糖皮质激素冲击治疗同意书

精品文档XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。

糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。

潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1 •我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。

4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择：1 •我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。

2 •我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

浙江大学医学院附属第一医院浙江省第一医院糖皮质类固醇激素治疗知情同意书姓名：张小宁病区：骨科病房(3-2) 床号：3 住院号：01665802 l、这是一份有关糖皮质类固醇激素治疗的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行糖皮质类固醇激素治疗的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次糖皮质类固醇激素治疗有关的任何疑问，决定是否同意相关治疗。

2、医牛会用您通俗易懂的语言给您解释目的、预期的效果：您的主诊医生是：您的经管医生是：您的目前的诊断是：临床等主要要症状／损害，或用于止吐／抗过敏。

临床的需要，目前将利用糖皮质类固醇激素所具有的强大的抗炎抗变态反应、抑制免疫及抗肿瘤等药理作用，在一定时期内应用糖皮质类同醇激素来治疗您好的病疾，减轻病情活动的目的。

但其在治疗疾病的同时存在有可能出现的不良反应，或由于已知或未知的原因不能达到预期结果，因此，医生会掌握适应症和禁忌症，但不能对最终疗效作出保证。

您有权知道应用糖皮质类固醇激素治疗目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您进行糖皮质类同醇激素系统治疗。

在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

3.糖皮质类固醇激素治疗不良反应3.1 长期大量应用引起的不良反应l)类肾上腺皮质功能亢进综合征：因物质代谢和水盐代谢紊乱所致，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、紫纹、浮肿、低血钾、高血压、高血糖等。

停药后多可自行消退。

2)诱发或加重感染：固皮质激素抑制机体防御功能所致。

长期应用常可诱发感染或体内潜在病灶扩散。

还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化或乙肝病毒爆发。

3)消化系统并发症：使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。

4)心血管系统并发症：长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。

5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等：与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。

糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名:{姓名} 性别:{性别} 年龄:{年龄} 科室:{当前科室} 住院号: {住院号}患者诊断: ,需要使用糖皮质激素(以下简称激素)治疗,治疗方案为:1、长期普通剂量激素口服或静脉滴注。

2、小剂量激素冲击治疗。

3、中等剂量激素冲击治疗4、大剂量激素冲击治疗。

5、超大剂量激素冲击治疗。

病人在治疗期间或间歇期可能出现以下毒副反应:1.皮肤:出现萎缩、紫癜、痤疮、毛囊炎、酒渣鼻、多毛等，偶尔有药物过敏。

2.血液系统：嗜中性粒细胞增多，淋巴细胞、嗜酸粒细胞和单核细胞减少，易发生血栓形成和出血倾向。

3.肌肉骨骼系统：骨质疏松、肌无力、肌萎缩、无菌性股骨头坏死。

4.代谢内分泌系统：肥胖、钠潴留、钾流失、性欲异常、阳痿、高血糖（并可使原有糖尿病恶化，隐性糖尿病变为显性）。

5.胃肠道系统：食欲亢进，诱发和加重溃疡病，导致胃肠道出血和穿孔、脂肪肝。

6.精神神经系统：失眠、不安、欣快、激动、精神絮乱、个性变异和癫痫发作。

7.眼科病：后囊下白内障、青光眼。

8.心血管系统：高血压、动脉硬化和心、脑、肺、肾血栓形成以及血栓性静脉炎、心力衰竭、猝死。

9.免疫系统：机体防御机能降低，对细菌、分枝杆菌、真菌的易感性增强，导致病毒感染和扩散。

10.掩盖隐伏性感染或并发感染。

11.其他：在儿童引起生长延迟和骨骼成熟过早，早期孕妇可影响胎儿发育，促进畸形，延缓伤口愈合等。

上述毒副反应轻重程度不一，严重者可导致病人死亡。

我院医务人员将严密观察，并及时采取各种防治措施，尽可能减少上述毒副反应，但各种毒副反应不能完全避免，请病人和家属慎重考虑，是否同意激素治疗请签字（请在下面空白处填写"同意"或"不同意"激素治疗）：患者签字____________身份证号码_______________________患者家属/监护人签字_____________与患者关系____________身份证号码______________________患者授权代理人签字_______________身份证号码____________。

xx医院应用糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：临床诊断：病理诊断：根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下：一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成；二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者；五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高；六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死；七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作；九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。

十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂)患者本人存在的特殊情况：现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。

患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下：经治医生签字：患者本人：签字意见：家属（或监护人/法定代理人）：签字意见：签字日期：年月日。

糖皮质激素使用知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：因患者现患有病，根据您的病情，需要使用糖皮质激素治疗（常规使用方法：口服、静脉推注、静脉滴注、静脉滴注后序贯口服、冲击治疗、肌肉注射、局部封闭注射、雾化吸入、大面积外用等），若不及时使用，可能会导致治疗延误等严重后果，甚至危及生命。

糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克等作用。

但在全身使用或全身大面积外用糖皮质激素治疗过程中可能出现如下并发症或副作用：1.代谢：血糖升高、糖尿病或加重糖尿病病情，血脂异常，蛋白质分解，低蛋白血症，负氮平衡等。

2.体液与电解质紊乱：水钠潴留，低血钾，下肢乃至全身浮肿等。

3.消化系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致消化道穿孔、出血等；对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎等。

4.心血管系统：引起高血压或加重高血压：引起动脉粥样硬化，血管脆性增加、冠心病、充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病；还可引起脑卒中等。

5.免疫系统：可抑制细胞和体液免疫反应以及天然免疫反应，导致皮试假阴性；可诱发和掩盖各种感染或使体内原有潜在感染病灶扩散，出现机会感染（包括细菌、真菌、病毒以及其他病原体），甚至加重感染，导致感染扩散，出现败血症、脓毒血症甚至死亡。

6.神经系统：可兴奋神经系统，引起激动、睡眠障碍、失眠等，偶可导致神经失常、诱发癫痫发作、性格改变及重度抑郁等慢性精神疾病表现。

7.眼睛的影响：可引起角膜溃疡，眼内压增高，视力下降，可加重青光眼、白内障等眼部疾病。

8.内分泌系统：向心性肥胖（满月脸、水牛背）、月经失调（女性）、肾上腺功能减退等。

9.肾上腺皮质功能不全和反跳现象：可导致肾上腺皮质萎缩和功能不全。

长期大剂量用药后，减量过快或突然停药，或停药短时间内遇有应激情况时（如感染、创伤、手术等）可发生肾上腺危象（表现为恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等）以及原有疾病加重。

10.皮肤：皮肤变薄、皮下淤血、多毛、痤疮、毛囊炎、肥胖所致膨胀纹等。

糖皮质激素治疗知情同意告知基本内容
特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下：
1.盐皮质激素样作用：如水、钠潴留，某些敏感患者可能发生充血性心力衰竭，低钾、低钾性碱中毒，高血压等。

2.骨骼肌肉系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊柱骨折、无菌性骨坏死、病理性骨折等。

3.胃肠道：消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔、肝功能异常等。

4.皮肤：伤口愈合延迟、皮肤薄脆、瘀点和瘀斑、局部皮肤萎缩等。

5.神经系统：颅内压增高、假性脑肿瘤、癫痫发作、精神紊乱、眩晕等。

6.内分泌：月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童生长、抑制垂体-肾上腺皮质轴、糖耐量减低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

7.眼：引发后房囊下白内障、青光眼、增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。

8.代谢：蛋白质分解造成负氮平衡。

9.免疫系统：掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。

10.其他：过敏反应、心跳骤停、支气管痉挛、低血压或高血压、心律不齐等。

11.激素治疗无效或效果不佳或停药后病情复发。

12.其他无法预料或者难以防范的不良后果和医疗风险。

以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。

谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分。

激素治疗知情同意书XXXXXXXXXXXXXXX医院激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号患者因患病，有激素治疗指征，定于近日开始激素治疗。

实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会危及生命。

对此，将激素治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。

现将可能发生的并发症说明如下：1. 体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。

2. 肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。

3. 胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。

4. 皮肤：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

5. 神经系统：颅内压升高，癫痫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。

6. 内分泌：月经失调，出现柯兴氏体态，抑制儿童生长，抑制垂体-肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

7. 眼：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。

为防治角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。

眼内压增高，眼球突出等。

8. 代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

9. 免疫系统：掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，过敏反应。

10. 其他意外：心脏停博，支气管痉挛，低血压或高血压，心律不齐等。

患者或家属对以上激素治疗过程中可能发生的副作用、并发症经医生的说明已充分知情，同意接受激素治疗，深信医院医护人员善尽医疗责任避免意外的发生。

如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效，危及患者生命或遗留并发症、后遗症，患者家属表示充分理解。

患者签字：如果患者不能签字，由家属或患者委托人签名，请说明如下同意人签名：身份证号：与患者的关系：住址：电话：医师：日期：年月日。

糖皮质激素应用知情同意书
糖皮质激素应用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
尊敬的患者：
您好！您的疾病目前诊断为，须长期应用糖皮质激素治疗。

长期系统应用糖皮质激素将会出现如下副作用，特此向您交待：
1、诱发或加重感染：包括病毒，细菌和真菌等
2、诱发糖尿病，使糖尿病患者血糖升高
3、诱发高血压，使高血压患者血压升高
4、诱发或加重消化道溃疡，导致出血，甚至穿孔
5、少数患者可诱发胰腺炎症或脂肪肝。

