乙型肝炎的药物治疗

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乙型肝炎的药物治疗

刘红洽，廖俊艳・１５９・

・讲座与综述・

【关键词】乙型肝炎；抗病毒；保肝；联合治疗【中图分类号】Ｒ５１２．６＋２【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７４—３２９６（２０１１）０１Ｂ一０１５９—０２

乙型肝炎的治疗仍是一个世界性的医学难题，应根据其临床类型、病原学的不同采取不同的治疗措施，总的治疗原则是：以适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅；应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物；用药宜简不宜繁。在药物治疗中主要以抗病毒、免疫调节和护肝药物为主。笔者对近年来乙型肝炎治疗的常用药物做简要综述，以期指导Ｉ临床合理用药。１抗病毒药物乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）是引起乙型肝炎的根源，因此进行抗病毒治疗是最常用的一种方式，抗病毒药物可以抑制．ＨＢＶ复制及在发展为肝硬化和肝癌之前缓解肝脏疾病。目前常用的抗病毒药物主要分为干扰素和口服抗病毒药物２大类，其中口服抗病毒药物包括托米夫定、阿德福韦酯等。１．１干扰素干扰素是治疗乙型肝炎的首选药物之一…，但其不良反应，如发热、脱发、白细胞下降及流感样症状等，使其在临床上应用受限，但在严格掌握适应证的情况下大部分患者还是可以完成治疗的。目前多认为干扰素与其他抗病毒药物或免疫调节药物联用可提高疗效。干扰素在乙型肝炎治疗中具有提高机体免疫力和抗病毒的双重作用且作用持久，不产生耐药，可降低肝硬化和肝癌发生率等。聚乙二醇化干扰素是由聚乙二醇和干扰素结合而成的１种干扰素，有研究表明其较普通干扰素溶解度和稳定性增加，与器官、细胞接触的时间延长。同时系统清除率减慢，即作用时间更长，疗效更可靠‘２ｊ。１．２口服抗病毒药物口服抗病毒药物主要分为２种：嘧啶核苷类药物，代表药物为拉米夫定；嘌呤核苷类药物，代表药物为阿德福韦酯ｐ１。两者均是核苷类似物在体内磷酸化生成三磷酸核苷类似物，具有抑制病毒ＤＮＡ聚合酶的作用，并与核苷酸竞争掺入病毒的ＤＮＡ链，终止ＤＮＡ链的延长和合成，从而达到抑制病毒复制的作用。１．２．１拉米夫定：拉米夫定具有抑制ＨＢＶ逆转录酶的作用，拉米夫定口服后吸收快，生物利用度为８０％一８５％，血药浓度达峰时间为０．５一１．５ｈ，进入肝细胞内转化为三磷酸拉米夫定，通过作用于ＨＢＶ聚合酶抑制ＨＢＶ的脱氧核糖核酸（ＨＢＶ－ＤＮＡ）的合成，从而发挥抑制ＨＢＶ复制的作用一Ｊ，同时具有防止肝坏死和肝硬化的作用。拉米夫定虽然具有良好的临床疗效，但有研究证实，拉米夫定在使用过程中可出现不良反应，如过敏反应、严重肝毒性损害及血液系统损害等，同时在抗病毒治疗过程中可出现ＨＢＶ酪氨酸一蛋氨酸一天冬氨酸一天冬氨酸（ＹＮＤＤ）变异，从而增加治疗难度。１．２．２阿德福韦酯：阿德福韦酯为无环腺苷的单磷酸酯瞪Ｊ．具有抗疱疹病毒、逆转录病毒（ＨＩＶ）及嗜肝ＤＮＡ病毒的广谱抗病毒活性一１。其在细胞内由细胞激酶逐步磷酸化为活性代谢

