造血干细胞移植并发肝静脉闭塞病的研究进展

DOI：10.3969/j.issn.1673-5323.2021.01.010-病例报告•异基因造血干细胞移植治疗尼曼匹克病B型-例陈姣刘小梅肖娟刘周阳孙媛1病例资料患儿，女,8岁，主因“生长迟缓2年余，脾大1年”入院。

2年余前发现生长迟缓，就诊于外院，生长激素激发试验异常，头部MRI未见异常,间断予生长激素治疗1年余，身高无明显增长。

1年前查体发现脾大，停用生长激素，脾脏无明显回缩。

2418-102于北京儿童医院检查，骨髓涂片可见数个尼曼匹克细胞，基因测序示SMPD1基因有4个位点突变,c.747G>A(p.A283T)来源于母亲(图1),c.995C>G(p.P332R)来源于父亲(图2)，鞘磷脂酶活性0.5nmot/(17h•my)[参考范围2.5~ 77.1nmot/(17h•my)],诊断尼曼匹克病B型。

2410-7-70就诊于我院。

既往体健，第1胎第1产,足月顺产,其母孕期无用药及疾病史。

父母体健，非近亲结婚，有1个弟弟，体健，家族中无类似疾病史。

入院查体:身高125cm,体重26ky，腹略膨隆,脾肋下2cm,肝脏肋下2、1,神志清，心肺查体未见异常，神经系统查体未见异常。

入院检查提示血常规：白细胞4.03x105/L,中性粒细胞292x105/L,血红蛋白129y/L,血小板154x105/L。

生化：转氨酶、胆红素、肾功能正常。

血脂:正常。

骨髓涂片：可见数个尼曼匹克细胞，偶见海蓝细胞(图3)o腹部B超：肝脏增厚，肋下29cm,脾脏肋下4.2cm。

肺CT：未见间实质病变。

头部MRI：左侧上颌窦炎，颅内未见异常信号。

眼底检查:未见樱桃红斑。

脑电图:正常。

韦氏儿童智力测评:言语测验112分，操作测验113分，等级为中上(聪明)。

因家属积极要求，且有同胞全相合供者，于2410-73-28行异基因造血干细胞移植。

治疗经过:选择患儿1岁6个月同胞弟弟为供者,供受者HLA10/10相合，供者血型0型RH+,受者血型B型RH+；供者酸性鞘磷脂酶活性10.2nmol/(y•min—[参考范围7.0~24.3nmol/ (•min)]o预处理方案：白消安+环磷酰胺+兔c.847G>A杂介突变患儿父亲该位点无突变患儿母亲c.847G>A杂合突变患儿弟弟c.847G>A杂合突变图1患儿家系中SMPD1基因/.C20位点突变情况/\A A/\A j患儿C.995OG杂合突变患儿父亲C.995OG杂合突变患儿母亲该位点无突变患儿弟弟该位点无突变T T C C C T C C C C C CTTC ATTOA G 图2患儿家系中SMPD1基因c.925位点突变情况图9骨髓涂片注:右上箭头所指为尼曼匹克细胞,左下箭头所指为海蓝细胞作者单位:162208北京,北京京都儿童医院血液肿瘤科通讯作者:孙媛,Email:p@jOetp.com抗人胸腺细胞免疫球蛋白+氟达拉滨。

最新：造血干细胞移植相关血栓性微血管病诊断和治疗中国专家共识（最全版）造血干细胞移植(HSCT)是根治血液系统疾患重要的手段之一，随着HSCT技术的日益成熟和推广普及，国内HSCT例数逐年增加。

移植相关血栓性微血管病(TA-TMA)是一种HSCT的严重并发症。

目前对TA-TM A的发病机制得到了一定的深入和系统研究，但其诊断标准和治疗方案仍缺乏统一的临床规范。

因此，为进一步解决TA-TMA临床诊治的实际问题，建立并优化国内TA-TMA的临床诊治路径，中华医学会血液学分会发起制定本共识，为中国HSCT的临床实践提供规范合理的诊治指导意见。

一．定义和流行病学TA-TMA是一类以微血管性溶血性贫血、血小板减少、微血栓形成和多器官功能障碍为主要临床表现的造血干细胞移植后严重并发症。

若不及时治疗，TA-TMA患者死亡率为50%~90°/o,尤其高危患者死亡率高达80� 如血栓性微血管病(TMA)包括溶血尿毒综合征(HU S)、血栓性血小板减少性紫瘢(TT P)和HSCT、肿瘤、感染和自身免疫疾病等继发的TMA等。

