老年多器官功能障碍综合征患者预后评估的危险因素研究

脑钠肽及血管性血友病因子水平对老年急性冠脉综合征患者预后评估的价值宗晓娜李结华唐海沁（安徽医科大学第一附属医院老年心内科，安徽合肥230022）〔摘要〕目的通过观察老年急性冠脉综合征（ACS ）患者血清脑钠肽（BNP ）、血管性血友病因子（vWF ）水平的变化，探讨BNP 和vWF 联合检测对老年ACS 患者主要不良心脏事件（MACE ）发生的预测价值。

方法选择68例ACS 患者，其中急性心肌梗死（AMI ）36例，不稳定型心绞痛（UAP ）32例，同时选择30例稳定性心绞痛（SAP ）患者为对照组，检测各组患者入院当天血清BNP 、vWF 和心肌肌钙蛋白I （cTnI ）水平，以及左室射血分数（LVEF ），对各组患者进行Killip 分级。

所有患者平均随访180d ，观察随访期间主要不良心脏事件（MACE ）的发生率。

结果ACS 患者各组血清BNP 、vWF 水平均明显高于对照组，且对照组、UAP 组、AMI 组依次呈增高趋势，各组差异均有统计学意义。

BNP 与vWF 、cTnI 及Killip 分级呈正相关，与LVEF 呈负相关。

BNP ＞532pg /ml 组随访期间出现MACE 的例数明显高于BNP ≤532pg /ml 组。

BNP 及vWF 水平均升高的患者，MACE 的发生率明显高于BNP 或vWF 升高者。

结论BNP 和vWF 水平与老年ACS 患者危险分层相关，联合检测BNP 及vWF 水平对老年ACS 患者MACE的发生有更好的预测价值。

〔关键词〕脑钠肽；血管性血友病因子；急性冠脉综合征；预后〔中图分类号〕R541〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2013）03-0536-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2013.03.019基金项目：安徽省教育厅自然科学研究重点项目（KJ2011A162）通讯作者：李结华（1963-），女，主任医师，硕士生导师，主要从事动脉粥样硬化基础与临床研究。

高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识2024 心房颤动是高龄老年常见心律失常,显著增加心力衰竭、血栓栓塞事件及全因死亡风险。

为规范年龄≥80岁高龄心房颤动患者抗凝管理,中国老年保健医学研究会血栓防治分会特制定《高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识2024》。

1高龄心房颤动特点1.1高龄心房颤动流行病学特点心房颤动患病率随增龄而显著增加,≥80岁高龄人群心房颤动患病率显著上升,80~84岁人群患病率为6.52%,95岁以上高达8.18%。

在≥80岁高龄心房颤动患者中,男女比例约为1.2︰1。

1.2高龄患者心房颤动发生危险因素高龄患者心房颤动发生是多种因素综合作用的结果。

增龄是重要独立危险因素,随着增龄,高龄心房颤动患者常出现多种慢病共存,这些疾病相互作用和影响,增加心房颤动发生风险。

共病需要多种药物治疗,势必会增加药物间相互作用,影响心房颤动治疗效果。

对于共病高龄心房颤动患者,需采取综合管理策略。

1.3高龄心房颤动患者的心房颤动筛查筛查是高龄心房颤动预防和管理的首要环节。

通常可通过触摸脉搏来初步判断脉律是否规整。

目前越来越多具有相关应用程序的智能设备如智能手机、腕表等可长时间追踪脉律,因而更加便捷实用,但确诊有赖于心电图检查,包括常规12导联心电图、24h动态心电图(Holter)、长程Holter监测、远程心电监测等。

