乳牙根管治疗同意书

牙科根管治疗协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（牙科诊所）：____________________鉴于甲方希望接受乙方提供的牙科根管治疗服务，乙方愿意提供该服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议书，以资共同遵守。

第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供牙科根管治疗服务，具体包括但不限于：牙髓治疗、根管预备、根管充填、临时或永久修复等。

1.2 乙方应确保提供服务的牙科医生具备相应的专业资格，并在治疗过程中遵守医疗规范和操作流程。

第二条服务费用2.1 甲方同意按照乙方提供的收费标准支付根管治疗服务费用，具体金额为人民币（大写）___________________元。

2.2 甲方应在每次治疗前支付相应的费用，乙方应向甲方出具合法有效的收费凭证。

第三条甲方权利与义务3.1 甲方有权了解治疗过程、可能的风险及预期效果，并有权要求乙方提供相应的解释和说明。

3.2 甲方应如实向乙方提供个人健康信息，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。

3.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成治疗，并按时支付相关费用。

第四条乙方权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的具体情况，决定治疗计划和方法。

4.2 乙方应保证治疗过程中使用的材料和器械符合国家或行业的质量标准。

4.3 乙方应尊重甲方的隐私权，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人信息。

第五条风险与责任5.1 乙方应向甲方充分说明治疗可能存在的风险，并取得甲方的书面同意。

5.2 因乙方的过错导致甲方受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。

5.3 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，若因甲方未遵守医嘱导致的问题，乙方不承担责任。

第六条保密条款6.1 双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

根管治疗同意书模板亲爱的患者，感谢您选择我们进行治疗，您的健康就是我们的责任。

在进行根管治疗之前，咱们有一些需要商量清楚的事情。

大家都知道，牙齿可不是“长个儿”的东西，碰到问题就得好好整治。

根管治疗，听起来可能有点儿陌生或者可怕，但咱们今天讲得明明白白，绝对让你放心。

一、根管治疗到底是啥？1. 你是不是觉得自己牙疼得厉害，甚至冷热一刺激就“咔咔”响，牙龈肿痛，咬东西都得小心翼翼地像是吃“易碎品”？这种情况，如果不处理，疼痛会越来越严重，甚至可能引发更大的问题。

根管治疗，就是为了拯救你的牙齿，让它恢复健康，免去拔牙的尴尬。

2. 根管治疗就像是给牙齿做个“大扫除”。

我们的目标是清理掉牙齿里的感染部分，清除坏死的组织，然后把空洞填充好，防止细菌再次入侵。

做完之后，牙齿基本上能“复活”，继续为你服务，吃得香、笑得甜。

3. 别担心，虽然名字听起来有点儿恐怖，但其实整个过程挺简单的。

咱们会先给你打麻药，保证你一点儿都不疼。

然后，通过专业的设备和技术，清理感染的部分，再把它们填充好。

等到一切做完，你的牙齿恢复得像新的一样，完全不用担心。

二、治疗过程中会发生什么？1. 在治疗过程中，咱们可能会有几个步骤，需要你稍微配合一下。

打麻药的时候，可能会有点小刺痛，接着你就会完全没感觉了。

整个治疗期间，你可能会觉得有点儿压力，像是嘴巴一直张着，别担心，这都是正常的。

2. 治疗过程中，医生会用一些专业的工具在你的牙齿里“探索”。

这些工具虽然看起来有点儿复杂，但它们的作用就是让治疗更精准、更安全。

你可能会听到一些“嗡嗡”的声音，那是设备在运转，完全不用担心，都是为了帮你更快、更好地康复。

3. 有些患者在治疗时可能会感觉有点儿不适，像是嘴巴有些干，或者感觉牙齿周围有点儿肿胀。

这些都是正常反应，别担心，治疗后这些问题很快就会消失。

如果你感觉不舒服，随时告诉医生，我们会帮你调整。

三、治疗后的注意事项1. 根管治疗结束后，咱们要特别小心，不要让新做的治疗部位受到刺激。

儿童乳牙治疗知情同意书
1、儿童乳牙治疗在去腐充填的过程当中，出现漏髓或者在充填之后，材料与牙体出现微渗漏或继发龋坏，出现牙齿疼痛或发炎，应须采取根管治疗
2、乳牙根管治疗是乳牙牙髓疾病的基础治疗方法。