TA-TMA是HSCT相关的继发性TMA。

TA-TMA根据确诊时间，分为早发型TA-TMA(确诊千移植后load内）和迟发型TA-TMA （确诊千移植后100d以后）两种类型。

目前，关千TA-T MA的发生率不同文献报道差异较大，主要与诊断标准等因素有关。

采用不同时期和不同学术组织对TA-T MA的诊断标准，TA­TMA在欧美国家的发生率为0·5%~25°/o0根据移植类型分类，国际上TA-T MA在异基因造血干细胞移植(al o H S CT)后的发生率为0.5%~64°/o , 自体造血干细胞移植(aut o H S CT)后TA-T MA的发生率<1%。

L aSk i n等分析近年来大样本回顾性研究结果发现，TA-T MA的发生率为10%~25°/o该结果可能更接近TA-T MA的真实发生率。

护士考题血液内科护理判断题试题及答案1.治疗巨幼红细胞性贫血最常见又有效的药物是硫酸亚铁。

（）2.血小板减少性紫癜的病因与接触物、吸入物、食物等有关。

（）3.血制品取回后应尽早输入。

（）4.腹腔穿刺前不必排空膀胱。

（）5.血液病房内的走廊和厕所墙壁应安装扶手，以防止患者跌倒。

（）6.应用雌激素治疗，病情好转后应立即停止服药。

（）7.造血干细胞移植患者只需吃清洁饮食即可。

（）8.经输液港注药时可选用10ml以下的注射器推注。

（）9.血液病患者物理降温可选用酒精擦浴。

（）10.臂丛神经损伤不属于输液港的并发症。

（）11.口服铁剂治疗缺铁性贫血时，应饭后服，以减少对胃的刺激。

（）12.输注粒细胞后效果观察是看体温是否下降。

（）13.CsA的主要毒副作用是肝脏毒性。

（）14.输注港在不使用时也要每日封管。

（）15.为预防尿酸性肾病，患者尿量应维持在80ml/h。

（）16.血小板输注前应尽早输入。

（）17.血液病患者应选用软毛牙刷刷牙。

（）18.口服叶酸同时服用维生素C效果会更好。

（）19.造血干细胞移植并发肝静脉闭塞时，为保证患者休息不必每日起床测量体重。

（）20.在输注血小板时为减少输液反应，输注的速度应放慢。

（）参考答案1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.×10.×11.√12.√13.×14.×15.×16.√17.√18.×19.×20.×。

肝小静脉闭塞综合征诊治进展李玥;方海明;章礼久【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2012(027)018【总页数】3页(P1646-1648)【关键词】肝静脉闭塞性疾病;病理状态,体征和症状;治疗【作者】李玥;方海明;章礼久【作者单位】安徽医科大学第二附属医院消化内科,安徽合肥230601;安徽医科大学第二附属医院消化内科,安徽合肥230601;安徽医科大学第二附属医院消化内科,安徽合肥230601【正文语种】中文【中图分类】R575肝小静脉闭塞综合征(hepatic veno-occlusive disease,HVOD)由Willmot和Robertson于1920年首先描述,指肝小叶中央静脉和小叶下静脉损伤导致管腔狭窄或闭塞而产生的肝内窦后性门静脉高压症,故又称肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome,HSOS)。

HVOD为少见病,临床报道不多,但发病呈增高趋势,临床表现多样化,无特异性,常易漏诊或误诊,导致治疗延误,确诊需依赖肝脏穿刺病理检查。

目前国内文献大多集中于服用土三七、猪屎豆等含吡咯烷类生物碱的中草药的病例报道,而对干细胞移植、肝移植等并发HVOD相关知识较少,缺乏对HVOD系统性认识。

为此现就其病因、发病机制及诊治进展加综述如下。

1.1 吡咯烷类生物碱(pyrfolizidine alkaloids,PAs) Chen等[1]研究发现,3％以上的开花植物含有一种或多种PAs,常见植物有土三七、千里光、猪屎豆、琉璃、天芥菜属、青檀和接骨草等。

