危重病人的护理常规及抢救流程
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY- 危重病人的护理常规及抢救流程
第一章 内科
第一节 呼吸衰竭
定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进
行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳滞留，从而引起一系列生理功能和
代谢紊乱的临床综合征。
一、护理常规
(1)绝对卧床休息。
(2)病情观察：
①观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽，检测动脉血气分析。
②观察痰液的性质、量、颜色。
③观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症。
(3)保持呼吸道通畅：
①清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身扣背，必要时行吸痰、气管切开
治疗；
②准确执行医嘱；
③上述处理无效者行机械性通气治疗。
(4)合理氧疗 缺氧不伴有二氧化碳潴留者，给予高浓度吸氧(大于35%)；缺氧伴有明显二氧化碳潴留者，给予低浓度持续吸氧(1～2L/田in，每日15h以上)，观察氧疗效果。
(5)饮食护理 给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半流质饮食。对人工通气者采取鼻饲。
(6)心理护理 给予患者精神支持，消除恐惧心理。
(7)健康指导：
①积极治疗原发病，避免诱发原因。
②保暖防潮、防止上呼吸道感染。
③戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。
④呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h低流量吸氧，尤其是夜间吸氧。
⑤进行缩唇呼吸、呼吸功能锻炼及耐寒锻炼。
二、抢救流程
呼吸衰竭抢救流程表
呼吸衰竭 评估：
①呼吸困难；②紫钳;③精神神经症状；④血压下降、心律失常等；⑤动脉血氧分压(Pa02)小于8kpa(60mmllg)和(或)=氧化碳分压(Pac02)大于
kpa(50mmHg)。
保保持舒适：
①保持病室安静，空气清洁；②预防交叉感染，减少探视；③床上完成生活需要，加强基础护理；④补充营养和水分；⑤提供健康教育(正确呼吸、咳嗽排痰等)；⑥心理安慰。
1
常
见
危
重
症
的
急
救
护
理
2 第一节 急性冠状动脉综合症的急救护理
一、概述
急性冠脉综合征是冠心病的急症，临床上包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死
(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)。
二、病情评估
1.主要症状
（1）先兆 约半数病人在发病前有前驱症状，如乏力、气短、频发心绞痛等。
（2）心前区疼痛 突然发生，表现为胸骨后或心前区的压榨样疼痛，持续数分钟至数十分钟，休息或含硝酸甘油不能缓解。
（3）恶心、呕吐、上腹疼痛。
（4）低血压或休克 疼痛常伴有血压下降,部分病人出现休克表现。
（5）呼吸困难、发绀、烦躁 重者可发生肺水肿或心力衰竭。
（6）猝死 ACS最严重的一种临床表现。
2.体征
（1）心率加快或减慢,心尖区第一心音减弱,可出现第四心音或奔马律。
（2）心电图的改变 NSTE-ACS表现为T波改变（高尖、低平或者倒置），和/或ST段压低>0.05mV；STE-ACS表现为至少两个相关联导联ST段抬高>0.1mV，和/或T波改变。
（3）心肌酶标记物 TnI / TnT一般在发病2~4小时升高，10~24小时达到高峰；CK-MB则在发病3~4小时开始升高，10~24小时达高峰值。
三、急救护理
1. 建立静脉通路 用18G或20G套管针在近心端的大静脉作静脉留置，滴速＜40滴/分。
2. 按医嘱用药
（1）扩血管药物 可用硝酸甘油，每5分钟舌下含服0.4mg，可反复应用3次。必要时给予静脉制剂。
（2）镇静镇痛药 成人剂量：度冷丁一般给予50～75mg肌注；吗啡5～10mg皮下或静脉注射；烦躁不安者，可适当给予安定10mg静注或肌注。
（3）ß受体阻滞剂 如病人没有低血压、心动过缓、房室传导阻滞等禁忌都应口服ß受体阻滞剂。
（4）抗栓药物 急性期治疗，伊诺肝素优于普通肝素。
（5）抗血小板治疗 症状出现后应尽早使用阿司匹林，不能耐受阿司匹林的患者应使用氯吡格雷。对早期保守治疗的患者应在阿司匹林的基础上开始氯吡格雷治疗。
危重病人护理 - 内容
病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。
危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。
无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。
由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理,注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。
为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。要注意大小便情况，有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿,必要时可进行导尿。大便秘结的病人可给灌肠,必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。对昏迷、谵妄、躁动的病人要注意安全，防止摔伤,一般都用床档保护,必要时设专人护理。
目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每15～30分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。国际上常以英文字母A～H来代表复苏的步骤,即A为呼吸道通畅;B为人工呼吸；C为人工循环；D为药物治疗;E为心电图监视;F为心室除颤；G为病情估计；及H为脑复苏恢复病人精神活动。通过这些步骤达到生命支持、心脏支持及脑复苏的目的，使病人不但恢复生命力而且能恢复劳动力。
危重病患者的护理及急救措施
危重病患者是指生命体征不稳定，面临生命威胁的病人。他们需要紧急而细致的护理，以及有效的急救措施来挽救生命。在处理这样的紧急情况时，专业知识、团队合作和应变能力都起着至关重要的作用。
一、危重病患者的护理
1. 定期监测生命体征
对于危重病患者，准确和连续监测生命体征是最基本的任务。包括血压、心率、呼吸频率、体温和氧饱和度等指标。同时，还需密切观察意识状态、尿量、皮肤颜色和灌注情况等其他相关参数，并记录在护理记录中。
2. 保持呼吸道通畅
确保呼吸道通畅对于危重病患者至关重要。可通过给予氧气供应、采取正确姿势以利通气以及清洁鼻腔等方法来维持呼吸道通畅。
3. 给予足够的液体及营养支持
危重病患者常常处于高代谢状态，容易引发脱水和营养不良。护理人员应根据医嘱给予适量的液体，并监测患者尿量、电解质水平和静脉输液速度等指标，以确保患者体液平衡。
4. 控制感染并进行有效预防
危重病患者的免疫系统可能较弱，容易受到感染的侵袭。护理人员应执行严格的手卫生制度、正确佩戴个人防护装备，并采用隔离措施来防止交叉感染。
5. 管理疼痛
对于危重病患者，合理管理他们可能出现的疼痛是非常重要的。通过合适的镇痛方法和药物治疗，能够减轻患者的不适感，提高其舒适度。 6. 提供情绪支持和安抚
因为身体健康状态受到严重威胁，危重病患者往往会面临巨大的心理压力。护理人员需要给予他们情绪化支持和安抚，鼓励他们坚持下去，保持乐观的态度。
二、危重病患者的急救措施
1. 快速呼叫急救人员
当发现危重病患者时，第一时间应该拨打紧急求救电话，将患者转运至医疗机构。专业急救人员具备必要的医学知识和技能，在紧急情况下可以采取正确的措施。
2. 开展心肺复苏（CPR）
心脏骤停是危重病患者最常见的紧急情况之一。在进行心肺复苏时，首先需检查患者是否有意识、自主呼吸和循环。如果不存在这些反应，则需要立即开始按压胸部和进行人工呼吸等操作。