6、离子紊乱
7、低钙，骨质疏松，股骨头缺血性坏死
8、可使隐匿的结核播散
9、引发神经系统症状
10、类肾上腺皮质功能亢进症的表现：如向心性肥胖、满月脸、座疮、
水牛背，皮肤变薄、萎缩纹、多毛等，可随药量减量逐渐消退
11、女性可引起月经紊乱或闭经，小儿用药可影响发育
12、糖皮质激素依赖
13、其他一切不可预知的副作用
在治疗中将采取一系列措施预防和减少激素副作用，然而，仍有部分患者难以避免激素副作用的发生，极少数患者可导致死亡。

在已经充分了解糖皮质激素的副作用的基础上，是否同意应用解糖皮质激素请签字（请注明“同意应用”或“不同意应用”如不同意应用而延误病情，后果自负）
是否同意应用患者姓名被授权人姓名及与患
者关系
负责医生：
年月日。

糖皮质激素使用知情告
知书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭
□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑，决定同意使用该药并签字：
患者签名：日期
家属签名：日期
经治医生签名：日期
*** 医院。

糖皮质激素使用知情同意书姓名性别年龄岁，病区住院号
一，医生已告知我患有，需要使用糖皮质激素(甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入用糖皮质激素)治疗。

二，糖皮质激素是目前治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等气道炎症，免疫异常性疾病，控制疾病症状等的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或保护重要器官功能的必要治疗措施。

十艮据病情，拟用。

在治疗过程中，医生会密切观察病情变化，以评判疗效及副作用。

三、使用该类药物可能会出现一些不良反应：
1．消化道刺激反应，消化道粘膜损伤、溃疡、穿孔、出血。

2．继发感染(包括细菌、病毒、真菌、结核等)。

3．诱发糖耐量异常、糖尿病；脂代谢异常，类柯兴氏综合征。

导致水钠潴留，继发
高血压。

4．诱发神经、精神异常如兴奋、躁动或谵妄等。

5．骨质疏松、股骨头环死、病理性骨折。

6．引发乙肝活动、肝硬化。

肝，肾功能损害。

7．青光眼、白内障。

8．激素耐药、治疗效果不理想。

四、可行性：使用方便，可静脉滴注、口服、吸入应用。

玉、替代方案：必要时静脉、口服和吸入制剂之间需要同时或序贯使用，以达到最佳疗效
和最小的副作用。

免疫反常性疾病可用免疫抑制剂如环磷酰胺替代或同时治疗六，其他
以上情形由经治医师已向家族及(或)病员作了详细说明，家族及(或)病员对上述情形已经清楚明白并充分理解，同意接受该治疗方案。

具同意书人签名与病人关系
科病房床，向家属交代病情医师签名。

WORD格式可以任意编辑XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。

糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。

潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。

4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择：1．我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。

2．我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

1) 出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2) 可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3) 可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。

4) 可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5) 可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6) 可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7) 可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8) 可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9) 可能有较小的机率出现过敏反应。

10) 可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11) 如果年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

医师已详细告知我替代治疗方案，如：，我决定放弃替代治疗方案。

患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。

激素治疗知情同意书
姓名性别年龄岁病房床号住院号
诊断考虑，需要使用激素治疗，但糖皮质激素物使用过程中可能出现一些不良反应，如：
1．恶心呕吐等胃肠道刺激、消化性溃疡或穿孔、消化道出血；
2．继发感染或使原有感染加重，如结核、真菌、病毒等；
3．骨质疏松或病理性骨折，股骨头缺血性坏死；
4．外貌改变如库欣面容、体重增加、下肢浮肿、紫纹、痤疮；
5．出现精神症状：欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍；
6．继发血压、血糖升高或糖耐量异常，原有高血压、糖尿病控制不理想；
7．眼部疾病如青光眼、白内障等；
8．电解质紊乱、易出血倾向、创口愈合不良、肌肉无力、肌肉萎缩；
9．糖皮质激素停药综合征；
10．其他
以上不良反应发生概率不同，严重不良反应少见，但用药后应密切观察，有不适应立即至医院就诊。

谈话医师已将激素不良反应向病员或（及）家属进行详细说明，病员或（及）家属表示了解糖皮质激素副作用，同意使用激素治疗。

患者或家属签名：与患者关系：
主管医师签名：
人民医院中西医结合科
年月日。

北京大学第一医院
肾脏内科激素治疗知情同意书
患者姓名性别年龄病房病历号
疾病诊断
目前患者因病情需要使用激素治疗，使用过程中及使用后可能出现以下情况：严重感染，高血压，消化道反应（如：恶心，呕吐等），消化道溃疡及出血，血糖升高及原有糖尿病恶化，水钠潴留（如水肿，心衰加重等），水及电解质紊乱（如低钾，钙等），骨质疏松（严重时可骨折，股骨头坏死），精神神经症状等副作用。

上述情况如出现，医生会积极采取治疗措施，特向患者及家属交代上述情况，若同意使用请签字：
患者：住院医师：
患者家属：主治医师：
日期：年月日日期：年月日。