三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》医疗机构合理用药指标解读

三级综合医院评审标准实施细则（药事管理部分）【概述】药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。

遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。

医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、第七章监测指标第五节合理用药监测指标一、解读按每季、每年，统计合理用药的基本监测指标，了解医院合理用药的基本情况。

不设固定值，应根据各地的实际情况来确定。

二、监测指标（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）对象选择：全部门诊处方指标类型：结果指标指标改善：比率降低分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数分母：单位时间内门诊处方总数。

（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）指标名称：注射剂处方数/每百张门诊处方（%）对象选择：全部门诊处方指标类型：结果指标指标改善：比率降低分子：单位时间内含有注射剂的门诊处方数分母：单位时间内门诊处方总数。

（三）药费收入占医疗总收比值（%）指标名称：药费收入占医疗总收比值（%）对象选择：医疗总收入中的药费总收入金额指标类型：结果指标指标改善：比率降低分子：年度药费总收入（万元）分母：年度医疗总收入（万元）。

（四）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）指标名称：抗菌药物占西药出库总金额比重（%）对象选择：西药出库总金额中的抗菌药物出库总金额指标类型：结果指标指标改善：比率降低分子：年度抗菌药物出库总金额（万元）分母：年度西药出库总金额（万元）。

（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）指标名称：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）对象选择：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类指标类型：结果指标指标改善：比率提高分子：可提供药敏试验种类分母：常用抗菌药物种类。

每人应知应会及必须考核的内容4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化基础理论、基本知识、基本技能“培训与考核【Ｃ】1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床（2010年版）》包括5类指标：住院死亡类指标（Mortality 指标）Indicators）、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators）。

