2015 年 1 月东莞曙光医院感染管理工作督查及整改记录
项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、急诊科1、急诊科人员培训不
1. 感染管理规章制度落实。2、妇产科足1、加强人员培训得到整改
2. 医院感染监控小组履行职责。3、综合科2、产房科室感染管理2、科室加强管理和督查，
3. 科室感染管理自查。4、产房自查落实不好护理部监督
4. 人员参加培训5、手术室
环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确标清。1、急诊科1、急诊科仪器设备清1、督导及时进行仪器设备
3. 仪器设备清洁、消毒。2、妇产科洁、消毒不及时的清洁、消毒
4. 湿式清扫、环境整洁。3、综合科2、妇产科紫外线灯管2、督导每周擦拭紫外线灯
5. 定期开窗，空气情新。4、产房有灰尘管，科室加强管理和自查，得到整改
6. 动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每5、手术室护理部跟踪
周 1 次）。
标准预防： 1. 按规定要求防护（戴帽子、口1、急诊科
罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2、妇产科
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触 3、综合科
病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗4、产房督查良好持续改进
手。5、手术室
消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。1、急诊科
2. 感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，2、妇产科
诊疗先非感染后感染。3、综合科督查良好
3. 拟诊传染病据传染途径隔离。4、产房、持续改进
4. 进入体内用品一人一用一灭菌。5、手术室
感染病例监测： 1. 发现感染病例， 24 小时1、急诊科
内报告、登记。2、妇产科
2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好3、综合科综合科传染病报告不及时上报传染病报告得到整改登记。4、产房及时
3. 传染病报告率 100% 。5、手术室
卫生学监测： 1. 含氯消毒剂等监测每日 1 1、急诊科
次， 2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2、妇产科
2. 空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。3、综合科综合科含氯消毒剂未督导每天监测得到整改
4、产房做到每天监测
5、手术室
抗菌药物管理： 1. 有用药指征。1、急诊科
2. 种类选择合理，用量、用法恰当。2、妇产科
3. 联合用药有指征。3、综合科督查良好持续改进
4. 围手术期用药方法正确。4、产房 5、手术室
医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封保存、1、急诊科
运送。2、妇产科
2. 包装物与容器符合规定要求。3、综合科1、锐器盒里混有棉签督导严格分类得到整改
3. 交接登记内容完整、资料齐全。4、产房
5、手术室
手卫生规范执行情况：1、急诊科手术科室手卫生规范院感办加强手卫生依从性得到整改
1、无菌操作前后洗手或手消毒
2、妇产科执行较好，病房医生查培训，并加强监督检查
2、操作每个病人之间手卫生
3、综合科房时未做到一查一洗
3、熟悉七步洗手法
4、产房手货手消毒
4、熟悉手卫生相关感念
5、手术室