3、乳牙根管治疗一般需要2-3次或多次才能完成，如出现感染未控制或治疗反应较大，则需要增加治疗次数。

4、乳牙根管治疗后的疼痛肿胀是根管治疗常见的并发症，轻度的会出现不适或轻微的疼痛，次日将会消失，重度的疼痛肿胀需要抗炎治疗，但并不影响最终治疗。

5、对于儿童乳牙充填治疗，由于牙齿牙体略小，邻间隙较大，乳恒牙交替生长，发生的材料与牙体固位不良，粘接材料脱落时有发生。

6、儿童乳牙充填后由于自身牙体关系，咀嚼过硬的食物，出现材料脱落，应及时就诊，重新充填。

7、请患者接受医生意见，否则出现任何并发症，后果自负。

患者同意签字：
日期:。

第1篇甲方（患者）： [患者姓名]联系方式： [患者电话]身份证号： [患者身份证号码]乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]联系方式： [医疗机构电话]地址： [医疗机构地址]鉴于：1. 甲方患有口腔疾病，经检查需要接受根管治疗。

2. 乙方具备开展口腔根管治疗的资质和条件，愿意为甲方提供相关医疗服务。

3. 甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方在乙方处接受口腔根管治疗事宜达成如下协议：一、治疗项目及内容1. 甲方同意在乙方处接受以下口腔根管治疗项目：- 根管预备- 根管清理- 根管消毒- 根管充填- 预防性树脂充填（如有需要）2. 乙方将按照以下标准进行治疗：- 严格按照口腔医学诊疗规范进行操作。

- 使用一次性无菌医疗器械。

- 采用合适的根管治疗材料和方法。

- 定期对甲方进行口腔健康教育和指导。

二、治疗时间及费用1. 治疗时间：- 甲方应在预约的时间内到乙方处接受治疗。

- 乙方将根据甲方的病情和治疗需要，制定详细的治疗计划。

2. 治疗费用：- 根管治疗费用为人民币 [金额] 元。

- 此费用包括但不限于以下项目：- 根管治疗材料费- 一次性医疗器械费- 诊断费- 手术费- 麻醉费- 术后观察费3. 乙方将向甲方提供详细的收费项目和费用清单。

三、治疗过程及注意事项1. 治疗过程中，甲方应配合乙方医生的操作，如实告知自己的病史和用药情况。

2. 甲方在接受治疗期间，应注意以下事项：- 保持口腔卫生，定期刷牙，使用牙线等工具清洁牙缝。

- 避免咀嚼过硬、过热、过冷的食物，以免影响治疗效果。

- 如有不适，应及时与乙方联系。

四、责任与义务1. 甲方责任：- 按时到乙方处接受治疗。

- 遵守治疗过程中的各项规定。

- 如实告知自己的病史和用药情况。

- 配合乙方医生的治疗。

2. 乙方责任：- 提供合格的医疗设备和器械。

- 按照诊疗规范进行操作。

- 保护甲方的隐私。

- 如实告知治疗风险和注意事项。

- 对治疗过程中出现的意外情况负责处理。

根管治疗同意书根管治疗同意书尊敬的患者：！在开始进行根管治疗之前，我们需要您仔细阅读以下内容，并在了解并同意的情况下，签署同意书，以确保您对治疗过程和可能出现的风险有充分的了解，并为您的治疗提供必要的知情同意。

