生产安全事故简要信息报送表
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证书编号
专职安全员
证书编号
专业或劳务分包单位
名称
安全生产许可证号
法定代表人
证书编号
项目负责人
证书编号
专职安全员
证书编号
监理单位
名称
主项资质类别及等级
法定代表人
项目总监
证书编号
XXX记录
公 司 名 称:
记 录 人:
记 录 时 间:年 月 日~ 年 月 日
生产安全事故简要信息报送表
填报单位:(盖章)填报人员:
填报时间:联系电话:
事故基本信息
事故发生区县
事故发生时间
死亡人数
重伤人数
工程名称
工程类型
□房屋建筑工程□市政基础设施工程□其他
工程地点
工程面积/造价
形象进度
直接经济损失
事故类型
□高处坠落□物体打击□起重伤害□坍塌□触电
□机械伤害□中毒和窒息□其他类型,具体是:
事故简要经过:
初步原因分析:
应急处置情况:
工程监管情况
□不属建设行政主管部门Байду номын сангаас管范围
负责工程监督的行业主管部门:
□属于建设行政主管
部门监管范围
是否办理安全监督手续□是□否
是否取得施工许可证□是(编号:)□否
参建企业及有关人员信息
建设单位
名称
项目负责人
施工总承包单位
名称
安全生产许可证号
法定代表人
证书编号