每类指标又分为监测指标和参考指标。

利用目前《住院病案首页》现有数据，“监测指标”可进行统计，而“参考指标”则不能。

图1：三级综合医院医疗质量管理与控制体系住院临床指标框架一、住院死亡类指标（Mortality Indicators）【监测指标】（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality ）表达方式:%100⨯=同期出院总人次住院总死亡人数住院总死亡率（二）不同入院情况患者住院死亡率（Mortality Classified by Patient Severity ）1.危重患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期危重患者出院人次危重患者住院死亡人数危重患者住院死亡率 2.急症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期急症患者出院人次急症患者住院死亡人数急症患者住院死亡率 3.普通患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期普通患者出院人次普通患者住院死亡人数普通患者住院死亡率 （三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ） 表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人数住院新生儿患者死亡人新生儿患者住院死亡率 （四）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）1.手术患者总住院死亡率表达方式：%100⨯=同期手术患者出院人次手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率 2.手术患者围手术期死亡率（1）手术患者围手术期总死亡率表达方式：100%同期手术期手术患者出人数手术术患者围手术期死亡率手术术患者围手术期总⨯= （2）择期手术患者围手术期死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院死亡人数择期手术患者围手术期死亡率择期手术患者围手术期 3.不同入院情况手术患者住院死亡率（1）危重手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期危重手术患者出院人数危重手术患者住院死亡率危重手术患者住院死亡 （2）急症手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期急症手术患者出院人数急症手术患者住院死亡率急症手术患者住院死亡 （3）择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院人数择期手术患者住院死亡率择期手术患者住院死亡4.手术并发症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=手术患者出院人次同期发生手术并发症的患者死亡人数发生手术并发症的手术亡率手术并发症患者住院死 5.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=移植术后出院患者人次同期接受冠状动脉旁路术后死亡的患者人数接受冠状动脉旁路移植患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=次介入治疗后出院患者人同期接受经皮冠状动脉治疗后死亡的患者人数接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗 （3）脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受脑血肿清除术亡的患者人数接受脑血肿清除术后死患者住院死亡率脑血肿清除术（4）剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：%100⨯=出院的产妇人数同期接受剖宫产手术后的产妇人数接受剖宫产手术后死亡产妇住院死亡率剖宫产手术（5）髋关节置换术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受髋关节置换术亡的患者人数接受髋关节置换术后死患者住院死亡率髋关节置换术（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=术后出院患者人次同期接受心脏瓣膜置换死亡的患者人数接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率心脏瓣膜置换术 （五）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases ）1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率表达方式：%100⨯=者出院人次同期创伤性颅脑损伤患院死亡人数创伤性颅脑损伤患者住患者住院死亡率创伤性颅脑损伤 2.急性心肌梗塞患者住院死亡率表达方式：%100⨯=出院人次同期急性心肌梗塞患者死亡人数急性心肌梗塞患者住院患者住院死亡率急性心肌梗塞3.冠心病患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期冠心病患者出院人数冠心病患者住院死亡人冠心病患者住院死亡率 4.消化道出血患者住院死亡率表达方式：%100⨯=院人次同期消化道出血患者出亡人数消化道出血患者住院死亡率消化道出血患者住院死5.脑梗塞患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期脑梗塞患者出院人数脑梗塞患者住院死亡人脑梗塞患者住院死亡率6.败血症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期败血症患者出院人数败血症患者住院死亡人败血症患者住院死亡率（六）恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer ）1.肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肾恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肾恶患者住院死亡率肾恶性肿瘤择期手术 2.肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肝恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肝恶患者住院死亡率肝恶性肿瘤择期手术 3.肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肺恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肺恶患者住院死亡率肺恶性肿瘤择期手术 4.胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=胃恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的胃恶患者住院死亡率胃恶性肿瘤择期手术 5.直肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=直肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的直肠患者住院死亡率直肠恶性肿瘤择期手术 6.结肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=结肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的结肠患者住院死亡率结肠恶性肿瘤择期手术 （七）非计划重返手术室患者住院死亡率（Mortality of Patients with Unplanned Return to OR ）表达方式：%100⨯=术室的出院患者人次同期发生非计划重返手亡的患者人数非计划重返手术室后死患者住院死亡率非计划重返手术室 【参考指标】（一）新生儿手术患者住院死亡率（Mortality in Surgical Neonates ）表达方式：%100⨯=新生儿患者人次同期接受手术后出院的儿患者人数接受手术后死亡的新生亡率新生儿手术患者住院死 （二）新生儿非手术患者住院死亡率（Mortality in Non-surgical Neonates ）表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院 （三）新生儿患者出生体重分级住院死亡率（Neonatal Mortality Classified by Birth Weight ）1.出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 2.出生体重为751—1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为 3.出生体重为1001—1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为 4.