临时占用城市道路行政许可申请表
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填表说明
一、 填表前,申请人应当阅读相关的法律法规、规章条例以及本说明,明确
自身的权利和义务。
二、 申请人对所提交材料的合法性、真实性以及有效性承担相关的民事和法
律责任。
三、 申请表中“单位名称”栏,须加盖单位公章;“占用面积”栏经主办人
和申请人现场勘察确认后由主办人填写;“围墙广告”栏中公益广告与
业主广告的面积分别占围墙总立面的1/3和2/3;“公益广告”栏的内
容从主管部门提供的备选材料中选取。
四、 申请单位(人)除提交本表一份,还需提交如下资料,相关资料须注明
时间并加盖公章:
1、书面申请书一份(内容包括占用道路的原因、位置以及占用时间);
2、临时占用道路方案图(包括平面布置图、临时围墙结构大样图及临
时围墙广告效果图各一式三份,图纸须由具备相应专业资质的设计单
位负责设计,A3图幅);
3、经市规划部门审核批准的相关文件和设计图纸;
4、因建设项目的特殊性需提交其他资料。
五、 此表应使用黑色钢笔或签字笔填写,要求字迹工整、清晰。
地址:茂名市迎宾路23号 科室联系电话:************
编号
茂名市临时占用城市道路行政许可
申请表
申请单位(人) 茂名市世和城建房地产开发有限公司 (加盖公章)
法 人 代 表 电话
联 系 人 电话
茂名市城市综合管理局
以下由申请人填写(不得涂改)
建
设
单
位 单位名称: (加盖公章)
法人代表:
办公地址:
联系人: 联系电话:
施
工
单
位 单位名称: (加盖公章)
法人代表:
办公地址:
联系人: 联系电话:
占
用
概
况 工程名称:世和碧水湾二期1号小区
占用路段:江东南路东侧至龙岭学校边街坊路西侧
占用时间:2012年12月20日至2014年11月20日
围墙类型:砖砌体 □ 钢板 □ 其他( )
以下由主管部门填写
占用
面积 路 长 m,宽 m,面积 ㎡ 合计:
路 长 m,宽 m,面积 ㎡
围墙
广告 公益
广告 内容
尺寸 长 m,高 m,面积 ㎡
业主
广告 内容
尺寸 长 m,高 m,面积 ㎡
计费 主办人
意见
年 月 日
科长
意见
年 月 日
局分管
领导
意见
年 月 日
局长
意见
年 月 日