专家建议1:高龄心房颤动的筛查需结合多种方法,建议首选Holter,并根据患者具体情况制定个性化筛查方案。

1.4高龄心房颤动患者血流动力学特点心房颤动患者心室不规则搏动使心脏泵血功能遭受影响,同时由于高龄老年心室顺应性下降,心房颤动时心排血量通常低于正常水平。

长期心室律不规律和心排血量变化会加重心脏负担,导致心肌细胞缺氧、损伤和纤维化,进而引发心力衰竭。

高龄心房颤动由于心脏储备功能低下,更易发生心力衰竭和缺血事件,同时由于血管壁弹性下降、凝血功能亢进等因素,血栓形成风险进一步增加,一旦血栓形成并脱落则可引发严重栓塞事件如脑卒中、心肌梗死等。

《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)》重点随着预期寿命的延长和人口老龄化的加速，甲状腺疾病成为常见的老年疾病之一，我国50％以上的老年人存在甲状腺疾病。

然而，老年人与增龄相关的下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴生理性变化、甲状腺疾病症状与衰老表现的混淆、共病或与老年综合征并存、以及多器官功能衰退，这些均增加了老年人甲状腺疾病诊断与治疗的复杂性。

规范化诊治老年人甲状腺疾病对提高我国老年人甲状腺疾病的临床诊治水平、保障老年人的健康、促进健康老龄化具有重要意义。

老年人甲状腺疾病的流行病学中国31省市78470例流行病学调查结果显示(表1),甲状腺疾病总体患病率为50.96％，老年人甲状腺疾病患病率高于总体人群，亚临床甲减在老年人中最常见，患病率近20％，大多数属于轻度亚临床甲减，仅有10％的患者促甲状腺激素(TSH)水平之10mU/L。

老年人甲状腺疾病与代谢综合征、糖尿病、高血压、血脂异常等共病十分普遍，尤其是老年女性。

推荐1：老年人是甲状腺疾病的高危人群，与代谢性疾病共病率高，老年亚临床甲状腺功能减退最常见，应引起关注。

推荐2:增龄主要影响TSH正常范围的上限值，碘营养状态是影响老年人甲状腺功能异常患病率的主要因素。

老年人甲状腺疾病的实验室、影像学和细胞学检查及综合评估与筛查。

一、HPT轴的增龄性变化二、实验室检测三、影像学检查四、细针穿刺细胞学检查五、老年综合评估(CGA)推荐3:老年人HPT轴随增龄变化，主要表现为血清TSH水平升高、T3水平下降。

推荐4:推荐采用CGA方法，全面评估老年人甲状腺疾病及其干预方法对整体健康状态的影响；在疾病初始状态、调整治疗方案时更应进行评估，以指导个体化干预。

推荐5:建议老年人在入住养老院、住院、常规健康体检时筛查甲减,尤其是老年女性和具有甲状腺疾病家族史等高危因素的老年人，筛查指标首选血清TSH。

推荐6:不建议对社区老年人普遍进行甲状腺超声筛查甲状腺结节。

老年危重症患者低蛋白血症程度与临床评价及预后判断相关性研究张玉英【摘要】目的：探讨老年危重症患者低蛋白血症程度与临床评价及预后判断的相关性。

方法回顾性分析189例老年危重症患者的临床资料，按照预后分为存活组（n＝125）与死亡组（n＝64），按照血清清蛋白水平分为正常清蛋白组（n＝36）、轻度低蛋白血症组（n＝45）、中度低蛋白血症组（n＝57）、重度低蛋白血症组（n＝51），分析血清清蛋白与患者预后间的相关性及其对预后的影响。

结果存活组血清清蛋白低于正常者占76．80％，清蛋白平均值（29．74±7．18）g/L；死亡组低于正常者占89．06％，清蛋白平均值（25．31±5．83）g/L，低蛋白发生率及清蛋白平均值两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

不同血清清蛋白各组多器官功能障碍综合征（MODS）发生率、真菌感染率、病死率、APACHE Ⅱ评分、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0．05），中度低蛋白血症组、重度低蛋白血症组与正常清蛋白组两两比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。

