肺内4cm以下孤立阴影的诊断
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肺内4cm以下孤立阴影的诊断
肺内孤立性阴影的诊断是胸内外科及放射科医师常遇到的问题。本文就我院胸外科经手术和病理证实的284例4 cm以下的肺内孤立性阴影的诊断进行分析。
1 临床资料
1.1 性别与年龄：男性166例，女性118例。年龄在7～74岁之间，其中20。50岁者183例，占68.3％。
1.2 主要临床症状：无症状者124例，胸痛143例，咳嗽171例，血痰68例，低热42例，其他18例。
1.3 病灶大小：本组病例病灶均在1～4cm之间。其中≤2cm者48例，≤3cm者102例，≤4cm者134例。
1.4 病理诊断：结核瘤143例，肺癌82例，良性肿瘤59例。其中支气管肺囊肿25例，炎性假瘤12例，错构瘤11例，球形肺炎6例，支气管腺瘤3例，平滑肌瘤2例。
2 讨论
X线胸片上直径在4cm以下的肺内孤立性阴影诊断比较困难。在临床工作中主要根据有意义的临床信息和x线信息来区别结核瘤、肺癌还是肺内良性肿瘤。
2.1 有意义的临床信息：①在病史中年龄和吸烟史有助于初步筛选可疑病例。本组病例35岁以下者肺癌只有11例(占9.7％)，而结核瘤和肺内良性肿瘤有102例(占90.3％)。在吸烟者中肺癌较不吸烟者多12．4倍(73/9)。②血痰不但是肺癌的主要早期症状，也是迫使病员就诊的重要原因。本组有血痰的68例中53例肺癌，占77．9％。根据我们以往的经验，凡45岁以上，吸烟指数在20×20以上者，肺内块影、痰中带血，80％以上为肺癌。③咳嗽是肺部疾病的常见症状，但是刺激性或暴破性咳嗽提示肺癌，以喉部发痒引起的轻咳多见于结核瘤。④胸痛主要为周围型肺癌的症状，胸膜下结核球也可以有轻微胸痛，而肺内良性肿瘤多无胸痛。⑤有内分泌症状、骨关节表现、类白血病反应和高烧不退者应考虑肺癌，本组共7例，占肺癌的8.5％。
2.2 有诊断意义的x线信息：①孤立阴影大小：以普通X胸片阴影最大直径计算，若直径>3cm以肺癌可能性大；<2cm良性可能性大。但Zerhour；在一项研究中表明，177例恶性结节中42％直径<2cm；15％<1cm。本组<3cm者肺癌占29％(12/41)，≤4cm者肺癌占49％(701143)。②形态：圆形、类圆形边缘规整者称为对称性病灶，多见于良性病灶，有具体轮廓的不规则病灶称为块影，以肺癌多见。③孤立阴影边缘：病灶与周围肺组织有明显界限者为边缘清晰，反之为不清或模糊。病灶小而边缘清晰者以肺内良性肿瘤可能性大，病灶周边呈波浪形或较深弧形切迹称分叶；病灶周边向外周或胸膜有线条状影为毛刺，只有一条者称胸膜尾症、呈“V”形者称为胸膜凹陷症或兔耳征，均提示为恶病变。④病灶密度：相当后肋骨密度者为中等密度均匀，低于后肋密度较淡，相当或高于肺门大血管或膈肌密度为密度增高。病灶阴影越小密度越低恶性病变可能性大，反之为良性病变。⑤融解区或空洞。有融解区特别是位于病灶外侧的偏心性融解区多为恶性；若空洞位于肺门侧，并有引流支气管者以结核多见。若空洞为偏心性不规则、壁厚鼓空洞内有岛样阴影者多为恶性病变。⑥小泡征：病变中心有三处以上1mm左右的斑点状密度减低区者为小泡征，提示为恶性病变。本组肺癌病例中有44例，占53％。⑦钙化灶：应以体层片为准，避免平片上阴影重叠出现的误差。良性结节可匿细胞坏死及蛋白质变性，局部磷酸盐浓度增高，钙质沉着，x线平片上呈钙化影，一般可做为良性病变的依据。肉芽肿样病变钙化表现为核心性、弥漫性或板层样。错构瘤表现为爆米花样钙化。我们既往的资料表明无钙化的肺孤立阴影40％以上为恶性病变。