安置人工心脏起搏器护理常规
人工心脏起搏器是应用电子仪器模拟窦房结的功能按一定的频率直接刺激心脏，有节律地控制和调节心脏活动的自律性，维持必要的循环功能的方法，安装人工心脏起搏器是某些心血管疾病有效的抢救措施和治疗手段。
一、起搏器植入术前护理
1、心理护理：首先向患者和家属介绍起搏器的功能及临床应用效果和治疗意义。
手术前一晚向患者家属及本人详细交待病情，并安慰患者，必要时睡前口服安定片，争取安静入睡，减轻患者恐惧感。
2、根据安置起搏器所选的部位备皮，病情许可时洗澡更衣。
3、遵医嘱进行抗生素皮试。
4、训练病人床上排便，防止术后尿潴留。
5、术前可少量进食、饮水，以防止术中小便过多。
6、特别紧张的患者，术前遵医嘱肌注安定10mg ，防止术中病人烦躁不安及恐惧。
二、起搏器植入术后护理
1、与手术医生床边交接病人，测量生命体征，严密观察，检查伤口有无渗血、血肿，遵医嘱予以沙袋压迫2-6 小时，记录床边心电图。
2、严密心电监护，观察起搏器发放信号是否正常，有无起搏和感知障碍，必要时重新测试、调整。
3、术后遵医嘱平卧6-12 小时后，可将床头适当摇高，术后3 天尽量保持平卧位或左侧卧位。
术侧肢体不宜过度活动，防止电极脱位。
4、保持大小便通畅，卧床期间认真做好生活护理和心理护理。
5、术后遵医嘱使用抗生素5-7 天，防止伤口感染。
6、给予高蛋白、高维生素饮食，促进伤口愈合。
三、出院宣教
1、安装起搏器后可正常工作，但必须注意休息，术肢避免提重物，避免高强度的活动或在人群中拥挤，避免撞击心前区。
2、淋浴时，避免用力搓揉植入起搏器的皮肤处。
3、远离强磁场、电场，不宜接近高压电线、电瓶车等。
雷雨天不在户外活动或逗留，以免干扰起搏功能。
4、起搏器植入卡应随身携带，就医时应告知医生。
5、定期随访：出院后1-3 个月随访一次，病情稳定后每半年一次，以便及时发现电极故障和电池耗竭，有异常情况时（如自测脉搏﹤60 次／分）应随时就诊。
特别当出现呼吸困难、胸痛、头昏、黒矇、手脚浮肿、不停打噎或感到异常发热时应及时与负责医生联系进行检查。
四、临时起搏器护理
（一）临时起搏的方法
1、经静脉心内膜起搏
所有的静脉穿刺点（颈内、颈外、锁骨下、正中、股静脉）均有其特别的问题，包括：导联固定的稳定性、感染、出血、气胸、病人
的不适等。
根据临时起搏器放置时间长短和放置形式进行选择，英国心脏学会推荐右侧颈内静脉途径对没有经验的操作者来说是最好的选择；它提供至右室的最直接的途径，有较高的成功率和较低的并发症。
在接受或可能接受溶栓治疗的病人中，颈外、正中、股静脉是常规的选择途径。
如果可能需要永久起搏最好避免左锁骨下静脉途径，因为这是永久起搏最常用的穿刺点。
安置临时起搏器的定位结合满意的解剖和电信号的数据。
不同的经静脉途径需要不同的技术，最重要的区别在于进入右房的途径是在下腔静脉还是上腔静脉途径。
（1）临时经静脉心室起搏
导联进入右房后穿过三尖瓣，置于右心室室尖。
用漂浮电极导联临时起搏，置入更容易、定位更理想。
（2）临时经静脉心房起搏
临时心房起搏导联有一个预塑的J 型曲线，使导联附着在右心房。
这个必需从上腔静脉进入，定位需要侧面的X 线屏幕辅助。
目前，大部分临时经静脉起搏电极有一个光滑的、国际标准化直径和外形，没有固定作用，这样容易撤除，但更容易掉线。
较新的有很好固定作用的临时起搏导线是加一个螺旋装置，直径较小（3.5F）。
用漂浮导管传送导联线容易固定，可保留到1～2 周后撤除。
2、心包起搏
这种起搏方式用于心脏手术过程中，它需要直接进入心肌的外表面。
导线电极置于心包侧的心肌内。
这些电极在不需要时能够轻巧拔
除；它们的电活动信号随着时间的推移迅速减退，常常在5~10 天内失去起搏能力，尤其是用于心房起搏时。
3、经皮起搏
1952 年由Zoll 首次报道，以后，得到进一步的改良。
英国复苏学会将它作为高级心脏生命支持的一部分，操作者简单培训就能掌握，而且不需要搬动病人。
已有临床研究报道Zoll 型无创起搏器可有效维持心脏起搏达14 小时，其成功率为78％~94%，尽管许多意识清醒病人需要镇静。