一、治疗目的根管治疗是为了挽救有牙髓炎、根尖周炎、根尖囊肿或根尖脓肿等病变的牙齿。

通过清除牙齿根管内的感染物质和坏死组织，填充合适的根管充填材料，阻止感染的蔓延，从而保留牙齿。

二、治疗过程1. 麻醉：为了保证治疗的舒适度，我们会在治疗前给您进行局部麻醉，以确保治疗过程无痛或减轻疼痛感。

2. 打开牙齿：我们会使用牙钻来打开牙齿的封闭结构，以便于进一步观察和处理根管。

3. 清除根管内的组织和细菌：我们会使用相关仪器，如牙针和牙钩，将根管内的坏死组织、感染物质和细菌清除干净。

4. 测量根管长度：为了确保充填材料可以完全覆盖根管内的所有空间，我们需要准确地测量根管的长度。

5. 拓宽根管：在清除根管内的组织后，我们会使用特殊的仪器，如根管扩张器或根管针，逐渐拓宽根管，以便于放置根管充填材料。

6. 清洗根管：使用消毒溶液彻底清洗根管，以确保没有残留的细菌。

7. 充填根管：我们会在根管中填充生物材料，如可吸收材料、橡胶、碳酸钙陶瓷等，以阻止感染物质重新进入根管，并加强牙齿的结构稳定性。

8. 封闭牙齿：为了保护治疗的牙齿，我们会使用根管填充物填充牙齿的上部，并使用适当的修复材料修复牙齿的外部结构。

三、风险和并发症尽管根管治疗是一种常见的治疗方法，但仍存在一定的风险和并发症，包括但不限于：1. 治疗后可能出现疼痛或不适感，尤其是在麻醉药消退后；2. 根管治疗后可能导致牙齿变脆或易受损，需要进行额外的修复；3. 治疗可能引起感染的扩散或牙齿的再感染；4. 可能需要进行重复治疗或根管治疗失败。

四、替代方案除了根管治疗，还存在其他治疗方案，包括牙髓摘除、拔牙、种植义齿等。

具体的治疗方案将根据您的牙齿状况和个人需求而定，您可以在咨询医生的指导下做出决策。

根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.根管治疗适应于过度磨耗、牙周病逆行性感染、牙髓炎、牙髓坏死等相关病症，有时修复治疗也需要先进行根管治疗。

2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过患牙上开髓、根管预备、消毒、封药、充填，还需拍摄多张X线片辅助整个治疗。

3.根管治疗持续时间较长，应按医嘱及时复诊，否则会影响疗效；若患牙病损严重，如出现根尖周阴影，瘘管形成，病症疑难，则治疗次数，诊疗时间和次数将会增加。

4.由于患牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，会增加难度和风险。

5.根管治疗期间可能会出现疼痛反应，多数是正常术后反应，请及时复诊。

6.根管治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折裂。

7.医生操作时根据情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

8.少数牙齿在根管治疗完成后，机体有一个修复过程，在一段时间内（少则数周，多则数月）会感到患牙不适，只需遵照医嘱及时复诊。

9.根管治疗如中途放弃，病患及易复发，复发后治疗难度大，治疗效果差，且需支付更高的费用。

10.因患牙无牙髓活力，脆性增大，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，需对患牙及时行全冠或桩核冠修复，减少折裂风险。

11.龋齿在去除龋坏组织后可能仅剩残冠或残根，根管治疗后需做桩核及冠套修复。

12.根管治疗可能出现的并发症：1)药物刺激引起短期的疼痛、肿胀，过敏体质者有可能出现药物过敏反应。

2)由于牙齿本身存在隐裂，根管治疗过程中及之后裂隙有可能增大或牙齿完全裂开；3)根管钙化闭锁，患牙可能因治疗效果不佳而建议拔除；4)由于牙齿根管的个体差异，可能导致根管治疗术无效或失败的，必要时需采用根尖手术的方法治疗或者拔除该患牙。

