成都市门诊特殊疾病管理的现状与思考
- 格式:pdf
- 大小:378.67 KB
- 文档页数:5
按 病种 分 为 三类 。第 一类 :精 神疾 病 ,阿 尔茨海 默病 、脑 血管所 致 精 神 障碍 、癫 痫所 致 精 神 障碍 、精 神 分裂 症 、躁狂 症 、抑郁症 、双相情 感 障碍 ;第二 类 : 1恶性 肿瘤 ,( ) 性 肾功 能不全 ,( ) () 2慢 3’ 肾病综合 症 , ( ) 官移植 术后 的抗 排斥 治疗 ,( ) 』 4器 5慢 生白血病 ,( ) 生障 碍性 贫血 ,( ) 髓增 生异 常综合 症及 骨髓增 生 6再 7骨
[ 0 ] 号)及 《 2 54 0 8 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》 的通知( 成劳社办 [0 84 7 ,对门诊特 20 ]6 号) 殊疾病的病种及支付标准进行了修订 。 2 门诊特 殊疾 病 管理现 状及 成效
21 门诊特殊疾病待遇的核准 . 21 初次 申请门诊特殊疾病 ,须提供二级甲等及以上定点医疗机构的病情证明书及检查报告。 .1 .
60 0) 100
( 四川 大学华 西公 共卫 生学 院 ,四川成 都
[ 摘
要】 文通过对成都市门诊特殊疾病基本情况 、管理现状 及成效和存在 问题 的分析 ,探讨 解决 本
对策 ,进 而推进 门诊特殊疾病管理工作 。
[ 关键词】 基本 医疗保险 ;门诊特殊疾病 ;基本情况
第 3 卷第 9 1 期
V03 l No 9 l .
长春 师范 学院 学报 ( 自然 科学版 )
Junlf h ncu om l nvri(auaS i c) o ra oC agh nN r a U i sy trl c ne e tN e
2 1 年 9月 02
S p2 2 e .01
特殊疾病政策 ,是加强和完善基本医疗保 险管理的一项重要 内容 ,具有重大的战略意义 。
1 成 都 市 门诊 特 殊疾病 管理 的基 本情 况
11 门诊 特殊 疾病 定义 .
门诊特 殊 疾病 指患 病后 需 长期 治疗 ,在 病 情稳定 的情况 下 ,治 疗可 以在 门诊进 行 ,且 医疗 费用 较 高 的
从2008年1月1行了门诊特殊病联网核准和结算业务参保人员在诊断医院即可通过网络办理门诊特殊卡就医可直接在收费窗口交纳个人负担部分的费用其他费用由医疗机构与社保中心联网核准结算的开通不但简化了门诊特殊病患者登记报销的手续避免了门诊特殊参保单位和医疗保险经办机构的劳苦而且极大地规范了门诊特殊病的登记和结算管理疗保险经办机构的工作效率和服务质量
【 收稿 日期 】 0 2 0 — 7 21—52
【 作者简介] 吴
・
奎( 90 ,男,四川安岳人 ,四川 大学华西公共卫 生学院教师 ,从 事医疗保 险管理研 究。 18 -)
1 0・ 9
22 参保人员办理门诊特殊疾病申请应遵循 “ .2 . 三定”原则 ,即定 治疗 定 医疗 机 构 、定病 种 、定诊 疗 项 目
23 结 算范 围 .3
基本医疗保险门诊特殊病种的统筹基金起付标准 、自付比例 、封顶线与住院一致。在结算项 目上必须 符合基本医疗保 险用药 目录、诊疗项 目和医疗服务设施支付 的有关规定 。 24 取得 的成效 .
23 门诊特 殊疾 病 的结算 管 理 . 231 结 算时 限 -.
门诊特殊疾病 每3 个月办理一次审核结算 ,符合第一类病种 的门诊特殊疾病每6 个月办理一次 审核结 算。
232 结算 方 式 ..
门诊特殊疾病实行按项 目付费,采取 医疗机构级别和属地相结合 的管理方式。三级定点医疗机构由市 医保局审核及医疗费结算 ;其余的定点医疗机构按属地原则 ,由所在 区 ( 市)县医疗保险经办机构审核及 医疗 费结 算 。
性疾病 , 8 系统性红斑狼疮 , 9 血友病 ( () () 限学生儿童) 第三类 :( ) ; 1慢性活动性肝炎 、肝硬化 ,2 甲状腺 () 功能亢进或低下 ,3类风湿关节炎 ,4 高血压 ,5 肺结核 ,6 心脏病 ( () () () () 风心病 、高心病 、冠心病 、肺 心 病) ( ) , 糖尿病 ,8 帕金森 氏症 ,9 脑血管意外后遗症 ,1) 7 () () (0精神疾病 ( 焦虑症 、强迫症) 、硬皮病 、地 中海 贫 血 、干燥综 合 征 、血友病 。 1 现行 政策 . 3 成都市于2 0 年 出台了 《 00 成都市城镇 职工基本医疗保 险特殊疾病门诊 医疗费管理暂行 办法》 成劳发 ( [ 0] 5 ,将部分慢性病纳入统筹基金支付范围。为了加强和完善门诊特殊疾病的医疗保险管理 , 2 0 0 号) 0 2 更好 地保 障参保人员的基本医疗 ,成都市先后出台了 《 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》 成劳发 ,(
【 中图分类号】 173 3 R 9. 2 【 文献标识码】 A [ 文章编号】 0 8 1 8 (0 2 0 — 10 0 10 — 7 X 2 1 )9 0 9 ~ 5
随着 我 国社会 经济 的不 断发展 ,人 民生活 水平 有 了很 大 的提高 。与 之 相伴 的是饮 食 结构 、生活 方 式 的 改变 以及 人 口老 龄化 的到 来 ,导致 高 血压 、糖 尿病 等 慢性病 的患病 率不 断增 高 。成都 市 基本 医疗 保 险 门诊 特 殊 疾病 有关 政 策对 缓解 参保 人员 “ 看病 贵 ”这一 社 会 问题 起 到 了很好 的作用 ,科 学 研究 并 逐 步完 善 门诊
和药 品 范 围。
22 定点 医疗机构在受理参保人员的门诊特殊疾病 申请后 ,应按 要 求 填 写 1 特 殊 疾 病 申请 表》,经 .3 . 诊
医疗保 险经 办机 构核 准 同意并 确定 审 核期 起止 时 间后 生效 。 22 门诊特 殊疾 病 的就 医管 理 .
成都市 自 0 0 2 0 年医疗保 险启动以来 ,门诊特殊病登 记采取 医院诊 断一医疗保险经办机构核准登记 的工 作流程 ;结算采取先个人垫付 ,再由单位 ( 个人)到医疗保险经办机构报销的工作流程 ,两个流程一般均 需要一个月 的时问 。上述方式对于医疗保险经办机构来说有利于加强管理 ,减少漏洞 ,但程序复杂 ,工作 量大 ,效率低 ,成本较高 ;同时对于门诊特殊病患者来说 ,手续繁琐 ,报销周期较长。