作者单位：２７６０３４山东省临沂市河东区人民医院药剂科（刘红洽）；２７６０１７山东省临沂市罗庄中心医院药剂科（廖俊艳）物阿德福韦酯二磷酸，后者为ＨＢＶ—ＤＮＡ聚合酶／逆转录酶正常底物腺嘌呤脱氧三磷酸核苷酸（ｄＡＴＰ）竞争性抑制剂及ＤＮＡ链终止剂。与拉米夫定相比，阿德福韦酯在临床疗效和安全性方面相似，但病毒耐药突变率比拉米夫定低，是理想且有效的治疗乙型肝炎的药物之一。阿德福韦酯在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但１０ｍｇ／ｄ的剂馈对肾功能影响较小。研究证明阿德福韦酯具有潜在剂鼍依赖性肾中毒，在使用过程中特别是长期使用过程中应密切观察肾功能。２免疫调节药物免疫调节药物又称免疫增强药，可将过高或过低的免疫功能调节至正常水平，临床主要用于增强机体免疫功能，治疗免疫缺陷疾病、慢性感染及作为肿瘤的辅助治疗。２．１胸腺肽胸腺肽具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用，能促使有丝分裂原激活后的外周血中的Ｔ淋巴细胞成熟，增加Ｔ细胞在各种抗原或致有丝分裂原激活后各种淋巴因子的分泌，增加Ｔ细胞淋巴因子受体的水平，从而发挥调节和增强细胞免疫功能的作用。２．２白细胞介素白细胞介素是由多种细胞产生并作用于多种细胞的一类细胞因子，能刺激Ｔ细胞增殖分化。诱导产生细胞毒性Ｔ淋巴细胞（ＣＴＬ），增强自然杀伤细胞（ＮＫ）活性，激活产生淋巴因子的杀伤细胞（ＬＡＫ）和肿瘤浸润淋巴细胞（ＴＩＬ），刺激Ｂ细胞增殖分化和分泌抗体，诱导干扰素和多种细胞因子的分泌，从而发挥造血和免疫调节的功能。２．３ＬＡＫＬＡＫ是由淋巴因子刺激其前体细胞而得，有研究显示其可使部分患者乙型肝炎ｅ抗原（ＨＢｅＡｇ）及ＨＢＶ・ＤＮＡ转阴。３护肝药物护肝药物的作用：避免加重肝脏的负担，保护和滋养肝细胞，改善肝内微循环，恢复肝细胞的活力和功能，减少结缔组织增生，防止肝脏进一步损害，主要包括益肝灵、强力宁、齐墩果酸片以及苦参素等峥ｏ。３．１益肝灵益肝灵由水飞蓟草种子提取的黄体甙，可稳定肝细胞膜，促进肝细胞再生，具有改善肝功能、保护肝细胞膜的作用。对急性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、中毒性肝炎、脂肪肝、药物中毒性肝损伤及酒精性肝损害均有较好的疗效。３．２强力宁强力宁属于甘草酸（甘草甜素）制剂－，－，主要成分有甘草酸单胺、Ｌ一半胱氨酸和甘氨酸，具有退黄、解毒、抗炎、抗过敏、保护肝细胞、抑制肝纤维化、免疫调节、抗病毒及促进胆红素代谢等作用，主要用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、肝中毒及早期肝硬化等的治疗。３．３齐墩果酸片齐墩果酸片主要成分为齐墩果酸，具有护肝降酶、促进肝细胞再生、抗炎、强心利尿、抗肿瘤等作用。临床

已广泛应用于急、慢性肝炎。其作用机制为：使肿大的线粒体

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与扩张的粗面内质网得到恢复；使急、慢性肝损伤患者的肝细胞气球样变性、坏死和炎性反应明显减轻；减少肝内三酰甘油蓄积，增加糖原量；抑制肝组织的炎症反应和纤维化过程；有效促进肝细胞再生，加速坏死组织的修复，改善肝炎症状旧１。３．４苦参素苦参素是从中药苦豆子中提取的生物碱，９８％为氧化苦参碱。有文献报道：体外实验中苦参碱可抑制柯萨奇病毒壳蛋白的表达，提升其直接抗病毒的作用。另有研究证实苦参碱对ＨＢＶ有清除或抑制作用，可改善肝细胞功能，抑制肝组织纤维化，调节机体免疫功能，防止肝细胞凋亡和促进白细胞升高。４讨论抗病毒药物、免疫调节药物及护肝药物的应用为乙型肝炎的治疗带来了希望，但是各类药物都有其缺点，单药治疗往往效果不理想，而大量研究证明２种药物或多种药物联合应用疗效更显著，如胸腺肽ｄ，可提高乙型肝炎患者对拉米夫定的生化学、血清学应答率，降低耐药发生率，两者联用是１种较好的抗ＨＢＶ治疗方法∽１；单磷酸阿糖腺苷联合胸腺肽或乙型肝炎疫苗治疗乙型肝炎疗效优于单用单磷酸阿糖腺苷‘１０｜。总之，上述药物为国内、外公认的治疗乙型肝炎的有效药物，并且均具有较好的疗效。目前临床对乙型肝炎的治疗重点是各种药物的联合应用，尤其是多种不同作用机制或位点的药物前后序贯和交替的联合治疗，因此，应针对不同患者的实际情况灵活掌握用药方案。参考文献ｌ刘立定，骆抗先，冯筱榕，等．重组Ｏｔ干扰素治疗慢性乙型肝炎病毒学反弹与干扰素中和抗体的相关性研究［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２００７，１５（６）：４２２—４２４．２陈复娟，刘新平．聚乙二醇干扰素ｃｔ－２ａ治疗慢性乙肝疗效观察［Ｊ］．中国冶金工业医学杂志，２００８，２５（５）：５４９—５５０．３ＤＥＦｒａｎｃｈｉｓＲ，ＨａｄｅｎｇｕｅＡ，ＬａｕＧ，ｅｔａ１．ＥＡＳＬＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｏｎｓｅｎｓｕｓＣｏｎｆｅｒｅｎｃｅＯｉｌＨｅｐａｔｉｔｉｓＢ［Ｊ］．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２００３，３９（Ｓｕｐｐｌ１１）：Ｓ３一Ｓ２５．４王汝龙，王曼丽．核苷类抗乙肝病毒药物选评［Ｊ］．临床药物治疗杂志，２００６，４（４）：６—１５．５ＧｕｌｉｃｋＲＭ．Ｎｅｗａｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌｄｒｕｇｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＭｌｃｒｏｂｉｏｌＩｎｆｅｃｔ，２００３，９（３）：１８６—１９３．６刘庆，王利军．中药治疗慢性乙型肝炎思考［Ｊ］．新疆中医药，２００６，２４（５）：１１９—１２１．７朱家旋，王宝恩，钱林学．复方甘草酸苷的肝脏病理改变观察［Ｊ］，中国现代医药杂志，２００１，１１（１１）：２４．８黄永寿，逢金聚，吴力克，等．ＰＳＳ治疗急性黄疸型肝炎临床观察［Ｊ］．中国实用内科杂志，１９９８，１８（３）：１５３—１５４．９孙建民．拉米夫定联合胸腺肽ａｌ治疗慢性乙肝疗效观察［Ｊ］．临床肝胆病杂志，２００８，２４（５）：３６９—３７０．１０李玉双．单磷酸阿糖腺苷加免疫调节剂治疗慢性乙型肝炎疗效观察［Ｊ］．亚太传统医药，２００８，４（５）：７５－７６．（收稿日期：２０ｌＯ—ｌＯ—０９）

