慢性心力衰竭的临床治疗规范
首都医科大学附属北京天坛医院冯伟捷
一、心力衰竭的定义
各种心脏结构或功能性疾病导致心肌收缩功能明显减退 , 心脏的射血能力下降、心输出量降低并伴有心室充盈压的升高，临床上以体循环、肺循环淤血和心排血量降低引起的症状和体征为主要临床表现的一种复杂的临床症候群。
二、分类
（一）根据心衰发生的解剖部位
1 、左心衰：较为常见，以肺循环淤血为特征。
2 、右心衰：以体循环淤血为主要表现。
3 、全心衰：既有左心衰竭，又有右心衰竭，既有肺循环淤血的表现，又有体循环淤血的表现。
（二）根据心衰发生的速度
1 、急性心衰：以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。
2 、慢性心衰：心衰患者中绝大多数属于慢性心衰。
（三）根据心衰的性质
1 、收缩性心衰：表现为心排血量下降，是常见类型。
2 、舒张性心衰：以舒张功能障碍为主要表现。
三、慢性心力衰竭
（一）概述
1 、中国慢性心衰患病率为 0.9% ；
2 、男性为 0.7% ，女性为 1.0% ；
3 、北方为 1.4% ，南方为 0.5% ；
4 、城市为 1.1% ，农村为 0.8% ；
5 、中国现有慢性心衰患者 400 万；
6 、随着人群年龄的增长患病率显著上升。
（二）病因
1 、基本病因
（ 1 ）心肌收缩力下降：心肌炎、心肌病、心肌梗死等导致心肌收缩力下降。
（ 2 ）心脏舒张功能障碍：高血压左心室肥厚、肥厚型心肌病导致心脏舒张功能障碍。
（ 3 ）心脏负荷过重：①前负荷（容量负荷）：返流、分流导致前负荷增加；②后负荷（压力负荷）：高压、狭窄导致后负荷增加。
2 、诱因
（ 1 ）感染：呼吸道感染最为常见。
（ 2 ）过度体力活动、情绪激动和紧张。
（ 3 ）妊娠和分娩。
（ 4 ）心律失常：快速房颤、阵发性室性或室上性心动过速；严重心动过缓等。
（ 5 ）医源性的原因：输血或输液（尤其含钠液体）过多、过快。
（三）临床表现
1 、左心衰竭：以肺淤血和低心排血量为主要表现。
（ 1 ）症状：
不同程度的呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。②端坐呼吸：肺淤血达到一定程度，患者不能平卧，整日保持坐位，以缓解呼吸困难。③夜间阵发性呼吸困难：在夜间睡眠中惊醒，呼吸困难伴咳泡沫痰，被迫采取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。④急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。
咳嗽、咳痰和咯血：泡沫痰。
器官灌注不足的表现：乏力、头晕；体力、耐力下降；尿少、血尿素氮、血肌酐水平的升高。
（ 2 ）体征：①一般状况：体位（半卧位、坐位）；口唇发绀。②肺部体征：双肺湿性啰音。③心脏体征：心界扩大；第二心音增强、亢进；心尖部舒张期奔马律。
2 、右心衰竭：以体循环淤血为主要表现
（ 1 ）症状：①胃肠道症状：最常见；食欲不振、恶心、呕吐、上腹账痛或有饱胀感等；②肝区疼痛；③泌尿系统：白天尿量减少、夜尿增多。
（ 2 ）体征：①颈静脉怒张；肝 - 颈静脉回流征；②肝肿大与压痛：右心衰竭最重要和较早出现的体征之一，常发生在下肢水肿之前；③下垂性水肿：是右心衰竭的典型体征；
④胸腹腔积液；⑤剑突下搏动；三尖瓣区奔马律。
3 、全心衰竭
（ 1 ）同时具有左右心衰表现。
（ 2 ）右心衰竭常常继发于左心衰竭。
（ 3 ）左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。
（四）辅助检查
1 、常规化验检查：血尿常规、肝肾功能、血电解质等，在用药过程中是必须的。
2 、脑钠肽、 N 端前脑钠肽（ BNP 、 NT- pro BNP ）测定
（ 1 ）用于心力衰竭的诊断和预后判断。
（ 2 ）血浆 BNP 水平可用于肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难的鉴别：① BNP 正常或＜ 100ng/L 基本上可排除心源性呼吸困难，心力衰竭 BNP ＞ 400ng/L ；② BNP 在100 ～ 400ng/L 可能有肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病等。
（ 3 ） NT-pro BNP ＜ 400ng/L 可排除心衰。
（ 4 ）心力衰竭治疗后， NT-pro BNP ＜ 200ng/L 提示预后较好。
3 、心电图
（ 1 ）有助于病因诊断。
（ 2 ）所有心衰患者都必须有心电图的检查。
4 、 X 线胸片检查
（ 1 ）心影的形状和大小对病因诊断提供帮助。
（ 2 ）能反映是否存在肺淤血及肺淤血程度和它肺部疾病。
（ 3 ）治疗过程中每 3 ～ 6 个月复查胸片可判断治疗效果，若心胸比较前缩小，说明治疗有效；心影进行性增大，说明病情在发展。
5 、超声心动图检查：该检查具有重要意义。
（ 1 ）具有简便、价廉、无创、可重复检查、床边操作等优点。
（ 2 ）心衰病因的鉴别（结构、大小）。
（ 3 ）判断心脏功能（收缩、舒张）。
（ 4 ）估测肺动脉压。
（ 5 ）评价心力衰竭治疗效果。
6 、放射性核素检查
（ 1 ）核素心室造影：测量心室腔大小、 LVEF 值及室壁运动。
（ 2 ）核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死；鉴别扩张性心肌病和缺血性心肌病。
（五）诊断
1 、依据
（ 1 ）有引起心力衰竭的基础心脏病；
（ 2 ）有肺循环、体循环淤血的症状、体征；
（ 3 ）辅助检查结果（对病因的诊断和临床评估可提供帮助）。
2 、心力衰竭的分级与分期
（ 1 ）分级（ NYHA ）：①心功能Ⅰ级：患者患有心脏病，但心功能处于代偿期，日常活动量不受限制，日常活动无心衰的症状（乏力、呼吸困难）。②心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动出现心衰的症状。③心功能Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰的症状。④心功能Ⅳ级：体力活动完全受限，休息时即出现心衰的症状。
（ 2 ）分期：
A 期：前心衰阶段：①心力衰竭的高发人群，有发展为临床心衰的危险；②目前尚无心脏结构损害和功能异常；③指高血压、冠心病、代谢综合征以及使用心脏毒性药物的患者。
B 期：前临床心衰阶段：①无心力衰竭的症状和体征，但心脏已有器质性改变，如左心室肥厚、无症状的瓣膜性心脏病、有心肌梗死病史等；②相当于 NYHA 心功能分级Ⅰ级。
C 期：临床心衰阶段：①有器质性心脏病；②目前或既往有心力衰竭的症状和体征；③相当于 NYHA 心功能分级Ⅱ、Ⅲ级和部分Ⅳ级。