我国香港学者[2]采用高效液体色谱仪光谱测定法分析千里光属植物提取物中分离出9种有毒性PA和2种无毒性PA,并明确了其中6种PA,进一步研究发现,毒性PA含量约为10.82 mg/g草药,明显高于比利时和德国推荐的临床禁用量或限量的含量(≥1 mg/g草药)。

目前,国内有大量有关PAs引起的HVOD的临床病例报道,均提示PAs是导致HVOD的重要原因。

基础知识篇一、造血干细胞的概念造血干细胞是血细胞的种子，同时也是造血系统的祖先，它具有向各种髓细胞和淋巴.细胞发育分化的潜能，又具有自我更新，维持其数量不变的功能，又能分化成各个系列的造血祖细胞，后者再不断分化成熟。

体内所有血细胞，包括红细胞、白细胞、血小板等，都由造血干细胞分化发育而来。

造血干细胞生长和破坏是保持平衡的，不会因为献血或捐献造血干细胞而破坏造血功能。

造血干细胞不仅存在于骨髓中，还存在于脐带血及胚胎肝等组织器官中。

在胚胎发育的过程中，造血干细胞是以卵黄囊全能间叶细胞分化而来的最原始造血细胞。

胚胎发育至3~5个月时肝脏和脾脏中含有大量的造血干细胞。

脐血中也含有丰富的造血干细胞，其更原始，且免疫原性弱。

成人时造血干细胞主要分布在骨髓中，使用细胞刺激因子后造血干细胞会大量的释放到外周血中。

二、造血干细胞移植的概念造血干细胞移植是经大剂量放疗、化疗或其他免疫抑制剂预处理，清除受体体内的肿瘤细胞、异常克隆细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞移植给受体，使受体重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种治疗手段。

三、造血干细胞移植的适应症1)肿瘤性疾病：急性白血病、慢性白血病、恶性淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌和其他实体瘤等。

2)非肿瘤性疾病：重症再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓纤维化、先天性免疫缺陷病、海洋性贫血及镰形细胞性贫血、红斑狼疮、类风湿性关节炎。

四、造血干细胞移植的疗效和时机在急性非淋巴细胞白血病患者，在第一次完全缓解期中行造血干细胞移植，5年生存率可达70%，而复发再次缓解后进行造血干细胞移植，5年生存率仅有30%左右。

在急性淋巴细胞白血病患者中现在认为开始应以化疗为主，这时行造血干细胞移植5年生存率和化疗没有显著差别。

第一次完全缓解时是行造血干细胞移植的最佳时期。

对于慢性粒细胞白血病患者来说。

造血干细胞移植是唯一治愈的方法。

干细胞移植治疗哪些病文章目录*一、干细胞移植治疗哪些病1. 干细胞移植能治疗哪些病2. 什么是干细胞移植3. 干细胞移植有什么危害*二、干细胞移植要注意什么*三、干细胞移植有什么禁忌症干细胞移植治疗哪些病1、干细胞移植能治疗哪些病随着科技进步和医疗水平的提高,造血干细胞移植已成为治疗白血病、重症再生障碍性贫血、重症免疫缺陷症、地中海贫血、急性放射病、各种恶性肿瘤放化疗后引起的造血和免疫系统功能障碍等疾病的重要手段。

造血干细胞移植分同基因和异基因两种,移植成功的前提是患者与供者的人体白细胞组织相溶性抗原分型必须完全吻合。

同基因指同卵双生兄弟姐妹,相合概率为100%,异基因分血缘关系和非血缘关系两种,血缘关系指兄弟姐妹,相合概率为四分之一;非血缘关系的相合概率为四百分之一至一万分之一。

2、什么是干细胞移植造血干细胞移植:是指把他人骨髓中的造血干细胞移植到白血病患者的体内,平时所说的“骨髓移植”实际上就是造血干细胞移植。

目前造血干细胞来源只有三种:骨髓来源、外周血来源、脐带血来源,主要以亲属间捐献为主。

人体大部分骨头的中央部门有骨腔,骨腔内所含的物质即骨髓。

骨髓中有一种能起着造血功能的细胞就叫造血干细胞。

人血中的红细胞,血小板,淋巴细胞,粒细胞等,都是由它经过多次分化发育而成的。

要成功地进行造血干细胞移植治疗,捐献者与患者之间的HLA(人类白细胞抗原)型别要相合。

如果不合,移植后就会产生严重的移植物抗宿主反应,甚至危及患者生命。

3、干细胞移植有什么危害 3.1、晚期并发症部分化疗药物和预处理是全身照射可以损伤晶状体、生殖系统、内分泌系统,导致白内障、不育、生长发育障碍;大部分预处理药物都有致突变作用,有引起继发其他肿瘤的可能。