Spearman 相关分析显示，血清清蛋白水平与患者病死率呈负相关（P ＜0．05）。

结论老年危重症患者血清清蛋白水平与患者病情严重程度及预后密切相关，低蛋白血症是引起患者预后不佳的危险因素。

【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2014(000)017【总页数】3页(P2193-2194,2195)【关键词】低蛋白血症;危重症;老年;预后【作者】张玉英【作者单位】河南省南阳市油田总医院急诊科 473132【正文语种】中文低蛋白血症是指血浆总蛋白和血浆清蛋白的减少[1]，临床工作中发现在危重症患者中营养不良较为常见，而且以老年危重症患者合并营养不良情况更为普遍。

为了解老年危重症患者低蛋白血症程度与对患者预后的影响，作者对本院重症监护室(ICU)收治的老年危重症患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在探讨老年危重症患者低蛋白血症程度与临床评价及预后判断的相关性，现报道如下。

[4]　司成海,李春志,田珊珊,等.低管电压及低剂量对比剂行糖尿病下肢动脉CTA检查的可行性[J].山东医药,2015, 55(2):72.[5]　余宏建,郭学军,陈在中,等.糖尿病足下肢动脉病变的CTA及MRA影像特点及危险因素分析[J].中国CT和MRI 杂志,2017,15(3):122.[6]　唐鹤菡,李昌宪,袁　元,等.序列优化的下肢MR血管成像诊断糖尿病足的价值[J].中华放射学杂志,2015,49(1): 6.[7]　刘　洋,王　蕊,吴建满,等.2型糖尿病双下肢动脉病变MSCTA诊断及危险因素分析[J].医学影像学杂志,2014,24(7):1223.[8]　柳　治,周　静,薛连彬,等.2型糖尿病下肢血管病变256层CTA成像特点及危险因素分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2016,19(5):687.[9]　蒋春雨,王建波,程永德,等.糖尿病足患者下肢血管MRA与CTA诊断对比研究[J].影像诊断与介入放射学, 2015,24(3):220.[10]　黄　强,王剑锋,翟仁友,等.无创影像检查方法诊断糖尿病下肢动脉病变的价值[J].中华放射学杂志,2015,49(1): 20.[收稿日期:2018-09-06　编校:王丽娜]连续性肾脏替代治疗(CRRT)方法治疗老年多器官功能障碍综合征(MODS)的疗效与安全性潘志家　(兴宁市人民医院,广东　兴宁　514500)[摘　要]　目的:临床对多器官障碍综合征(MODS)老年患者采用连续性肾脏替代治疗(CRRT)法治疗,观察CRRT的治疗效果及安全性㊂方法:选取住院治疗的173例MODS老年患者为主要研究对象,均符合临床诊断标准㊂观察比较所有患者治疗前后的实验室指标变化,记录发生的并发症及死亡情况㊂结果:患者治疗后K+㊁Na+㊁Cl-㊁SCr㊁BUN㊁CRP㊁pH值㊁Pa02/FiO2㊁MAP㊁CVP均明显优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)㊂结论:CRRT能够明显改善MODS老年患者体内内环境,降低炎性反应介质水平,且安全性较好,具有临床应用价值㊂[关键词]　多器官障碍综合征;老年患者;肾脏替代治疗;疗效;安全性 多器官功能障碍综合征(MODS)是指超过两个(包括两个)脏器同时出现功能衰竭的综合征,具有进行性㊁继发性的特点,是引起危急重症患者死亡的主要原因,但目前对于MODS仍无特异性的治疗手段[1]㊂连续性肾脏替代治疗(CRRT)是一种新型的医疗技术,具有生物相容性高㊁保持内环境血稳定的特点,已被广泛应用于危急重症的治疗当中㊂研究[2]表明,CRRT可有效清除MODS患者体内的炎性反应介质,控制全身性炎性反应的进展,进而改善患者预后㊂因此,本研究对173例MODS老年患者进行CRRT治疗,分析讨论CRRT对MODS老年患者血清生活指标的影响及治疗的安全性,现将结果报告如下㊂1　