第二十六章 内镜腔内手术

第二十六章内镜腔内手术内镜腔内手术(endoluminal surgery)或内镜器官内手术(endo—organ surgery)是指通过体表建立通向腹腔内空腔脏器的通道，在腹腔镜引导下进行手术的技术，其关键技术是从体表到空腔脏器通道的建立。

最早建立的这一通道是经皮穿刺内镜胃造瘘术。

近年出现了各种新型的经皮穿刺套件，促使内镜腔内手术技术快速发展。

目前文献报告的内镜腔内手术有：内镜腔内胃部分切除治疗早期恶性肿瘤或胃良性肿瘤；内镜腔内手术治疗胃出血、取出胃内异物、建立胃与胰腺假性囊肿的内引流等。

本章介绍内镜腔内手术在上述几方面的应用以及发展展望和评价。

第一节内镜腔内胃部分切除术一、历史回顾1848年Sedillot完成了世界上第一例胃造瘘术。

继之Bilroth完成了胃大部切除术，奠定了现代胃外科的基础。

胃镜的出现使人们能直接观察胃内的病变。

随着技术的改进，利用胃镜也能够切除一些小的病变或取活检。

但是胃镜在胃内病变的治疗方面有其局限性，还不能切除胃内较大的病变。

另外对胃十二指肠较大血管的出血还无能为力。

1981年Ponsky和Gauderer首次介绍了经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)，用于胃减压和经胃管喂养。