乳腺腺肌上皮瘤１例

陈芳，栾学民

【关键词Ｊ乳腺；腺肌上皮瘤；影像【中图分类号】Ｒ７３７．９【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７４—３２９６（２０１１）０１Ｂ一０１６０一０１

患者，女，６６岁，于７个月前发现左乳肿块。自述肿块约黄豆大小，无痛感，无明显增大。查体：双乳对称，皮肤无红肿、溃烂、橘皮样改变及酒窝征，双乳头朝向一致．左乳５点乳晕外２ｃｍ触及一肿块，大小ｌｃｍｘ１ｃｍ，质中，无压痛，形态较规则，边界不清晰，挤压双乳头无溢液，右乳未触及明显异常，双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。行乳腺钼靶检查示：左乳片状密度增高影。Ｂ型超声示：左乳５点距乳头２．６ｃｍ处探及一低回声团块，大小０．８ｃｍ×０．６ｃｍ，边界清晰．形态欠规则，后方无衰减，内部见一沙粒样强光点。彩色超声示：团块周边见散在点、条状彩色血流信号，阻力指数（ＩｔＩ）为０．６５，左侧腋窝未探及肿大淋巴结回声；印象：左乳实性占位（不排除恶性可能）。正电子发射型计算机断层显像（ＰＥＴ）示：左侧乳腺外下象限内见一结节状放射性摄取增高影，大小１．Ｏｃｍ×０．９ｃｍ，标准摄取值（ＳＵＶ）最大为２．８，平均值为１．４。ＣＴ示：于上述部位见密度增高结节影，ＣＴ值为８．６Ｈｕ；印象：左侧乳腺外下象限高代谢结节，考虑乳腺癌可能。病理检查：（左乳肿块）灰粉、灰黄不规则组织ｌ枚，体积２．Ｏｃｍ×１．５ｃｍ×１．０ｃｍ，其中见一１．２ｃｍｘ０．８ｃｍ×０．８ｃｍ灰粉结节；印象：符合腺肌上皮瘤及乳

作者单位：２６５４００山东省招远市人民医院・临床报道・

腺腺病，局部上皮组织增生活跃或伴轻度不典型增生。讨论乳腺上皮及肌上皮细胞广泛存在于正常乳腺小叶和导管内，一般上皮细胞位于腺泡的内层，肌上皮位于腺泡的外周。腺肌上皮病变有３种：腺肌上皮增生、腺肌上皮瘤及腺肌上皮癌。由增生的肌上皮和腺上皮２种成分混合组成的肿瘤为腺肌上皮瘤，属于良性肿瘤，但有术后局部复发的可能１１Ｊ。此类肿瘤多发生于ｔ＞５０岁的女性患者，良性腺肌上皮瘤临床多无明显症状，多表现为乳腺中央可触及无痛性肿块，多无淋巴结肿大。超声表现无明显特征性，但对于良、恶性肿瘤鉴别有所帮助，其良性病灶多表现为肿块局限，边界清晰，无周围间质破坏，后方无明显衰减心Ｊ。因腺肌上皮瘤有局部复发且远处转移的可能，故超声对术后随访十分重要。参考文献１张利民，张韵华，丁红。等．乳腺腺肌上皮病变的超声表现［Ｊ］．上海医学影像杂志，２００４，１３（２）：１３５—１３７．２ＨｏｗｌｅｕＤＣ，ＭａｓｏｎＣＨ，ＢｉｓｗａｓＳ，ｅｔａ１．ＡｄｅｎｏｍｙｏｅｐｉｔｈｅｌｉｏｍａｏｆｔｈｅｂｒＰｘｃｌＳｔ：ｓｐｅｃ咖ｏｆｄｉ．，Ｅａｓｅｗｉｔｈａｓｓｏｃｉａｔｅｄｉｍａｇｉｌｌｇａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｙ［Ｊ］．ＡＪＲ，２００３，１８０（３）：７９９—８０３．