资料与方法1.1　一般资料:选取2016年6月~2018年3月我院住院治疗的173例MODS老年患者为主要研究对象,均符合全国危重急救医学学术会建立的MODS临床诊断标准[3]㊂其中,男98例,女75例,年龄60~92岁,平均(71.34±7.51)岁;原发病为:重症胰腺炎17例,重症肺炎52例,合并感染糖尿病30例,冠心病心力衰竭18例,腹腔感染34例,严重颅脑外伤7例,脑梗死15例;存在2个脏器功能障碍的38例,存在3个脏器功能障碍的92例,>3个脏器功能障碍的43例㊂纳入标准:①年龄>60岁者;②临床资料完整者㊂排除标准:①资料不全者;②长期使用免疫抑制剂㊁抗生素治疗者;③既往有肿瘤㊁肝肾功能障碍者㊂本研究已经医院伦理会批准,患者及家属均已签署知情同意书㊂1.2　治疗方法:采用美国百特公司生产的血液净化系统(BM -25型)及国产(朗生)血液滤过器进行CRRT治疗㊂中心静脉穿刺,留置双腔导管建立血管通路㊂术前监测凝血功能,凝血正常者行低分子量肝素抗凝,初始剂量为是20~40U/kg,维持在5~10U/(kg㊃h),存在出血倾向或严重出血患者则不使用抗凝剂㊂采用连续性静脉血液率通过法,每天于床边进行CRRT治疗,平均5.1次/例,每次治疗10~24h㊂采用前置换方式,血流速度维持在150~200ml/min,置换液流速在1500~2500ml/h㊂可根据患者血糖㊁电解质情况配比置换液,常规配方为700ml的灭菌注射用水+3200ml的生理盐水+100ml的5%葡萄糖+15ml的10%氯化钾+200ml的5%碳酸氢钠+2.5ml的25%硫酸镁+30ml的10%葡萄糖酸钙㊂从另一通路或静脉端持续静脉泵入置换液,根据血气情况调节速度㊂1.3　观察指标:治疗前后采用日本奥利巴斯全自动生化仪检测患者静脉血清的K+㊁Na+㊁Cl-㊁血肌酐(SCr)㊁尿素氮(BUN)㊁C-反应蛋白(CRP)等指标变化;采用血气分析仪检测pH值及氧合指数(PaO2/FiO2),采用美国GE公司的心电监护仪检测平均动脉压(MAP),中心静脉压(CVP),并记录患者发生的并发症及死亡情况㊂1.4　统计学处理:应用SPSS22.0统计学软件,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,行t 检验,以P <0.05为差异有统计学意义㊂2　结果2.1　患者治疗前后血清相关指标变化:患者治疗后各电解质及SCr㊁BUN㊁CRP 水平均明显优于治疗前,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表1㊂2.2　患者治疗前后pH 值㊁PaO 2/FiO 2㊁MAP㊁CVP 变化:患者治疗后pH 值㊁PaO 2/FiO 2㊁MAP㊁CVP 均明显优于治疗前,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表2㊂表1　患者治疗前后血清相关指标变化(x ±s )时间点例数K +(mmol /L)Na +(mmol /L)Cl -(mmol /L)SCr(mmol)BUN(mmol /L)CRP(mg /L)治疗前173 4.81±1.82141.44±7.51102.13±5.96515.08±126.3724.25±9.23115.04±6.89治疗后1734.22±0.53139.21±4.33103.76±5.47314.91±113.1414.36±6.5837.19±18.10t 值 4.094 3.384 2.6515.52211.47652.871P 值<0.0010.0010.008<0.001<0.001<0.001表2　患者治疗前后pH 值㊁PaO 2/FiO 2㊁MAP㊁CVP 变化(x ±s )时间点例数pH 值PaO 2/FiO 2MAP(mm Hg)CVP(cm H 