风湿病、慢阻肺、健康管理员培训课件

社区医疗机构合作
与社区医疗机构建立合作关系，共同 开展慢病管理工作，实现资源共享。
社会组织和志愿者参与
鼓励社会组织、志愿者等社会力量参 与慢病管理工作，提供人力和物力支 持。
跨部门合作与协调
加强卫生、教育、体育等部门之间的 合作与协调，共同推进慢病管理工作 。
04
慢病管理实践案例
成功案例分享
01
的地方。
培训后续支持
01
02
03
04
在线辅导
提供在线辅导服务，解答参与 者在慢病管理实践中遇到的问
题。
定期跟进
定期跟进参与者的慢病管理进 展，提供必要的指导和支持。
培训资料更新
根据慢病管理的新知识和实践 经验，更新培训资料，以保持
其时效性和实用性。
交流平台搭建
建立交流平台，促进参与者之 间的经验分享和合作。
02
基本公卫慢病管理服务
服务内容与目标
服务内容
提供慢病预防、控制和管理的一 揽子措施，包括健康教育、筛查 、诊断、治疗、康复和患者关怀 等。
服务目标
降低慢病发病率，控制慢病进展 ，提高患者生存质量，减少医疗 负担。
服务流程与规范
服务流程
建立健康档案、定期筛查、诊断与评 估、制定治疗方案、实施治疗和康复 计划、定期随访和关怀。
通过定期的健康体检，可以早期发现潜在 的慢性疾病风险，及时采取干预措施。
推广健康生活方式
建立慢性病危险因素监测系统
鼓励健康饮食、适量运动、戒烟限酒等健 康生活方式，降低慢性疾病的发生风险。
对慢性疾病的危险因素进行监测，及时发 现并采取措施控制。
患者教育与管理
总结词
患者教育与管理是慢病管理的 重要环节，可以提高患者的自 我管理能力，减少并发症的发

式和强度。
药物治疗
在医生指导下，根据慢 性病类型和严重程度， 使用合适的药物进行治
疗。
心理支持
提供心理支持和辅导， 帮助患者调整心态，积
极面对慢性病管理。
04
慢性病健康管理实践案例分享
成功案例一：高血压管理
背景
01
高血压是常见的慢性病之一，对患者的生活质量和健康状况造
成严重影响。
实践措施
02
通过建立健康档案、定期随访、健康教育、药物治疗等综合措
根据慢性病的类型和严重程度，确定随访的频率。
随访内容
包括身体状况、生活习惯、心理状况等方面的评估。
调整管理计划
根据随访结果，及时调整管理计划，确保有效控制慢性病。
个性化干预措施
饮食指导
根据个人情况和慢性病 类型，提供饮食建议， 如控制盐、糖、脂肪摄
入等。
运动建议
根据个人身体状况和兴 趣，提供合适的运动方
医疗资源不足问题
01
总结词
医疗资源不足是制约慢性病健康管理的另一个重要问题。
02
详细描述
由于慢性病的治疗和管理需要专业的医疗资源和医护人员，但目前医疗
Байду номын сангаас
资源普遍不足，尤其是在基层医疗机构。
03
建议措施
加强基层医疗机构的建设和投入，提高医护人员的专业水平和数量，同
时可以通过远程医疗、移动医疗等技术手段提高医疗资源的利用效率。
媒体宣传与教育
媒体应加强对慢性病管理的宣传和教 育，提高公众对慢性病管理的认识和 重视程度。
THANKS。
个性化精准医疗在慢性病管理中应用前景
基因组学与精准医疗
利用基因组学技术，对慢性病患者进行精准诊断和分型，为个性 化治疗提供科学依据。

其他评估
影像 肺容积和弥散功能 血氧或动脉血气分析 α1抗胰蛋白酶缺乏的筛查 运动试验 综合评分
17
慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会 慢阻肺学组 GOLD 2016
慢阻肺稳定期的监测和随访
监测疾病进展和合并症的发生。 至少每年做一次肺功能检查，了解肺功能减退情况。 每2-3个月可进行一次问卷评估，如CAT问卷，动态监测比单次检测更有价值。 症状评估。 吸烟状态。 评估患者对治疗药物的依从性、治疗效果和不良反应。
率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的 戒烟率。
20
慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会 慢阻肺学组 GOLD 2016
戒烟是延缓慢阻肺病情进展的有效手段
FEV1 L FEV1 L
：SIP组 ：SIA组 ：UC组 平 均
（ ）
筛选2
随访（年）
第1年两个吸烟干预组（SIP和SIA组）的FEV1 下降速率明显比非干预组的低，主要是是戒烟 的影响
考，而mMRC 主要提供了呼吸困难程度对患者的影响
10
慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会 慢阻肺学组 GOLD 2016
慢阻肺的评估-- 肺功能
慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级
（基于支气管扩张剂后FEV1）
患者FEV1/FVC< 0.70
GOLD I级:轻度
FEV1 ≥80%预计值
41%
约50% 35%
42%
例
慢阻肺患者有效进行自我管理，显著降低住院和急诊率2
一项随机、对照试验
试验设计：743名严重慢阻肺患者随
住 院
0.82/患者 0.48/患者

05 长期随访管理与效果评价
定期随访内容及频率安排
随访内容
包括患者症状、体征、实验室检查、 影像学检查等。
随访频率
根据患者病情活动度、治疗方案及治 疗效果等因素综合评估，制定个体化 随访计划。
病情监测指标选择依据
01
02
03
04
活动性指标
如红细胞沉降率、C反应蛋白 等，用于评估疾病活动度。
关节损害指标
类风湿关节炎慢病管理专家指导建 议2023
汇报人：xxx 2023-1-09
contents
目录
• 引言 • 类风湿关节炎诊断与评估 • 药物治疗策略及调整原则 • 非药物治疗手段及应用场景 • 长期随访管理与效果评价 • 患者教育与自我管理能力提升
01 引言
类风湿关节炎概述
01
02
03
自身免疫性疾病
如关节压痛数、关节肿胀数、 关节活动度等，用于评估关节
损害程度。
血清学指标
如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽 抗体等，用于辅助诊断及病情
评估。
影像学检查
如X线、超声、MRI等，用于 评估关节结构损害及炎症情况
。
效果评价体系建立
临床缓解标准
采用国际公认的评价标准，如 美国风湿病学会（ACR）或欧 洲抗风湿病联盟（EULAR）制
个性化管理
根据患者的具体情况，制定个性化的 管理方案，提高治疗效果和患者满意 度。
02 类风湿关节炎诊断与评估
诊断标准及流程
诊断标准
采用美国风湿病学会（ACR）或欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的诊断标准，结 合临床表现、实验室检查和影像学检查进行综合判断。
诊断流程
包括详细询问病史、体格检查、实验室检查（如血常规、尿常规、血沉、C反应 蛋白、类风湿因子等）和影像学检查（如X线、超声、MRI等）。