出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （四）新生儿医院感染患者住院死亡率（Mortality of Neonates with Hospital Infection ）表达方式：%100⨯=患者出院人次发生医院感染的新生儿患者死亡人数发生医院感染的新生儿院死亡率新生儿医院感染患者住 （五）ASA 分级围手术期死亡率（Perioperative Mortality Classified by ASA ）表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级的手术例数同期进行指定术期死亡人数分级住院手术患者围手指定分级围手术期死亡率 （六）重点手术ASA 分级住院死亡率（Mortality ofOperation Classified by ASA ）1.ASA 分级冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=数冠状动脉旁路移植术例分级同期进行指定移植术后死亡患者人数分级冠状动脉旁路指定患者住院死亡率术分级冠状动脉旁路移植 2.ASA 分级经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=例数经皮冠状动脉介入治疗分级同期进行指定数介入治疗后死亡患者人分级经皮冠状动脉指定率介入治疗患者住院死亡分级经皮冠状动脉3.ASA 分级脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级脑血肿清除术例数同期进行指定亡患者人数分级脑血肿清除术后死指定患者住院死亡率分级脑血肿清除术4.ASA 分级剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级剖宫产手术例数同期进行指定产妇人数分级剖宫产手术后死亡指定产妇住院死亡率分级剖宫产手术5.ASA 分级髋关节置换术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级髋关节置换术例数同期进行指定亡患者人数分级髋关节置换术后死指定患者住院死亡率分级髋关节置换术6.ASA 分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=数分级心脏瓣膜置换术例同期进行指定死亡患者人数分级心脏瓣膜置换术后指定患者住院死亡率分级心脏瓣膜置换术 二、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators ）【监测指标】（一）住院患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（Unscheduled Readmission within 31 days for the Same or a Related Condition ）1.住院患者出院当天总再住院率表达方式：%100⨯=除死亡患者外）同期出院患者总人次（次出院当天再住院患者人住院率住院患者出院当天总再2.住院患者出院2—15天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%10015215-2⨯-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或出院院率或相关疾病非计划再住天因相同住院患者出院 3.住院患者出院16—31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%100311631-16⨯-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或出院率相关疾病非计划再住院天因相同或住院患者出院4.重点病种患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）者出院人次同期不稳定型心绞痛患再住院人次相同或相关疾病非计划天因院不稳定型心绞痛患者出划再住院率因相同或相关疾病非计天院不稳定型心绞痛患者出（2）冠心病患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）次同期冠心病患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院院率或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院（3）急性心肌梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）出院人次同期急性心肌梗塞患者再住院人次相同或相关疾病非计划天因急性心肌梗塞患者出院划再住院率因相同或相关疾病非计天急性心肌梗塞患者出院 （4）消化道出血患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）院人次同期消化道出血患者出再住院人次相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院再住院率相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院 （5）脑梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）次同期脑梗塞患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院院率或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院（6）肺炎患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）同期肺炎患者出院人次院人次或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院院率或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院5.重点手术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=外）患者人次（除死亡患者移植术后出院同期接受冠状动脉旁路划再住院人次因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患划再住院率因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患 （2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=患者外）出院患者人次（除死亡介入治疗后同期接受经皮冠状动脉划再住院人次因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗划再住院率因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗 （3）子宫切除术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1001331⨯=（除死亡患者外）出院患者人次同期接受子宫切除术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同子宫切除术患者出院再住院率相同或相关疾病非计划天因子宫切除术患者出院（4）剖宫产手术产妇出院31天相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）出院产妇人数同期接受剖宫产手术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院院率或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院 （5）心脏瓣膜置换术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=外）患者人次（除死亡患者术后出院同期接受心脏瓣膜置换院人次或相关疾病非计划再住天因相同院心脏瓣膜置换术患者出再住院率相同或相关疾病非计划天因院心脏瓣膜置换术患者出（二）非计划重返手术室发生率（Unplanned Return toOperating Room ）1.手术患者非计划重返手术室总发生率 表达方式：%100⨯=同期出院患者手术例数例数非计划重返手术室手术术室总发生率手术患者非计划重返手2.择期手术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期择期手术患者手术返手术室例数择期手术患者非计划重重返手术室发生率择期手术患者非计划3.重点手术患者非计划重返手术室发生率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=移植术例数同期进行冠状动脉旁路非计划重返手术室例数术后接受冠状动脉旁路移植率非计划重返手术室发生者冠状动脉旁路移植术患（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=介入治疗例数同期进行经皮冠状动脉非计划重返手术室例数治疗后接受经皮冠状动脉介入率非计划重返手术室发生患者经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期进行脑血肿清除术计划重返手术室例数接受脑血肿清除术后非重返手术室发生率划脑血肿清除术患者非计（4）剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=数同期进行剖宫产手术例划重返手术室例数接受剖宫产手术后非计重返手术室发生率剖宫产手术产妇非计划（5）髋关节置换术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期进行髋关节置换术计划重返手术室例数接受髋关节置换术后非重返手术室发生率划髋关节置换术患者非计 （6）心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=术例数同期进行心脏瓣膜置换非计划重返手术室例数接受心脏瓣膜置换术后率非计划重返手术室发生心脏瓣膜置换术患者【参考指标】（一）重症监护室患者转出重症监护室后72小时内非计划重返重症监护室总发生率（Unplanned Return to ICU within 72 hours ）表达方式：%100ICU ICU ICU 72ICU ICU 72ICU ICU ⨯=中死亡情况）患者人次（除同期转出患者人次小时内非计划重返后转出总发生率内非计划重返小时后患者转出 （二）经皮冠状动脉腔内成形术（PCI ）后同一天进行冠状动脉旁路移植术（CABG ）手术率（Same-day CABG surgery rate after PTCA ）表达方式：%100PCI CABG PCI CABG PCI ⨯=总例数同期进行手术的例数后同一天进行进行手术率后同一天进行三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）【监测指标】（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection ）表达方式：%100⨯=同期出院患者人次例数出院患者医院感染发生医院感染总发生率（二）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection of Selected Surgical Patients ）1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者医院感染发生率择期手术患者医院感染2.