2O)治疗前1737.28±0.6296.12±28.2488.57±15.4513.47±6.68治疗后1737.42±0.10163.21±20.0784.31±15.038.92±1.93t 值 2.93225.47 2.68.607P 值0.004<0.0010.01<0.001　注:1mm Hg =0.1333kPa2.3　并发症及死亡情况:173例患者中,表现为局部出血㊁消化道出血㊁血尿的共13例(7.51%),出现低血压者48例(27.75%),经低血压干预后,仅有3例≥80岁者无法完成能CRRT 治疗㊂死亡116例(67.05%),≥80岁者83例(71.55%)㊂3　讨论 MODS 是一种可由休克㊁感染等多种因素引起的综合征,其发病机制尚不明确,但有研究认为MODS 的进展与机体内炎性反应失控有关[4]㊂而CRRT 能够有效清除炎性反应介质,调节内环境的平衡,改善脏器功能,最后控制全身炎性反应㊂本研究结果也显示:患者治疗后K +㊁Na +㊁Cl -㊁SCr㊁BUN㊁CRP㊁pH 值㊁PaO 2/FiO 2㊁MAP㊁CVP 均明显优于治疗前,差异有统计学意义(P <0.05)㊂国内研究[5]也曾表明:MODS 患者经血液净化治疗后,血气指标均有所改善㊂提示CRRT 对MODS 老年患者的治疗效果较为理想㊂且本研究结果还显示:173例患者中,出现低血压者48例(27.75%),经对症治疗后,仅有3例≥80岁者无法完成能CRRT 治疗,表明老年患者也可以耐受CRRT 治疗㊂老年患者免疫力较差㊁脏器功能也有所退化,合并发生MODS 后,往往进展迅速,且死亡率较高㊂本研究结果表明,≥80岁者死亡人数较多,占71.55%,与文献报道的75.26%基本一致[6]㊂提示:该部分高龄患者即使接受了CRRT 治疗,其预后仍然较差㊂此外,本研究结果还显示:年龄≥80岁进行CRRT 治疗时更易发生出血㊁低血压等情况㊂原因可能为:部分患者本就存在出血或出凝血机制障碍,且高龄老年患者多存在动脉硬化,脏器储备能力较差㊁血管顺应性下降,使得患者在术中更易出现出血㊁低血压的情况[7]㊂ 综上所述,CRRT 能够有效控制MODS 老年患者体内的炎性反应,维持体内内环境稳定,安全性较好,但对于高龄老年患者行CRRT 时,还需密切监测患者内环境㊁生命体征及血液生化等指标㊂4　参考文献[1]　Hazeldine J,Naumann D N,Toman E,et al.Prehospital im⁃mune responses and development of multiple organ dysfunction syndrome following traumatic injury:A prospective cohort study [J].Plos Med,2017,14(7):e1002338.[2]　朱青云,孙运波,潘新亭,等.CRRT 联合超声引导下PT⁃GD 在治疗重症急性胆源性胰腺炎中的临床评价[J].中华急诊医学杂志,2017,26(6):669.[3]　王　超,苏　强,张淑文,等.多器官功能障碍综合征诊断标准的多中心临床研究[J].中华外科杂志,2009,47(1):40.[4]　张炤杰.MODS 患者肠道菌群紊乱与机体免疫应答㊁炎性反应的相关性分析[J].海南医学院学报,2017,23(13):1780.[5]　费　沛,张庆红,程　鹏.连续血液净化治疗多器官功能障碍综合征疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2016,25(4):426.[6]　谭清武.80岁以上老年肺部感染并发多器官功能不全死亡的影响因素研究[J].实用老年医学,2015,29(11):899.[7]　蒲林娟,李墨奇,王　琴,等.低血压干预措施在降低CRRT 治疗时高危患者低血压发生率中的作用[J].现代中西医结合杂志,2014,23(20):2237.[收稿日期:2018-09-17　编校:李晓飞]。