近来也有文献报告恶性病变中有0.5～4％有钙化。本文82例肺癌中仅有l例有钙化，低于文献报告。③卫星灶及引流条索：此征是指病变附近的伴随小病灶，如散在结节、小片浸润及与病灶相连的纤维条索，结核瘤多有此症。⑨阴影增长情况：主要是指病灶的倍增时间，就是用生物数学公式计算肿瘤病对数的生长常数。Liigton计算恶性肿瘤的倍增时间为311～465天。一般认为<30天或>18个月提示良性病变，介于二者之间多为恶性病变。临床实践中的体会是肺癌病灶越小，倍增时间越长，直径增加1.26倍时，肿瘤体积增加一倍。⑩阴影部位：众所周知阴影位于第l、2、6肺段者以 结核和其他炎病变为多，其他肺段以肿瘤居多，在阅片中体会到，无论正位胸片阴影部位在那，只要侧位胸片阴影在肺门附近者，均应高度怀疑肺癌。
2.3 常见的其他检查方法及其价值：
2.3.1 计算机X线断层扫描(CT)：由于有良好的对比度和空间分辨力，适用于区别肺实质、胸膜、胸壁病变、克服肺尖、肋膈角等处的结构重叠，x线平片上被遮盖的病变，尤其可以发现3 mm左右的小结节。若选择1～5mm的薄层断面对直径>2cm的边缘光滑，分叶状的肺内孤立块影检出率最高。对肺部小结节检出率可较平片高44％。由于CT能测定组织吸收系数，对密度低的组织较x线平片敏感10～20倍，尤其可以发现一般平片上难以发现的钙化灶，有利于鉴别良恶性病变。也可以用CT做导向行经皮肺穿刺活检。
2.3.2 核磁共振显像：能比较全面的观察结节病灶的大小、形态、部位与邻近的食管、支气管、血管的关系，对肺癌分期和手术切除的可能性估计有重要价值。对分辨血管结构、检出大于1cm的转移灶，鉴别心旁块影，显示心包膜浸润等均优于CT。但对小病灶、小的肿大淋巴结、毛刺、支气管受侵、显示病变轮廓等均不如CT，故一些学者认为在肺内孤立性病灶的诊断中意义不大。
2.3.3 纤维支气管镜检查：其诊断价值与结节大小、组织类型、病变部位和支气管关系有关。<2cm病灶确诊断率仅在20％左右(16/48)。在2～3cm恶性病变中为46．8％(17/47)。在良性病变中确认率更低，仅为8.4％(5/59)。
2.3.4 经皮穿刺活检：应用CT引导或电视透视下进行最好。若直径<2cm的结节病灶，为排除良性病变，要薄层CT，在两个角度透视下均能清楚显示结节的情况下进行。本组病例在一般x线透视结合X线平片的CT片进行的经皮穿刺活检者96例，在恶性病中变中确诊率为68.2％(30/44)，良性病变中为46.2％(24/52)。低于文献报告，可能是未在CT引导下进行有关。文献报告恶性和良性的确诊常为95％和88％。
2.3.5 对难定性的肺内孤立性阴影的处理意见：尽管采用各种检查方法，仍有1/3的病例不能做出正确诊断。近30年来，对不能明确诊断的肺内孤立性阴影，偏向于手术治疗。其理由是：①此类病灶恶性占1/3以上(本组占28.9％)，可能与我院是结核病院有关系。在诊断不能肯定时应倾向于恶性；②良性肿瘤也只能手术治疗；③结核瘤的恶化率也较高。国内报告28.8％；④手术治疗效果好，并发症和手术死亡率均很低。对于CT片倾向良性或本人不同意手术的病例应该密切观察。方法是：第一年每2～3个月拍胸片复查一次，第二年每6个月拍胸片复查一次，直至排除生长缓慢的恶性肿瘤为止。二年以后仍需每年拍胸片复查一次。
参 考 文 献
[1] 荣独山.X线诊断学（胸部分册）.上海:上海科学技术出版社，2000，58.
[2] 赵晶.孤立性肺结节[J].国外医学临床放射学分册,2004，27(6):364-366.
[3] 李铁一，冀景玲，马大庆.肺内孤立结节的CT诊断普通X线与病理对照研究.中华放射学杂志，1989，23：346.