从此不仅PEG得到了广泛应用，而且改良的PEG技术也为经皮穿刺进入胃内手术提供了通路。

治疗胃内病变的传统方法是胃切除术，其并发症发生率高、住院时间长。

微创外科时代的到来，使人们把目光投向了如何用更小创伤的方法治疗胃内疾病。

0hashi首先用腹腔镜器械置入胃内行早期胃癌切除，继之其他作者先后报告了胃内手术治疗出血性溃疡、胃平滑肌瘤切除和胃内粪石的取出。

Filipi改进了经皮进入胃内的技术，使内镜腔内手术的入路更为安全、可靠。

二、手术适应证(一)胃息肉目前胃息肉的治疗原则是内镜活检和息肉切除。

有时切除息肉需要开腹手术。

一般来说，胃镜息肉切除是很安全的。

但是某些特殊部位的息肉用胃镜切除就很困难或不可能。

如胃底、贲门或后壁的息肉。

大于2 cm的息肉用胃镜切除也很困难，因为有出血或胃壁穿孑L的可能。

还有一个问题就是使用胃镜做息肉切除时需要使用电灼或激光，可以使切除的标本部分破坏，影响病理诊断。

用腔内手术切除息肉可以不用电凝。

位于胃底、幽门前和后壁的病变的处理并不困难。

对于较大的息肉、有局部癌变的息肉、或融合的息肉，用腔内手术可以进行广泛的、全层胃壁切除，其范围可达6 cm。

由此可以避免开腹手术。

(二)胃壁肿瘤胃壁肿瘤的确切发生率并不清楚，因为这类病人多无症状。

胃镜的广泛应用使胃壁肿瘤的检出率增加。

根据文献报告胃壁肿瘤中45％属恶性，其中23％为平滑肌肉瘤，22％为非何杰金淋巴瘤。

这类病人手术效果良好，手术方式可以采用肿瘤挖除或局部切除。

胃镜很难发现胃壁肿瘤，获得诊断需要深层活检。

这类病人最适合腹腔镜切除。

位于幽门前、后壁和胃底的病变有可能用腔内手术切除。

其方式可以是肿瘤挖除、粘膜切除或全层胃壁切除。

以往对胃类癌的治疗方法是广泛切除+淋巴结清扫。

现在认为伴有高胃泌素血症的肿瘤恶性程度较低，手术范围趋向于保守。

2 cm的病灶可以用腔内手术技术切除。

较大的病灶，或疑有恶变者需要广泛切除。

散发病灶或伴有多发性内分泌肿瘤综合征者多为恶性。

腔内手术限于姑息性切除有症状而遗留的病灶。

胃淋巴瘤占胃恶性肿瘤的5％。

Ⅰ、Ⅱ期胃淋巴瘤的治疗原则是手术切除。

有人建议对这类病人进行化疗、放疗或二者结合治疗。

但在进行化疗、放疗过程中，有些病人发生出血或胃壁穿孑L。

故有人主张先行病灶切除，再进行放疗、化疗，可以避免出血、穿孔并发症。

小的胃淋巴瘤可以用腔内手术技术完成。

同时对有明显症状或出血的病人，可以用腔内手术技术进行病灶局部切除或血管结扎。

多数胃壁肿瘤来源于平滑肌组织。

术前内镜超声可以很好地判定其深度、大小，并可判断组织病理类型。

内镜活检通常难以得到粘膜下组织，其作用受到限制。

腹腔镜活检或切除最适合于胃壁的病变。

腔内手术技术可以完整切除2cm～3cm小的肿瘤。

用腔内手术技术可以切除无症状的、小的良性或低度恶性肿瘤，其切除范围可在瘤体外l cm。

对有手术禁忌证，不能承受大手术的病人，可以用腔内手术进行姑息性切除。

对良性平滑肌瘤是局部挖除，还是在切除时需要距瘤体留有2 cm距离仍是有争议的问题。

多数学者认为由于术前难以判断病灶是否恶性，故最好在切除时距瘤体留有1 cm～2 cm距离。

对这类病人并不需淋巴结清扫，因为恶性平滑肌瘤系经血行播散。

(三)早期胃癌由于胃镜普查的广泛普及，日本人的早期胃癌多能及时发现，其预后已有极大改善。

日本人发现的40％胃恶性病变位于粘膜层。

他们对T1和隆起型T2。

期胃癌都进行了胃镜粘膜切除。

但是对于直径>2 cm的病变，或位于胃底、胃后壁或胃窦部小弯侧的病变，技术难度较大。

Ohashi尝试了腔内手术切除这类病变。

腔内手术的方式视野清楚，可以进行胃底、后壁等胃镜操作较困难的部位的手术，同时可以使切缘距瘤体有一定距离。

对不适宜开腹手术的T2和T3期病人，也可选择腔内手术切除。

三、手术技术内镜胃内手术需要在内镜引导下置入2个～3个套管。

其确切位置依病灶部位而定。

内镜胃内手术时，有些部位易于操作，有些则较为困难。

了解病变位置对手术难易的影响，对于合理选择病例，术前对手术成功可能的判断具有重要意义。

(一)套管放置美国InnerDyne公司推出的穿刺套件，是可以安全、迅速的放置进入脏器腔内的套管。

其具体方法是：在腹腔镜引导下，用穿刺针经皮穿刺进入胃内，沿穿刺针置入扩张导管，充盈套管末端的气囊，退出穿刺针芯。

就建立了能够使腹腔镜器械进入胃内的通道。

Mittal介绍用改良的PEG技术建立进入胃腔内的技术。

首先插入胃镜。

用带鞘针穿刺，进入胃腔。

取出针芯，经针鞘将导丝放入胃内。

用胃镜抓取导丝，经口拖出。

将导丝与一个特制的套管相连，然后经口、食管拖回至胃，扩大皮肤切口，进一步将套管拉至体外。

充盈套管末端气囊。

