织病变等
期待大规模多中心随机对照研究结果
肝癌生物治疗
•细胞因子－－IFNα、Tα1、IL-2 •过继性细胞免疫治疗－－CIK、CTL •放射免疫治疗－－I131美妥中心、大规模随机对照临床研究
肝细胞癌分子靶向治疗
治疗药物
酪氨酸激酶抑制剂和抗增生药物 -索拉非尼 -西奥骨化醇
肝细胞癌临床研究的主要和次要终点
生存期Survival: Time from randomization to death.
至疾病进展时间Time to Progression: Time from randomization to radiological progression.
至复发时间Time to Recurrence: Time from randomization to recurrence.
Level II-1 Controlled trials without randomization 非随机对照研究
