病理检查申请单填写规范
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病理检查申请单填写规范
病理检查申请单是临床科室送达的会诊单,是病理医师做出病理诊断必备的临床文字资料,是具有法律意义的文书档案。临床医师应认真逐项填写申请单内的有关项目,并由管理该患者的本院医师签名后随同检查标本送往病理科。
一、病理科在接收申请单及送检标本时应对二者进行核对,对不能接收的申请单和标本一律退回,不予存放。凡有下列情况之一的,病理科不予接收申请单和标本:
1. 申请单与相关标本未同时送达病理科;
2. 申请单中填写的内容与送检标本不符合;
3. 标本上无患者的姓名、科室等;
4. 申请单中漏填重要项目;
5. 申请单内填写的字迹潦草不清;
6. 标本未及时固定,严重自溶、腐败及干涸等;
7. 标本过小,不能或难以制作切片。
二、病理检查申请单各项填写要求和注意事项:
1. 性别:性别对肿瘤的诊断有一定的参考依据,同一类似图像,因性别不同而有不同的诊断。
2. 年龄:几乎每一种肿瘤都有一个好发年龄,了解这一项可为病理诊断提供重要区别点,相同类型的肿瘤在不同的年龄阶段诊断标准及预后不同。
3. 部位:书写具体部位可为诊断提供思路和线索,避免误诊,对诊断肿瘤的性质及预测生物学行为具有一定的参考价值,相同类型的肿瘤在不同的部位良恶性诊断标准不同,以及其生物学行为及预后也不同,相同类型的肿瘤在不同部位命名也各不相同。
4. 病史及临床症状:病理诊断、尤其是肿瘤主要依靠形态学改变做出诊断,但一些症状和体征与一些特定肿瘤相关,具有独特诊断意义,书写病史及临床症状可帮助病理医生预先缩小病变的可能范围。
5. 手术所见及原有手术史:病理医生无法诊断病变组织与周围组织的关系。临床医生需描述肿瘤位置、大小、有无粘连浸润、转移等,必要时可以图标记;肿瘤有无包膜、有无破裂,如有囊性破裂,要描述内容物的颜色、性质等。对于原有恶性肿瘤史的患者,特别是肿瘤在同一解剖位置,则应填写活检日期及原病理诊断。
6. 影像学检查:B超、X线、CT、MRI等可提供肿瘤部位、形态、大小、囊实性、界限清楚与否、与周围结构关系。
7. 实验室检查:如肝癌的AFP升高,嗜铬细胞瘤的血儿茶酚胺增高,葡萄胎的血HCG升高。
8. 临床诊断:临床医生一定要提供诊断与鉴别诊断,有经验的临床医生与病理诊断符合率较高,常为病理医生提供有价值的参考意见。
9. 检查材料:要标明组织部位及标本数量,避免遗失而导致的医疗纠纷及医疗事故。
10.职业、患者住址及联系电话:有些疾病与职业的关系相当密切,记录患者住址及联系电话,便于对疾病的诊治效果进行随访。
11.患者是否有结核、肝炎、HIV、梅毒等传染性疾病,如有应在临床摘要中注明。
12.如有肿瘤需填写发现日期、部位、生长速度、活动度、肿瘤大小、硬度、形状及是否发生远处转移。
13.如系乳房肿块,需填写授乳史。
14.如系妇科标本,应填写末次月经日期、妊娠史、月经周期及经血量。
15.如系骨组织标本,除认真填写申请单相关项目外,应将术前影像学资料及诊断送病理科,因骨组织病变及肿瘤需临床、X线及病理三者结合方能做出诊断。