根管治疗知情同意书-完整版根管治疗知情同意书尊敬的患者，为了帮助您更好地了解根管治疗，我们特此提供以下知情同意书，以便您在治疗前了解相关情况并做出明智的决策。

1.治疗方法介绍根管治疗是一种常见的牙科治疗方法，主要用于治疗牙髓炎和根尖周炎。

该治疗方法主要是通过清除感染的牙髓组织，对根管进行消毒和填充，以达到控制感染、消除炎症和恢复牙齿功能的目的。

2.风险和并发症说明根管治疗过程中可能会出现一些风险和并发症，如局部肿胀、疼痛、感染等。

然而，这些并发症的发生率较低，并且在医生的控制范围内。

为降低风险，我们建议您选择有经验的牙医，并严格按照医生的指示进行治疗。

3.预期的治疗效果根管治疗的效果因个体差异而异，但通常情况下，治疗后的疼痛程度会明显减轻，牙齿功能得到有效恢复。

在少数情况下，可能会出现治疗后疼痛持续、牙齿无法保留等问题，此时医生将根据具体情况提供相应的处理建议。

4.治疗的持续时间和步骤根管治疗的持续时间一般在1-4个月不等，具体时间根据病情和治疗方法而定。

治疗步骤包括开髓、拔髓、根管预备、根管消毒和根管填充等。

在治疗过程中，您需要严格按照医生的指示进行复诊和治疗。

5.医生的建议和指示为了确保治疗的准确和顺利，医生将根据您的具体情况提供个性化的建议和指示。

请您在治疗过程中遵守医生的建议，并按时复诊。

如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。

6.费用和付款细节您可以选择现金、银行卡、医保卡等方式进行支付。

如有特殊情况，请在缴费前与医生确认。

7.后续护理和复查安排根管治疗后，为了确保治疗效果和牙齿的长期健康，医生会为您制定相应的护理和复查计划。

您需要按照医生的建议进行口腔卫生维护、定期复查以及避免咀嚼硬物等。

如有不适，请及时就诊。

因患牙无牙髓活力，脆性增大，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，需对患牙及时行全冠或桩核冠修复，减少折裂风险。

8.联系方式和紧急情况处理方式在紧急情况下，如出现剧烈疼痛、牙龈肿胀等症状时，请及时与医生联系。

儿童牙齿填充手术及根管治疗术知情同意书前言我是______（患者）的______（监护人），同意以下手术及治疗方案，并签署本知情同意书。

患者信息- 患者姓名：______- 年龄：______- 性别：______- 病历号：______- 治疗日期：______术前检查在进行以下治疗前，患者已经进行了全面检查。