3.2、特殊并发症移植物抗宿主病(GVHD):是由于供受者之间HLA不一致所引起的供体免疫细胞攻击受者的现象,分为急性和慢性两种情况。

3.3、肝静脉闭塞病造血干细胞移植后严重的肝脏并发症,通常发生在造血干细胞回输后15天内。

作者单位:050051石家庄市河北医科大学第三医院感染病科第一作者:邓玉婷,女,28岁,硕士研究生㊂主要从事各种肝脏疾病诊治研究通讯作者:周俊英,E-mail:doctorzhoujy163@com ㊃专家论坛㊃布加综合征诊治研究进展邓玉婷,周俊英㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀布加综合征;流行病学;血栓形成;影像学检查;治疗㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.02.002㊀㊀Budd-Chiari syndrome:Current state of the art㊀Deng Yuting,Zhou Junying.Department of Infectious Diseases,Third Hospital,Hebei Medical University,Shijiazhuang050051,Hebei Province,China㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Budd-Chiari syndrome;Epidemiology;Thrombosis;Radiology;Diagnosis;Treatment㊀㊀肝血管病是罕见的累及肝脏循环系统的异质性疾病,可累及肝动脉㊁门静脉㊁肝窦和肝静脉系统,主要包括布加综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)㊁门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)㊁特发性非肝硬化性门静脉高压(idiopathic non-cirrhotic portal hy-pertension,INCPH)㊁肝窦阻塞综合征(sinusoidal ob-struction syndrome,SOS)㊁遗传性出血性毛细血管扩张(hereditary haemorrhagic telangiectasia,HHT)伴肝脏血管畸形和肝硬化门静脉血栓等㊂尽管肝血管病患病率低于5/10000,但以非肝硬化门静脉高压症为共同特征,其发病率和死亡率较高[1]㊂布加综合征属于肝静脉系统疾病,是指肝脏血液流出道阻塞而引起的以肝后型门静脉高压和下腔静脉高压为主要表现的复杂性肝脏疾病㊂阻塞可发生于肝小静脉㊁下腔静脉至右心房交汇处的任何部位,从而导致淤血性肝纤维化和肝硬化[2]㊂根据静脉流出道的阻塞性质,可将BCS分为原发性和继发性㊂由于静脉以外疾病压迫或浸润(例如肿瘤㊁囊肿㊁脓肿)从而阻断肝脏血流的,被认为是继发性BCS,其余类型称为原发性BCS㊂目前,针对原发性BCS的发病机制㊁分型和治疗尚存在争议㊂1㊀BCS的概述在1845年,由英国医生George Budd首次提出以 腹痛㊁腹水㊁肝脏肿大 等临床症状为主要表现的综合征被称为BCS㊂随后,1899年奥地利病理学家Hans Chiari再次提出类似的临床表现,但直至1959年Parker提出BCS形成的病理生理机制与血栓形成条件有关[3]㊂BCS被定义为从肝小静脉水平直至下腔静脉入右心房处的任何部位所发生的肝静脉出口阻塞所致的临床综合征㊂肝静脉出口阻塞致使小叶中心和中心区肝窦明显充血㊁扩张,肝窦压力升高,肝细胞和肝窦内皮细胞缺氧损伤,进而导致小叶中心区肝细胞坏死,并伴有进行性小叶中心纤维化㊁窦周纤维化㊁窦状隙充血扩张和再生结节形成,最终进展至肝硬化[4]㊂BCS在不同地域的发病率和流行病学特点存在巨大差异㊂全球一项纳入6项研究(亚洲包括日本㊁韩国,欧洲包括丹麦㊁瑞典㊁意大利㊁法国)的meta分析显示,BCS的汇总年发病率为1/100万(95%CI= 0.225~3/100万),汇总患病率为11/100万(95%CI =4~21/100万),但研究间的异质性具有统计学意义㊂亚组荟萃分析显示,亚洲BCS的汇总年发病率为0.4669/100万,欧洲为2/100万,提示亚洲绝对综合发病率显著低于欧洲,但值得注意的是,这一结果仅仅是在日本和韩国进行的㊂相比之下,印度和中国似乎存在更多的病例[5]㊂据统计,我国对BCS 