压力性损伤

压力性损伤的处理规范及流程图1、深部组织损伤（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。

同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。

（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。

如出现水疱，可按2期压力性损伤处理；如局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。

如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按3、4期压力性损伤处理。

2、1期压力性损伤（1）局部可以不用任何敷料。

避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。

（2）减少局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。

水胶体敷料和赛肤润改善局部皮肤的缺血缺氧状况。

3、2期压力性损伤（1）水疱：直径小于2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水疱，局部消毒后，在水泡的最下端用针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如水疱再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3~7天更换一次，如水泡破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。

（2）浅层溃疡：由于2期压力性损伤创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料。

渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2~3天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3~5天更换一次。

4、3期、4期压力性损伤（1）清除坏死组织：3期、4期压力性损伤的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先要进行伤口创面清创处理。

评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。

①当伤口内坏死组织比较松软时，可采用外科清创的方法；②当伤口坏死组织比较致密，且与正常组织混合时，首先进行自溶性清创，待坏死组织松软后再配合外科清创方法；③当黑色焦痂覆盖伤口时，可在焦痂外作一些小切口，再使用自溶性清创的方法进行清创；④当伤口内有较深潜行或窦道时，可采用机械性冲洗的方法进行清除部分坏死组织；⑤当坏死组织非常致密，采用其他方法无法清除时，可考虑使用化学性清创方法。

分类方法及特点
分类方法
根据损伤程度和临床表现，压力性损伤可分为轻度、中度和重度三类；也可根据 发生部位分为医院点，如轻度损伤以皮肤发红为主，中度损伤 可出现水泡和皮肤破损，重度损伤则可能导致深部组织坏死。同时，医院获得性 压力性损伤多与医疗操作有关，而院外获得性则多与日常生活习惯有关。
案例介绍
选取典型案例，介绍患者基本情况、压力性损伤风险评估、护理措 施及效果评价。
护理要点分析
分析案例中护理要点，如体位调整、定时翻身制度执行、辅助器具 使用等，总结成功经验和注意事项。
启示与展望
通过案例分析，启示医护人员重视压力性损伤预防及护理工作，展望 未来压力性损伤护理发展趋势和新技术应用前景。
包括皮肤状况、营养状况、活动能力、感 觉知觉等方面的评估，以及针对已发生压 力性损伤的患者进行伤口评估。
将评估结果记录在病历中，及时向医生报 告，并根据评估结果调整护理措施。
案例分析：成功筛查并干预
案例介绍
选取一个或几个成功筛查并干预压力性损伤的案例，介绍患 者的基本情况、风险评估结果、采取的干预措施及效果等。
高危人群筛查方法
高危人群特征
包括老年人、长期卧床患者、营 养不良患者、手术时间长等人群 ，他们更容易发生压力性损伤。
筛查方法
通过询问病史、观察皮肤状况、 检查营养指标等方式，对高危人 群进行筛查，及时发现并采取措 施。
定期评估制度建立
03
评估频率
评估内容
记录与报告
根据患者病情和风险因素，确定评估频率 ，如每天评估一次或每周评估一次等。
适量增加蛋白质摄入
提高优质蛋白质比例，如瘦肉、鱼、蛋 、奶等。
多样化食物
增加食物种类，尤其是富含维生素和矿 物质的蔬菜水果。

感觉
机体对压力所引起的不适感的反应能力，比如疼痛感觉，对伤害性刺激反应能力，保护性反射 迟钝会造成压力性损伤的发生。
完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧缩）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受
限。
非常受限：仅对疼痛刺激有反应，只能用呻吟或不安来表达不舒适感或者机体一半以上的部位
对Байду номын сангаас痛或不适感感觉障碍
次。
有时潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单每日更换一次。衣物或床
上用品至少每24小时更换一次。
很少潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
活动能力
躯体活动的能力
限制卧床：限制在床上。 可以坐椅子：行动能力严重受限或没有行走能力。
偶尔行走：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一 段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过。 经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每 2小时行走一次。。
非常差：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量 （肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流质饮食摄入或静脉 输入大于5天。 可能不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份（肉或乳制 品），偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。。
Braden压力性损伤风险评估 量表详解
Braden评分表
评分内容 1.感觉 2.潮湿 3.活动力 4.移动力 5.营养 6.摩擦力/剪切力
评估计分标准 1分 完全受限 持续潮湿 限制卧床 完全无法移动 非常差 有问题
2分 非常受限 潮湿 可以坐椅子 严重受限 可能不足 有潜在问题
3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题

指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位 于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。
新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关，压力性损伤的发生不仅局限 于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下。
黏膜(呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜) 压力性损伤主要与医疗器械有关。
2.2皮肤和组织评估
新指南首次提出了可考虑使用皮下湿度/水肿测量装置作为常规临床皮肤 评估的辅助方法，在讨论部分也提到了多种皮肤评估的新技术，包括超声、 激光多普勒血流测定等，随着新技术的产生，相信对患者的皮肤评估会越 来越准。
2.3预防性皮肤护理 新指南在该部分纳入了旧指南“压疮预防的新兴疗法”的内容，除删除了 考虑在脊髓损伤患者中使用电刺激预防压力性损伤发生的推荐意见外，其 余部分无特别改动。
剪切力危害大！
这是一个病因性描述，由于诊断或治疗需要使用相关器械 导致的压力损伤，通常这种损伤的形状和器械一致。
此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。
压力性损伤在2小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间 发生压力性损伤的老年人较无压力性损伤的老年人，死亡率增加4倍。 如压力性损伤不愈合，其死亡率增加6倍。 据估计，英国每年用于治疗压力性损伤的花费高达95亿英镑，占英国国 民卫生保健支出的4%。 美国每年约有160万压力性损伤患者，治疗费用也需上百亿美元。
非常好
摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题
高度危险：10-12分； 极度危险：9分以下。
评分内容
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受损
非常受损
轻微受损
无受损
潮湿
持续潮湿
经常潮湿
偶尔潮湿