经诊断，患者需要进行以下治疗：手术及治疗方案儿童牙齿填充手术儿童牙齿填充手术是为了治疗牙齿龋病而进行的。

具体治疗过程为：1. 麻醉：为患者进行局部麻醉，使患者不会感受到疼痛。

2. 洞洗：将牙齿上的龋坏组织清除干净。

3. 填充：清除干净后，用材料填充龋洞，使其恢复正常形状和大小。

根管治疗术根管治疗术是为了拯救牙齿，避免拔牙而进行的。

具体治疗过程为：1. 麻醉：为患者进行局部麻醉，使患者不会感受到疼痛。

2. 开髓：将牙齿的牙髓开启，并排除所有的炎症组织。

3. 充填：清除干净后，用根管充填材料填充髓腔，预防细菌再次感染。

风险与并发症1. 麻醉问题：如过敏反应、过量使用局麻药等。

2. 外伤口：可能因治疗过程中操作不当而造成伤口。

3. 感染：可能在治疗过程中遇到感染问题。

4. 根管治疗术失败：可能需要多次治疗才能彻底治愈。

后果与效果1. 手术后可能会有疼痛和不适症状，可通过医生的指导缓解。

2. 经过手术后，牙齿的功能和美观恢复正常。

注意事项1. 手术后1小时内禁食禁饮物。

2. 手术后24小时内避免漱口、吹奏乐器和使用吸管。

3. 请按照医生指导配合做好口腔护理。

4. 如有不适请及时就医。

同意书我已经了解了上述治疗方案，并理解其中存在的风险和并发症，同时明白了治疗的后果和效果。

本人本着自愿原则，自愿接受上述治疗并签署本同意书。

根管治疗同意书亲爱的患者：感谢您选择我们的牙科诊所进行根管治疗。

在开始治疗之前，我们需要您签署这份同意书，以确保您充分理解并同意接受相关治疗。

治疗目的根管治疗是一种用于挽救严重损坏或感染的牙髓（牙髓是牙齿中心的软组织）的方法。

通过该治疗，我们将清除受损或感染的牙髓，并填充和密封根管，以防止细菌再次进入。

治疗过程1.麻醉：在开始治疗之前，我们将使用局部麻醉药物使您感到舒适，并减轻任何不适或疼痛。

2.牙齿隔离：通过使用橡胶坝或其他隔离方法，我们将确保治疗区域干净、无菌，并避免细菌感染。

3.牙冠开口：我们将使用高速手持钻来打开牙冠（牙齿可见部分）以获得对根管的访问权。

4.牙髓清除：我们将使用专业的工具和设备，如文件和溶剂，彻底清除受损或感染的牙髓。

5.根管填充：一旦根管清洁干净，我们将使用特殊的填充物（通常是橡胶材料）填充根管，并确保其密封以防止细菌进入。

6.修复：在完成根管治疗后，我们可能会建议对牙齿进行修复，例如安装牙冠或其他修复材料，以增强牙齿的强度和外观。

请注意，治疗过程可能需要多次就诊才能完成。

在每次就诊之间，我们可能会将临时填充物放置在根管中以保护其免受细菌感染。

风险和并发症尽管根管治疗是常规的、相对安全的牙科手术程序，但仍然存在一些风险和并发症。

这些包括但不限于：1.感染：尽管我们会采取预防措施来减少感染风险，但仍有可能发生感染。

如果您出现持续性肿胀、剧烈疼痛或其他感染迹象，请立即与我们联系。

2.神经损伤：在根管治疗过程中，神经可能会受到损伤，导致感觉异常或麻木。

这种情况通常是暂时的，但也可能是永久性的。

3.根尖周围炎：在极少数情况下，根管治疗可能无法完全消除感染，导致根尖周围炎的发生。

这可能需要额外的治疗，如根尖手术或牙齿拔除。

请注意，这些风险和并发症是罕见的，并且我们将竭尽所能来最大限度地减少其发生的可能性。

替代选择除了根管治疗外，还有一些替代选择可供考虑。

这包括：1.牙齿拔除：如果牙髓损坏严重且无法挽救，则可能需要将牙齿拔除。

牙齿根管治疗知情同意书---根据您的牙齿病情和治疗需要，医生建议进行根管治疗。

在您决定接受该项治疗之前，请仔细阅读以下内容。

如果您同意接受根管治疗，请在最后签署确认。

1. 治疗目的根管治疗是用于治疗牙齿感染、损伤或疼痛等问题的一种常见方法。

通过清除根管内的感染物和坏死组织，填充根管，以恢复牙齿的功能和保持牙齿的完整性。

2. 治疗过程2.1 麻醉在进行根管治疗之前，医生会使用麻醉药物来确保治疗过程的无痛进行。

麻醉可能导致局部麻木、肿胀或不适等短期反应。

2.2 根管治疗治疗开始前，医生会使用特定工具打开牙齿的顶部，然后清洁根管，并将其塞入填充物以确保根管的干净和防止再感染。

治疗可能需要数次会诊，每次会诊之间可能需要进行暂时填充。

3. 风险和并发症根管治疗是一种相对安全的治疗方法，但仍存在一些潜在风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 治疗过程中可能会引发感染、出血或肿胀等不适感受。