在病人不能搬动或暂时没有有经验的经静脉起搏的医护人员在场的情况下，这种起搏方法给经静脉起搏提供了一个桥梁作用。
放置经皮起搏电极通常置于前胸和后背，但如果不成功，可能需要体外除颤，如果电极处在心脏停搏状态，应考虑前、侧位。
4、经食道起搏
经食道起搏或经胃-食道起搏已提倡用于急诊心室起搏，因为它在意识清醒病人有更好的耐受性，成功率大约在90%，用一个可弯曲的电极置于胃底部通过膈肌刺激心室起搏。
经食道心房起搏，将电极置于食道的中、低部获得心房捕获，但这种方法很少在急诊室使用，因为电极稳定性难以达到，并对房室传导阻滞没有保护作用。
（二）临时起搏的并发症
临时起搏的并发症可以与多种因素相关，包括静脉穿刺损伤、心脏内导联的机械刺激作用、起搏器导联的电活动、血肿、感染或血栓形成、起搏失败。
并发症发生率大约在14~36%，其中大部分是穿孔的形成、由电极机械刺激或感染引起的室性心律失常。
1、静脉穿刺
除了静脉穿刺失败，气胸和血胸是锁骨下穿刺常见的并发症。
尤其是没有经验的操作者，可以选择另一种穿刺途径；锁骨下静脉的解剖是很容易改变的，没有一种可靠的方法可以避免气胸或穿入动脉。
2、心脏内导联的机械刺激作用
在许多病人，尤其是急性心梗后，在右室放置一个起搏导联会促进心室异位节律和偶发长时间的室性心律失常。
这些常常在停止导联的操作后解除；偶尔，需要撤除或重置导联线。
更多发生的是病人在放置起搏导联后立即会变得依赖起搏，使重置导联难以实现。
起搏导联相对较硬和较细（一般为5~6F），通常不会穿孔或偶尔穿孔右室壁。
这个常常通过起搏阈值的提高和偶尔的心包疼痛和心包摩擦发现。
通常将导联退回心室和重置来解决问题。
很少因为出血引起心包填塞而需要急诊处理。
这种情况下，重置可用心超进行评价。
3、起搏器导联的电活动
根据起搏病人不同的病理改变，起搏阈值有所变化。
也可受药物治疗的影响。
应该记录起始阈值，此后，由专业人员至少每天一次进行检查并记录。
对病人起搏时至少使用电压或电流阈值的2倍，如果需要的起搏输出达5.0 伏或10.0 毫安培，应考虑重新安置导联。
如果起搏突然失败，多数应检查与外部起搏器的连接是否有脱落，起搏器电池，和可能的过度敏感（VOO，固定率起搏）。
如果起搏信号可以看到而没有捕获发生，应增加输出电压或电流、考虑重置或替换电极。
临时心包起搏线的连接器尤其易损和易折断。
在临时经静脉起
搏的研究中，由于感知和捕获失败的占37%，而且常发生在48 小时后。
4、感染和血栓形成
注意穿刺部位的清洁，一般不需要常规使用抗生素。
但一旦出现提示感染的任何体征，需要更换导联线。
在大多数常规途径长时间经静脉临时起搏的病人中或选用股静脉途径的起搏，应考虑使用合适的抗生素预防。
大多数的感染是由表皮葡萄球菌引起，但当选择股静脉途径时，应考虑大肠杆菌；在免疫缺陷的病人，应尽可能避免这条途径。
当选择股静脉途径时，容易发生血栓形成。
（三）护理措施
1、进行连续的心电监测，了解起搏器的工作情况。
2、起搏器应固定于合适的位置，起搏导线及起搏器要连接紧，防止脱开发生意外。
3、经常观察起搏器的工作状况如：电池电量是否不足，起搏、感知功能是否良好。
4、要准备好备用电池，更换电池时要有医生在场。
5、临时起搏器电池耗尽，更换电池的方法：选择患者自主心率较快的时机更换。
如有起搏依赖现象，应先将起搏器频率逐渐减慢，观察患者的自主心率能否出现，再迅速更换，或用其他起搏器替代后再行更换。
6、保持起搏导线部位皮肤无菌，每日用碘伏局部消毒换药1 次。
7、观察生命体征、电解质水平及有无打嗝、腹肌抽动现象。
8、为避免电极脱位，要绝对卧床，对采用锁骨下静脉或颈内静脉穿刺的患者可适当抬高床头。
9、对采用股静脉穿刺者，每2 小时要做下肢被动按摩以防止下肢静脉血栓形成。
10、心律或心率恢复早期，不应立即停用起搏器，而是逐渐减慢起搏频率，以防异常情况发生。
11、每班观察起搏器电压、灵敏度、起搏频率。
12、使用起搏器的病人在出现室颤时，应立即进行心肺复苏，而不应盲目寻找起搏器的本身原因而延误抢救时机。