的报道累计超过2万例,是世界上BCS病例数最多的国家[6]㊂在我国,对BCS的流行病学调查显示, BCS患者的平均年龄为36.2ʃ1.3岁,男女比例为1.5/1.0,其中约80%患者分布在河南㊁山东㊁北京㊁江苏和安徽㊂除北京外,均位于黄河下游和整个淮河流域㊂包括上述5个高流行区在内的中国BCS的年发病率和患病率分别为0.88/100万和7.69/100万,而除外这5个高流行区,BCS年发病率和患病率分别为0.28/100万和2.21/100万,与西方国家类似[7]㊂2㊀BCS的发病机制原发性BCS的发病机制尚不明确,可能是多因素和多机制共同参与的复杂过程㊂研究表明,骨髓增殖性疾病(myeloproliferative disorders,MPDs)㊁阵发性夜间血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal haemoglo-binuria,PNH)㊁高同型半胱氨酸和5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶(methylenetetrahydrofolate reductase, MTHFR)C677T突变㊁V Leiden因子和凝血酶原G20210A突变㊁遗传性抗凝血酶㊁蛋白C和蛋白S缺乏㊁抗磷脂抗体㊁妊娠和产褥期㊁贫穷和家族史均被认为是原发性BCS的高危因素[6]㊂研究数据显示,84%BCS患者至少有1个血栓形成的危险因素,46%患者超过1个,其中MPDs是最常见的高危因素[7]㊂潜在的MPDs与BCS的严重程度呈正相关,而Janus蛋白激酶2(Janus kinase2, JAK2)V617检测应取代骨髓检查作为BCS患者MPDs初筛的检测方法㊂同时,JAK2V617突变可预测肝移植后肝脏和肝外血栓性并发症的发生几率[8]㊂PNH是一种获得性造血干细胞疾病,其主要临床表现之一是血栓形成,大部分血栓形成发生在内脏静脉,特别是肝静脉(40.7%)㊂一项欧洲的多中心研究显示,10.5%(13/124)BCS患者同时被诊断存在PNH[9]㊂高同型半胱氨酸是血栓形成的高危因素,而MTHFR-C677T突变可增加血浆同型半胱氨酸水平㊂荟萃分析表明,BCS患者高同型半胱氨酸血症和纯合子MTHFR C677T突变患病率显著高于健康对照组,差异具有统计学意义㊂与欧洲国家相比,中国高同型半胱氨酸血症(21%~50%)和MTHFR突变(10%~35%)更常见[10]㊂研究证实,V Leiden因子突变与BCS㊁肝硬化合并PVT㊁非肝硬化合并PVT呈正相关,但G20210A突变仅与PVT相关,不包括BCS[5]㊂BCS患者遗传性抗凝血酶㊁蛋白C和蛋白S缺乏症的总患病率分别为2.3%㊁3.8%和3.0%[11]㊂因此,血栓形成的高危因素是BCS的主要发病机制之一㊂除此之外,先天性血管发育异常和局部机械性损伤致使下腔静脉内膜损伤可引起血管内膜修复增生等继发性改变㊂卫生条件差㊁膳食营养不足㊁复发性细菌感染等生活环境的改变可能也是BCS的发病病因㊂目前,国内就BCS的发病机制研究更倾向于 血管内皮损伤-炎症反应-内皮修复增生-血栓形成机化-隔膜形成 的动态病理学过程,饮食和生活环境等多种因素的改变可能共同参与其中,其发生机制尚需进一步研究[12]㊂3㊀BCS的分型下腔静脉和肝静脉隔膜形成是亚洲和非洲地区BCS的病理学特征之一,其可直接阻挡下腔静脉和肝静脉血流,引起门脉高压和下腔静脉高压,因而 膜性阻塞 的概念和表述一直被沿用,但研究发现下腔静脉和肝静脉除可发生膜性阻塞外,还存在节段性闭塞,但关于隔膜的厚度和节段性闭塞的界定仍不清晰,直至2016年我国腔内血管学专业委员会腔静脉阻塞专家委员会和国内从事BCS研究的介入放射学㊁血管外科学㊁病理学和影像诊断学专家就下腔静脉和肝静脉 膜 的厚度和 节段 长度界定达成共识,即下腔静脉和肝静脉阻塞 膜 的厚度为ɤ5 mm, 节段 阻塞长度为ȡ10mm[12]㊂国内外关于BCS最常用分型主要依据病变发生部位,将BCS分为下腔静脉型㊁肝静脉型和混合型,但由于在阻塞程度㊁范围㊁数量和是否合并血栓形成等方面存在较大的个体差异,在亚型的界定上尚未形成一致的意见,因而我国医师协会腔内血管学专业委员会腔静脉阻塞专家委员会基于解剖学基础㊁病理解剖学基础㊁多种影像学检查观察并达成一致描述,兼顾传统定义,指导介入治疗,发布了‘布加综合征亚型分型的专家共识“,对BCS的亚型作出进一步界定:将肝静脉阻塞型分为肝静脉膜性阻塞㊁节段性阻塞㊁广泛性阻塞和阻塞伴血栓形成;将下腔静脉阻塞型分为下腔静脉膜性带孔阻塞㊁膜性阻塞㊁节段性阻塞和阻塞伴血栓形成;而混合型主要分为肝静脉和下腔静脉阻塞以及阻塞伴血栓形成[13]㊂4㊀BCS的临床表现与诊断多数BCS患者为慢性起病,病程可长达数十年,其在发病早期可无明显症状㊂肝功能失代偿期患者可表现为肝功能损害㊁脾肿大㊁腹腔积液㊁严重的食管胃底静脉曲张等门静脉高压症以及下肢静脉曲张㊁足靴区色素沉着㊁慢性溃疡等下腔静脉高压综合征的临床表现㊂由于实验室检查结果缺乏特异性,而肝组织穿刺属于有创性检查,目前关于BCS诊断主要依靠彩色多普勒超声(color