- 填充根管时可能发生器械折断，需要额外治疗或手术。

- 长期治疗效果不佳，牙齿仍然可能需要进行其他进一步的治疗，如拔牙或修复。

- 麻醉过敏反应，尽管这是少数情况。

4. 替代治疗方法根据您的牙齿状况，可能存在其他替代的治疗方法。

这些方法可能包括拔牙、安装牙桥或种植牙等。

医生将基于您的个人情况，向您详细说明这些替代方案。

5. 后续护理根管治疗后，您需要定期到牙医处进行复查和清洁，以确保治疗效果的长期稳定。

此外，您还应维持良好的口腔卫生惯，避免过度咀嚼坚硬食物。

我已仔细阅读以上内容，并完全理解牙齿根管治疗的目的、过程、风险以及替代治疗方法。

我同意接受根管治疗，并自愿承担治疗过程中可能发生的风险和并发症。

签名：____________________日期：____________________。

根管治疗协议书尊敬的患者：您好！欢迎您来到我们的诊所。

为了确保您的口腔健康，我们经过悉心的检查和评估，建议您进行根管治疗。

在进行治疗之前，特向您提供本根管治疗协议书，以确保双方权益，达成共识。

请您仔细阅读以下内容：一、治疗方法根管治疗是针对牙齿出现严重龋坏、牙髓感染或牙髓坏死等病情的一种口腔治疗方法。

在治疗过程中，我们将通过精确的步骤清除牙髓组织，并将根管进行清洗和填充，以防止细菌的进一步侵袭，并保留您的天然牙齿。

二、治疗费用及约定1. 根管治疗的费用将根据您的具体情况来定，包括治疗的难易程度、所需的材料和技术等。

在开始治疗之前，我们的医生会与您详细沟通，并告知预计的费用。

2. 治疗费用一般包括材料费、器械费、医疗设备使用费以及医生和医护人员的服务费用等。

具体细项将在您咨询时给予说明。

3. 如果治疗过程中出现特殊情况，需要调整治疗方案或增加费用时，我们将及时与您沟通，并取得您的同意。

三、治疗风险及注意事项1. 根管治疗属于常规的口腔治疗方法，具有一定的风险性。

虽然我们会采取尽可能的安全措施，但仍存在以下风险：治疗后可能出现短期的牙齿敏感或疼痛，局部软组织可能发炎或肿胀，治疗过程可能导致牙齿结构的损伤或牙齿松动等。

2. 治疗期间，您需要配合医生的操作，保持口腔卫生，并按照医嘱规范饮食和生活习惯。

遵循医生的建议对治疗效果至关重要。

3. 若您在治疗过程中出现任何不适或异常情况，请立即与我们联系，以便我们及时处理。

四、治疗效果及保证1. 根管治疗主要用于保留患牙，缓解您的症状，并恢复口腔功能。

治疗效果与个体差异有关，我们将尽一切努力提供最佳治疗结果。

2. 漏诊或漏治的情况是由于主观或客观因素造成的，不是百分之百可预见和可避免的。

如果在治疗后出现相关症状或不满意的情况，请及时跟我们反馈，以便我们能够随时进行调整和处理。

五、取消及改约政策1. 如需取消或改约已预约的根管治疗，请提前至少24小时通知我们，以便我们能够及时为其他患者提供服务。

牙齿根管治疗知情同意书模板鉴于我（患者姓名）已向（牙医姓名）了解并咨询了牙齿根管治疗的相关信息，我完全理解并同意接受该治疗。

在签署本知情同意书之前，我已对该治疗的目的、过程、风险和可能的后果进行了适当的讨论。

本知情同意书的目的是确保我对牙齿根管治疗有充分的了解，并确认自己的决定是自愿的。

治疗目的牙齿根管治疗是为了治疗牙齿内部感染、损伤或疾病而进行的一项治疗过程。

它包括清理和填充根管，以恢复牙齿的功能和健康。

治疗过程牙齿根管治疗通常包括以下步骤：1. 局部麻醉：为了确保治疗的舒适性和无痛性，牙医将使用局部麻醉剂麻醉治疗区域。

2. 打开根管：牙医将使用特殊的工具打开牙齿顶部的根管，以便清理和填充。

3. 清理根管：通过使用特殊的根管工具，牙医将清理感染的组织和细菌，以确保根管内部的干净和清洁。

4. 填充根管：牙医将使用橡胶材料（通常是另一种牙齿组织）填充根管，以避免再次感染并加强牙齿的结构。

5. 结束治疗：治疗完成后，牙医可能会在牙齿上放置临时填充物，以防止再次感染。

在后续的预约中，牙医会进行复查并决定是否需要进一步修复。

风险和可能的后果虽然牙齿根管治疗通常是安全和有效的，但仍存在一些风险和潜在的后果，包括但不限于：1. 疼痛或不适：治疗过程可能会引起一定程度的疼痛或不适，尤其是在麻醉药效消退后。