择期手术患者肺部感染发生率 表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者肺部感染发生率择期手术患者肺部感染（三）与手术∕操作相关医院感染发生率（Procedure – Associated Infection Incidence ）表达方式：%100///⨯=操作患者出院人次同期手术操作相关医院感染例数手术率操作相关医院感染发生与手术（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients ）%100⨯=同期手术患者出院人次例数手术患者肺部感染发生率手术患者肺部感染发生 （五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital InfectionIncidence of Neonates ）表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人生例数新生儿患者医院感染发生率新生儿患者医院感染发【参考指标】（一）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection ） 表达方式：%100⨯=同期出院患者手术例数发生例数手术患者手术部位感染手术部位感染总发生率 （二）NNIS 0-3级手术部位感染率（Surgical SiteInfection Classified by NNIS Risk Index ）表达方式：%1003NNIS0⨯=-分级手术例数同期进行指定手术风险部位感染发生例数指定手术风险分级手术级手术部位感染率（三）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=人日数中使用中心静脉导管病同期血液感染例数中与中心静脉置管相关相关血液感染发生率中与中心静脉置管‰（四）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU ）1000ICU ICU ICU ⨯=中使用呼吸机病人日数同期染例数中与呼吸机相关肺部感肺部感染发生率中与呼吸机相关‰ （五）重症监护室中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（Symptomatic Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=日数中使用留置导尿管病人同期尿系统感染例数中与留置导尿管相关泌泌尿系统感染发生率中与留置导尿管相关‰（六）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections ）表达方式：1000⨯=同期进行血液透析例数染例数与血液透析相关血液感染发生率与血液透析相关血液感‰（七）外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision ）1.外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行外科手术总例数抗菌药物的外科手术例小时预防性使用手术前使用抗菌药物比例小时预防性外科手术前 2.重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-移植术例数同期进行冠状动脉旁路数预防性使用抗菌药物例小时冠状动脉旁路移植术前例预防性使用抗菌药物比小时冠状动脉旁路移植术前 （2）髋关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-例数同期进行髋关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时髋关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时髋关节置换术前（3）膝关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-例数同期进行膝关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时膝关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时膝关节置换术前（4）阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行阑尾切除术例数预防性使用抗菌药物例小时阑尾切除术前例预防性使用抗菌药物比小时阑尾切除术前（5）子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行子宫切除术例数预防性使用抗菌药物例小时子宫切除术前例预防性使用抗菌药物比小时子宫切除术前 （6）心脏瓣膜置换术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-术例数同期进行心脏瓣膜置换数预防性使用抗菌药物例小时心脏瓣膜置换术前例预防性使用抗菌药物比小时心脏瓣膜置换术前 四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）【监测指标】（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative Complications ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院生例数择期手术患者并发症发生率择期手术患者并发症发（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院栓塞发生例数择期手术患者手术后肺肺栓塞发生率择期手术患者手术后（三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院静脉血栓发生例数择期手术患者手术后深深静脉血栓发生率择期手术患者手术后（四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院血症发生例数择期手术患者手术后败败血症发生率择期手术患者手术后 （五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院血或血肿发生例数择期手术患者手术后出出血或血肿发生率择期手术患者手术后 （六）择期手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院裂开发生例数择期手术患者手术伤口伤口裂开发生率择期手术患者手术 （七）择期手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院死发生例数择期手术患者手术后猝猝死发生率择期手术患者手术后 （八）择期手术死亡患者并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients ）表达方式：100%⨯=人数同期择期手术死亡患者症发生例数择期手术死亡患者并发症发生率择期手术死亡患者并发【参考指标】（一）择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure ）。

《三级综合医院评审标准实施细则（2021版》客观量化指标《三级综合医院评审标准》（2020）版是《三级综合医院评审标准》（2011）升级，虽然在2020版中现场评审的占比大幅降低，但是2011版不失为医院强基固本的重要依据，可以作为医院等级医院评审准备工作的重要参考，特别可以作为科室建设发展和质量安全管理的重要依据。

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。

6.医技科室主任具有正高职称＞70%。

7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。

应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。

2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

3.继续医学教育学分完成率≥95%。

第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务Hospital Service, HS一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、基本医疗保障服务管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度，识别患者身份附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★重点）【达到“C"级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。