Doppler ultrasound,CDUS)㊁计算机断层扫描静脉成像(computed tomography venog-raphy,CTV)㊁MRI㊁数字减影血管造影(digital sub-traction angiography,DSA)等影像学检查㊂影像学的直接征象主要是肝静脉或下腔静脉狭窄㊁闭塞,间接征象则多为肝脏形态变化以及肝脏灌注相关的改变,如侧枝血管和再生结节形成[12,14]㊂4.1CDUS㊀CDUS诊断BCS的敏感性和特异性分别为87.5%和85.0%[15]㊂CDUS可准确评估下腔静脉和肝静脉阻塞的原因㊁部位㊁程度,描绘肝内静脉侧枝情况,了解血流流向㊁流向模式㊁肝脏形态变化和门脉高压程度㊂同时,凭借简单易行㊁经济无创㊁无辐射等优点,CDUS是目前公认的筛查和随访BCS 最常用的手段㊂通常,CDUS检查显示BCS的征象表现为肝内或肝脏包膜下巨大侧枝血管形成,血流信号缺失,出现反向血流或湍流信号,高压口附近侧枝循环网建立㊂一项单中心研究对BCS患者资料分析显示,BCS的主要影像学表现为肝静脉梗阻(17/ 25为血栓性)㊁侧枝形成(11/12为肝内侧支循环形成)㊁肝实质不均(7/21)和尾状叶肥厚(18/21)14]㊂但CDUS对于操作者专业水平要求较高,且易受脂肪㊁肠道气体㊁心脏搏动等因素的干扰,因而诊断需与其他影像学检查互为补充㊂4.2CTV㊀CTV对于BCS诊断的敏感性和特异性分别为86.1%和97.3%[15]㊂CTV的优势在于发现血管异常㊁评估肝脏形态变化,为血管内干预或手术前绘制血管解剖图做依据[12]㊂急性期BCS在CTV的表现为弥漫性低密度增大的肝脏,伴有下腔静脉和肝静脉狭窄㊁腹水,而下腔静脉和肝静脉因血栓衰减增加而呈现高密度;慢性BCS则表现为肝实质呈现为不均质的低密度和萎缩㊁尾状叶肥厚㊁下腔静脉闭塞[15]㊂但CTV属于放射性检查,也很难清晰地显示血流情况㊂4.3MRI和DSA㊀MRI对软组织的分辨率高且无辐射㊁无创伤㊁不受脂肪和气体因素的影响,因而在确定阻塞部位和性质方面存在独特的优势,尤其适用于孕妇㊁肾功能不全和长期随访的患者,可以高质量㊁多角度地显示侧枝循环的种类㊁数目和侧枝间交通支情况[16]㊂一项meta分析显示,汇总后CDUS诊断的敏感性和特异性分别为89%和68%,CTV分别为89%和72%,MRI分别为93%与55%㊂相对于CDUS和CTV而言,在诊断BCS方面MRI更具优势[17]㊂DSA是诊断BCS的金标准,可良好地显示下腔静脉病变的位置㊁闭塞长度㊁有无合并血栓和侧支循环情况㊂同时,DSA可测量闭塞远端下腔静脉压力,但其无法评估血管与周围器官的解剖关系,且DSA属于有创性侵入性放射检查,增加了出血和血栓形成的风险,目前已极少单纯用于BCS的诊断[18]㊂5㊀BCS的治疗5.1内科治疗㊀通常,内科治疗以维持机体的器官功能,作为介入治疗或外科治疗的过渡手段㊂内科治疗主要包括基础护肝治疗,改善一般状况,维持肝功能相对稳定㊂治疗门脉高压所致的并发症,如内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血,针对病因的抗凝溶栓治疗㊂血栓形成的高危因素是BCS发生的主要原因㊂BCS患者体内多处于高凝状态,因而全身抗凝治疗可作为一线治疗方案㊂目前,常用抗凝药物有维生素K拮抗剂(华法林)㊁低分子肝素和新型口服抗凝药物,如利伐沙班和达比加群等㊂一项应用利伐沙班和华法林治疗急性PVT患者的完全随机对照试验显示,利伐沙班组85%患者在2.6ʃ0.4个月内实现血管完全再通,短期生存率为20.4ʃ2.2个月,在治疗期间未发生大出血㊁肝功能异常或病变复发等并发症;在华法林组45%患者实现血管完全再通,短期生存率为10.6ʃ1.8个月,在治疗期间出现严重的并发症,如上消化道出血(43.3%)㊁肝功能失代偿(22.5%)㊁进展至肠系膜缺血(12.5%)㊁血栓复发(10%),甚至死亡(20%),因而新型