2. 感染：尽管清理根管的目的是消除感染，但存在可能的感染再发的风险。

3. 牙齿结构损伤：在清理和填充根管的过程中，牙齿的结构可能会受到损伤，这可能导致牙齿脆弱或需要进一步修复。

自愿同意我完全了解并理解牙齿根管治疗的目的、过程、风险和可能的后果。

我已经就这些信息进行了充分的咨询，并已经向牙医提出了我可能的担忧和疑问，并获得了满意的回答。

在明白所有信息和风险的前提下，我自愿同意接受牙齿根管治疗。

患者姓名：________________签字日期：________________牙医姓名：________________签字日期：________________法律声明本知情同意书受法律保护，牙医和患者都必须遵守其中的条款和条件。

根管治疗知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________ 根管治疗是一种保存患牙不被拔除的治疗程序，是国际普遍采用的牙髓治疗的首选方法，其过程最为复杂，对技术要求很高，效果最佳。

但根管治疗仍然是一个生物过程，有较高的成功率的同时也有5-10%的失败率。

我已被告知替代疗法，包括不予治疗，我如果不接受任何治疗，可能会有以下问题：1.失牙。

2.因脓肿造成骨破坏。

3.可能的系统感染（影响全身）如果选择根管治疗：1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后注意不要咬太硬的食物。

为了保护牙齿，建议根管治疗后的牙齿及时进行全冠或桩冠修复。

2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉，请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

3.注射局部麻醉药后，短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。

局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般可以自行缓解，冷敷可以减轻症状。

4.有些人和有些患牙可能对局麻药不敏感，这时，可能需要进行牙髓失活，封失活剂。

封失活剂后一定要遵医嘱按时复诊。

期间，可能出现疼痛等不适症状，多属正常封药反应。

如无严重疼痛，可按预约时间复诊。

若疼痛较为剧烈，请及时与主诊医生联系或到机构就诊。

5.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、消毒、（封药）、充填和拍摄多张X光片才能完成整个疗程。

6.根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。

由于牙根埋在颌骨中，术前医生只能根据X片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解。

遇到复杂根管，如弯曲、狭窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断，对于取不出来的器械，不要求强行取出，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。

7.根管充填在根管预备后进行，主要包括普通冷牙胶充填和热牙胶充填。

儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书患儿姓名：年龄___我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

1因患儿年龄小配合差，本院医生会尽最大努力完成治疗，治疗过程中因患儿不配合也会出现黏膜损伤，一般一周可自愈，如患儿无法配合，考虑到安全因素，确实无法进行治疗，医生有权停止治疗，如家长强烈要求治疗，出现不良后果，由家长自行承担。

2.视孩子配合程度，医生会断定治疗中是否需家长回避,也请家长积极配合医生，相信孩子独立完成治疗。

2某些治疗需要局部麻醉，会出现一些暂时不适,谨遵医嘱即可.3为了增加保护牙髓的机会，对于不能明确诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要进行根管治疗。

4.由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其治疗方式较成人有所区别，根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后有可能出现反复，可能需要再次治疗，我院可免费继续治疗。

如出现牙根吸收或“试保留”牙齿效果不佳可能需要拔除。

5.因儿童易患龋及配合欠佳等因素，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落.在我院治疗者,半年内发生充填物脱落,免费再次使用同种材料充填.(如更改其他材料的差价、X片等费用需自理)。

6.对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃粘性食物、较硬食物等，应严格遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。

7.充填及窝沟封闭并不意味着该牙就不会发生龋坏，建议患者半年复查一次，如发生再龋坏需积极治疗，产生的费用由家长自理。

因为患者的个体差异较大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此任何治疗都具有较高的诊疗风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

我已详细阅读并完全知晓和理解上述内容，我愿意承担治疗中可能的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

法定监护人签字：（父/母）医生签字：日期：年月日。

乳牙根管治疗同意书合同甲方（医疗机构）：_____________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________法定代表人：_______________________________________乙方（患者监护人）：_____________________________________患者姓名：_________________________________________身份证号：_________________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________为确保患者（未成年人）乳牙根管治疗的顺利进行，明确甲乙双方在治疗过程中的权利与义务，保障治疗的安全性与有效性，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就乳牙根管治疗事宜达成如下合同：一、治疗目的与内容1.1 治疗目的：通过乳牙根管治疗，清除牙髓感染，保留乳牙的正常功能，防止牙根进一步感染或牙周组织受损。