于该通道内置人10．8 mm套管，该套管具有活瓣，防止漏气；同时还有转换盖，可以使用不同直径的腹腔镜手术器械。

其他通道的建立也采用上述办法。

(二)部分胃壁切除部分胃壁切除适用于局限于粘膜的病变。

首先用C02将胃充盈，维持压力6 mmHg。

需要注意的是，这个压力仅能维持适当张力，并不能制止静脉出血。

可以用1：10000肾上腺素生理盐水溶液注射于拟切除病变周围，以防止切除时过多出血。

注射完后至少要等2分钟才能开始操作。

切除肿块可以用超声刀，也可以用单极或双极电凝。

直接用分离剪切除可以使瘤体边缘保持清晰，切除瘤体后再用电凝止血。

位于胃食管接合部和幽门的病灶特别适合内镜腔内手术治疗，因为可以把套管放置到距病灶有一定距离，切除和缝合操作都比较顺手。

也有人认为只要切除病灶后局部不出血，就没有必要缝合粘膜缺损。

手术完成后放出胃内部分气体，仔细检查术野，确信没有出血后再取出套管。

(三)胃壁全层切除用内镜腔内手术技术可以安全的行胃壁全层切除。

Mittal介绍的技术特别适合于胃底和胃窦部病灶的切除。

手术中以较高流速向胃内注入C02，维持较高灌注压力。

没有必要顾忌肠胀气，因为C02很快就能被吸收。

使用超声刀和肾上腺素溶液进行局部止血。

对于胃小弯的病变应特别小心。

如果病灶邻近胃小弯，应该在切除病灶之前在腹腔镜下游离胃食管接合部。

其目的是保护迷走神经，而且如果必要可以从外边缝合胃壁缺损。

Mittal使用单根聚丙烯缝线腔内缝合，体外打结。

采用边切边缝的办法，这样做的好处是避免切开的全层胃壁暴露的缺损过大，同时能保持较好的视野。

体外推结可以施加较大的力，促使切开的胃壁对合。

病灶切除后，应置入标本取出袋内取出。

标本应立即送快速病理检查。

再次充气检查胃壁闭合的完整性。

如有疑问，需用腹腔镜仔细检查胃闭合处，并予以加强缝合。

(四)套管取出取出套管前首先放出气囊内气体，取下皮肤固定垫，取出套管。

缝合胃前壁取出套管后留下的缺损。

也可以将套管从胃内拉出后，重新充盈气囊，而后拉紧，使之堵住腹壁套管穿刺孔。

这样有利于维持腹压，保持视野。

然后在腹腔镜引导下缝合胃前壁缺损。

四、禁忌证与局限性所有不适合行PEG的病人都不能行内镜腔内手术。

包括大量腹水、病态肥胖、腹膜炎、局部感染、病理凝血状态、腹膜透析以及不可扩张的食管狭窄。

对胃前壁的病变，内镜腔内手术的操作受到限制。

病情不稳定的病人也不适合行胃内手术。

五、并发症及预防Tomonaga介绍了28例行内镜腔内手术的病人资料，总共安置53个套管。

未发现与安置套管有关的并发症。

最常见的并发症是穿刺孔感染(5／53)，可以是轻度的蜂窝织炎，也可出现筋膜下脓肿。

1例较长时问使用胃造瘘管者出现胃皮肤瘘。

使用末端带有气囊的套管可以避免胃内容物外溢至腹腔。

围手术期使用抗生素可望减少感染的发生。

(朱江帆) 第二节内镜腔内急性上消化道出血手术上消化道大出血病人中约20％需手术治疗。

这些病人通常病情危重，开腹手术风险很大。

腹腔镜腔内手术创伤小，手术不算复杂，成为上消化道出血急诊处理的选择之一。

一、手术技术病人取平卧位，气管插管全身麻醉。

于脐下缘置入腹腔镜，行腹腔内全面探查。

经皮胃穿刺使用InnerDyne公司的放射状膨胀扩张器(radially expanding dilator，RED)。

穿刺方法见前述。

置管完成后，充盈套管前端的气囊，给予低流量低压灌注C02。

经10 mm套管置入0°或45°腹腔镜。

首先吸净胃内容物和血液，检查出血部位。

套管部位依出血部位而定。

对探查发现的出血性病灶，可以用持针器按常规腹腔镜手术的缝合技术进行缝合。

遇有肿瘤时，可以按照上一节介绍的方法处理。

如果能用腔内手术的方法切除，则可使用超声刀、电凝或用腔内用组织钉合器给予切除。

彻底止血后，仔细检查有无遗留病灶，然后取出胃内套管。

腹腔镜下缝合胃壁缺损。

必要时可同时置入胃镜进行照明或用作术野的冲洗、吸引。

也可用胃镜取出切除的病灶或进行活检。

二、腔内手术用于上消化道出血的评价使用胃镜处理上消化道出血是该病非手术治疗的重要进步。

毫无疑问，胃镜的使用使许多大出血的重症病人免于手术治疗。

尽管如此，胃镜处理上消化道出血也有其局限性。

腹腔镜腔内手术创伤小、止血效果确实可靠，而且对某些病变可以行根治性治疗。

在胃镜处理失败时是一项很好的替代治疗措施。

InnerDyne公司生产的RED套管曾因无人问津于1995年从市场上撤出。

随着越来越多的学者尝试用腔内手术技术治疗胃内病变，RED套管逐渐显示出其优越性。

现已证实用这种套管进行经皮胃内穿刺是一种安全、可靠、快速的建立经皮胃内通道的方法。

和传统的PEG 方法比较，RED套管不用经胃管来回递送导管，病人痛苦轻，也十分方便、省时。