口服抗凝药物在治疗内脏静脉血栓形成㊁PVT等疾病方面安全性和有效性均较高[19],但针对BCS患者的研究相对较少[20],其安全性和有效性都有待进一步研究㊂5.2介入治疗和外科手术治疗㊀目前,介入治疗被公认为是治疗BCS的首选方法,其主要治疗方法包括腔内血管成形术和经颈静脉肝内门体静脉分流术㊂根据患者情况,采用不同血管入路以开通梗阻血管[12]㊂虽然介入治疗的效果已得到广泛的证实,但由于BCS患者病情的复杂性和介入技术的局限性,目前仍有较多病例需要手术治疗,因而在2020年中国微循环学会门脉高压专家委员会颁布了‘布加综合征外科治疗规范的专家共识“[21],其中对于手术治疗的方式方法做出了详尽明确的规定㊂6㊀小结与展望BCS是指肝脏血液流出道阻塞而引起的以肝后型门静脉高压和下腔静脉高压为主要表现的肝静脉系统疾病,在全球范围内其流行病学特征具有明显的地域差异㊂BCS的发病机制尚不明确,目前更倾向于 血管内皮损伤-炎症反应-内皮修复增生-血栓形成机化-隔膜形成 的动态病理学过程㊂影像学检查可以清晰地显示BCS病变血管的阻塞程度㊁范围㊁数量和是否合并血栓形成等,以进一步指导介入和外科手术治疗㊂BCS相对罕见,但远期生存率和生活质量明显降低,极大地增加了患者的心理负担和经济负担,因而更需早期筛查,及时诊断,尽早处理㊂利益冲突㊀无㊂作者贡献声明邓玉婷:论文的主要撰写者;周俊英:指导研究选题的设计,指导论文撰写㊂ʌ参考文献ɔ[1]European Association for the Study of the Liver.Electronic addresseee.Easl clinical practice guidelines:Vascular diseases of the liver.J Hepatol,2016,64(1):179-202.[2]Zu M,Xu H,Zhang Q,et al.Review of Budd-Chiari syndrome.JInterv Med,2020,3(2):65-76.[3]Parker RG.Occlusion of the hepatic veins in man.Medicine(Bal-timore),1959,38:369-402.[4]罗文萍,马红,赵新颜.肝血管病的病理学特征及鉴别诊断要点.临床肝胆病杂志,2018,34(11):6.[5]Li Y,De Stefano V,Li H,et al.Epidemiology of Budd-Chiarisyndrome:A systematic review and meta-analysis.Clin Res Hepatol Gastroenterol,2019,43(4):468-474.[6]Qi X,Han G,Guo X,et al.The aetiology of primary Budd-Chiarisyndrome-differences between the west and China.Aliment Phar-macol Ther,2016,44(11-12):1152-1167.[7]Darwish Murad S,Plessier A,Hernandez-Guerra M,et al.Etiolo-gy,management,and outcome of the Budd-Chiari syndrome.Ann Intern Med,2009,151(3):167-175.[8]Westbrook RH,Lea NC,Mohamedali AM,et al.Prevalence andclinical outcomes of the46/1haplotype,janus kinase2mutations, and ten-eleven translocation2mutations in budd-chiari syndrome and their impact on thrombotic complications post liver transplanta-tion.Liver Transpl,2012,18(7):819-827.