1.2 治疗内容包括但不限于：1.2.1 开髓：清除患牙牙髓，暴露根管口；1.2.2 根管预备：清理、扩展根管并进行消毒；1.2.3 根管充填：使用适当材料封闭根管，防止再感染；1.2.4 必要时进行后续补牙或安装牙冠。

二、乙方的知情权与同意2.1 甲方已向乙方详细解释乳牙根管治疗的必要性、治疗步骤、可能的风险及术后注意事项，乙方已充分理解并同意进行治疗。

2.2 乙方知晓乳牙根管治疗可能出现的并发症或风险，包括但不限于治疗后疼痛、感染、治疗失败、牙齿变色及治疗后可能需进行后续修复或拔除。

2、牙根管治疗知情同意书XXX口腔机构牙根管治疗知情同意书姓名：___________性别：_________年龄：________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有伤害。

4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。

如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。

5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。

如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。

但应遵医嘱及时复查。

6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。

7、牙髓治疗后的牙齿抗折断本领降低，易劈裂，治疗后请避免利用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

8、医学学科在相当程度上是一个理论的学科，治疗的成功率有很大差异。

关于治疗效果欠安的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：。

根管治疗术知情同意书患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________一、疾病介绍和治疗建议：过敏史有无对_________过敏；高血压病、心血管病有无疾病名称：_________________;血压：__________..医生已告知我患有__________________________;需要在麻醉下进行根管治疗术治疗..根管治疗术又称牙髓治疗;是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术..该手术保留了牙齿;因而与拔牙术互补..根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露;也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法..该方法技术含量高、手术繁琐;难度大、操作复杂;就诊时间长;价格相对较高;一般要2-4次就诊才能完成..因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响;有明显的个性差异;这些都给根管治疗术增加了难度;影响治疗中和治疗后的临床效果..二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低;易劈裂;治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物;或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复..2、根管治疗术需多次诊治才能完成;持续时间较长..若患牙病损严重;如出现根尖周暗影、病症疑难..则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊;否则影响疗效和疗程..3、治疗费用按患牙根管数目而定;每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时;治疗费用会相应提高..4、治疗过程中为了缓解疼痛;需要配合局部麻醉..请如实告知您的全身情况;以便医生为您选择适当的麻醉方法..局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状;一般平卧后可自行缓解..5、为了保证疗效;通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片;以帮助诊断..6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活;俗称“杀神经”;根据所选失活剂的不同;封药时间也不同;封药后一定遵医嘱按时复诊..在此期间;可能出现疼痛等不适;多属常见封药反应;可口服止痛药缓解..如疼痛较为剧烈;应与医生联系及时就诊..7、治疗期间不能用患牙咀嚼食物;以免引起封药脱落或患牙折断..8、治疗过程中;由于张口时间比较长;有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等..9、在根管治疗过程中要清洗消毒根管;以利于用材料将根管充填起来;由于牙埋伏在颌骨中;术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解;遇复杂根管;如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况;偶然也许发生器械折断在根管内的情况;对于取不出的器械;不可强行取出;可最为根充材料的一部分保留在根管中;不会对机体产生损害..10、根管治疗过程中;根据患牙情况复诊次数不定;一般需换药2-3次;复诊时间不定;一般3天或7天.. 消炎药有一定的刺激性;有可能引起疼痛甚至肿胀;通常几天后会好转;可配合口服消炎药、止痛药..11、根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应;多数属于正常现象;如疼痛严重;伴有局部肿胀和全省反应;应及时复诊;酌情进一步治疗..12、由于患者的个体差异;治疗的成功率也有差异;如常规的根管治疗失败;应采用根尖手术的方法继续治疗..13、患牙彻底充填后;24小时内不可咬硬物;待充填材料完全硬固后方可正常使用..14、治疗过程中;如患者未与医生沟通;擅自取出根管内药物或充填材料;或私自去别院就诊;所出现问题由患者负全责;不退还治疗费用..15、需通过根管治疗而姑保留的患牙经试验性治疗成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短;均不能给予保证..并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时;所需费用自负..。