[9]Garcia-Pagan JC,Heydtmann M,Raffa S,et al.Tips for Budd-Chiari syndrome:Long-term results and prognostics factors in124 patients.Gastroenterology,2008,135(3):808-815. [10]Qi X,Yang Z,De Stefano V,et al.Methylenetetrahydrofolate re-ductase c677t gene mutation and hyperhomocysteinemia in budd-chiari syndrome and portal vein thrombosis:A systematic review and meta-analysis of observational studies.Hepatol Res,2014,44(14):E480-498.[11]Qi X,De Stefano V,Wang J,et al.Prevalence of inherited an-tithrombin,protein c,and protein s deficiencies in portal vein system thrombosis and Budd-Chiari syndrome:A systematic review and meta-analysis of observational studies.J Gastroenterol Hepatol, 2013,28(3):432-442.[12]中国研究型医院学会布-加综合征及肝脏血管病专业委员会.中国巴德-吉亚利综合征多学科协作诊治专家共识(2021版).中华外科杂志,2022,60(4):8.[13]中国医师协会腔内血管学专业委员会腔静脉阻塞专家委员会.下腔静脉与肝静脉"膜"与"节段"阻塞界定的专家共识.介入放射学杂志,2016,25(7):559-561.[14]中国医师协会腔内血管学专业委员会腔静脉阻塞专家委员会.布-加综合征亚型分型的专家共识.介入放射学杂志,2017,26(3):7.[15]Hoffmann T,Voigtlander H,Frohlich E,et al.Single-centerstudy:Evaluation of sonography in Budd-Chiari syndrome.Z Gas-troenterol,2022,60(7):1111-1117.[16]Shukla A,Shreshtha A,Mukund A,et al.Budd-Chiari syndrome:Consensus guidance of the Asian pacific association for the study of the liver(apasl).Hepatol Int,2021,15(3):531-567. [17]Liu SY,Xiao P,Cao HC,et al.Accuracy of computedtomographic angiography in the diagnosis of patients with inferior vena cava partial obstruction in Budd-Chiari syndrome.J Gastroen-terol Hepatol,2016,31(12):1933-1939.[18]Gupta P,Bansal V,Kumar MP,et al.Diagnostic accuracy ofdoppler ultrasound,CT and MRI in Budd-Chiari syndrome:Sys-tematic review and meta-analysis.Br J Radiol,2020,93 (1109):20190847.[19]Simonetto DA,Singal AK,Garcia-Tsao G,et al.Acg clinicalguideline:Disorders of the hepatic and mesenteric circulation.Am J Gastroenterol,2020,115(1):18-40.[20]Li Z,Wang L,Yi F,et al.Rapid development of gingival bleedingafter rivaroxaban in a patient with budd-chiari syndrome.Liver Int, 2021,41(9):2236-2237.[21]中国微循环学会门脉高压专家委员会.布-加综合征外科治疗规范的专家共识.血管与腔内血管外科杂志,2020,24(6):11.(收稿:2022-12-10)(本文编辑:陈从新)。