医院消毒灭菌效果监测标准操作规程

消毒灭菌工作管理制度第一章总则第一条为了加强消毒灭菌工作的管理，保障医疗安全，防止交叉感染，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于本院各科室、部门在消毒灭菌工作中的管理、操作与监督。

第三条本制度旨在规范消毒灭菌工作，确保消毒灭菌效果，降低感染风险，提高患者满意度。

第二章组织管理第四条医院成立消毒灭菌工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长、感染管理科主任、护理部主任、设备科科长等为成员。

领导小组负责制定消毒灭菌工作计划、方案，协调各部门工作，监督实施情况。

第五条各科室、部门应设立消毒灭菌工作小组，由科主任、护士长、消毒员组成。

消毒灭菌工作小组负责本科室、部门消毒灭菌工作的具体实施和监督。

第六条感染管理科负责全院消毒灭菌工作的业务指导、培训、监督与检查。

第七条设备科负责提供合格的消毒灭菌设备、器械和消毒剂，确保消毒灭菌工作的顺利进行。

第三章消毒灭菌操作规范第八条消毒灭菌操作人员应具备以下条件：（一）具有初中以上文化程度，经过专业培训，熟练掌握消毒灭菌知识和技能；（二）具有高度的责任心和敬业精神，严格遵守操作规程；（三）具备良好的身体素质，能胜任本职工作。

第九条消毒灭菌操作人员应严格执行以下操作规程：（一）消毒剂的选择与配制：根据消毒对象的性质、污染程度和消毒目的，选择合适的消毒剂，按照说明书配制；（二）消毒剂的存放与使用：消毒剂应存放在干燥、通风、避光的环境中，使用前检查有效期和外观，禁止使用过期、变质、污染的消毒剂；（三）消毒方法的实施：根据消毒对象的性质、污染程度和消毒目的，选择合适的消毒方法，确保消毒效果；（四）消毒器械的使用与维护：消毒器械应定期检查、保养，确保性能良好，使用前进行消毒处理；（五）消毒效果的监测：定期对消毒剂、消毒器械进行效果监测，确保消毒效果达到国家标准。

第十条消毒灭菌操作人员应做好以下记录：（一）消毒剂使用记录：包括消毒剂名称、规格、批号、生产日期、有效期、配制浓度、配制时间、配制人等；（二）消毒器械使用记录：包括消毒器械名称、型号、使用时间、消毒方法、消毒效果等；（三）消毒效果监测记录：包括监测项目、监测方法、监测结果、监测日期等。

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医疗机构消毒技术规范最新版本1. 范围本规范适用于各级各类医疗机构，旨在加强医疗机构消毒工作，提高消毒质量，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全。

2. 规范性引用文件下列文件对于本规范的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本规范。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。

GB 15982 医院消毒卫生标准WS/T 311 医院隔离技术规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范3. 术语和定义3.1 环境表面 environmental surface医疗机构建筑物内部表面和医疗器械设备表面，前者如墙面、地面、玻璃窗、门、卫生间台面等，后者如监护仪、呼吸机、透析机、新生儿暖箱的表面等。

3.2 环境表面清洁 environmental surface cleaning消除环境表面污物的过程。

4. 管理要求4.1 医疗机构应根据本规范的要求，结合本单位实际情况，制定科学、可操作的消毒、灭菌制度与标准操作程序，并具体落实。

4.2 医疗机构应加强对医务人员及消毒、灭菌工作人员的培训。

培训内容应包括消毒、灭菌工作对预防和控制医院感染的意义、相关法律法规的要求、消毒与灭菌的基本原则与知识、消毒与灭菌工作中的职业防护等。

4.3 医疗机构使用的诊疗器械、器具与物品，应符合以下要求：a）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；b）接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

4.4 医疗机构使用的消毒产品应符合国家有关规定，并应对消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。

4.5 医疗机构应保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒；对感染高风险的部门应定期进行消毒。

4.6 医疗机构应结合本单位消毒灭菌工作实际，为从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员提供相应的防护用品，保障医务人员的职业安全。

为了预防和控制医院感染， 提高医疗质量， 确保医疗安全， 需定期对院内感染相关的各项 目进行监测，并及时发现院内感染薄弱环节及存在问题，为采取控制感染措施提供依据。

二、：根据本院实际情况，需做院感监测的项目包括空气培养，手卫生，一次性物品细菌培养， 无菌物品培养，高压锅灭菌效果生物监测，物体表面细菌培养，紫外线灭菌效果监测。

1、层流手术室定义不同级别的层流手术室，其空气洁净度标准不同1) . 百级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤100 颗 (或者每升空气中≤3.5 颗) 。

可做关节置换、器官移植、脑外科、心脏外科、眼科等手术。

(本院无)2) . 千级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤1000 颗(或者每升空气中≤35 颗)。

本院有 1 间手术室，作为Ⅰ类切口无菌手术，如整形外科、胸外科肝胆胰外科等手术。

3) . 万级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤10000 颗(或者每升空气中≤350 颗)。

本院有 7 间手术室，作为Ⅱ类切口，如单睑、鞍鼻等手术。

4) . 十万级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤100000 颗 (或者每升空气中 ≤3500 颗)。

本院有 5 间手术室，作为Ⅲ类切口手术。

5) . 洁净辅助用房：本院为万级和 10 万级。

2、洁净手术室、洁净辅助用房要求表 1. 洁净手术室的等级标准注：本院手术室等级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。

沉 降 法 手 术 区0.2 个/30min · Φ 90 皿(5 个/m 3) 0.75 个/30min · Φ 90 皿(25 个/m 3 ) 2 个/30min · Φ 90 皿(75 个/m 3 )细菌最大平均浓度 周 边 区 0.4 个/30min ·Φ 90 皿(10 个/m 3 ) 1.5 个/30min ·Φ 90 皿(50 个/m 3 ) 4 个/30min · Φ 90 皿(150 个/m 3 )5 个/ 30min · Φ 90 皿(175 个/m 3 ) 空气洁净度级别手术区100 级1000 级10000 级周边区1000 级10000 级 100000 级300000 级物体表面最大染菌密度(个/cm 2 )5555 手术室名称特 别 洁 净 手 术 室标 准 洁 净 手 术 室一 般 洁 净 手 术 室 准 洁 净 手 术 室等级ⅠⅡⅢⅣ表 2. 洁净辅助用房的等级标准1)设备材料： 90mm 培养皿，普通培养基， 37℃温箱. 2)采样时间：洁净手术室房间清洁并搽拭消毒后状态，然后进行测试，室内应无工作人员。

洁净手术室细菌监测标准操作程序（SOP）洁净手术室细菌监测是指根据国家空气净化与消毒规范等相关法律法规和要求，规范地实行监测，使空气菌落数和尘埃粒子数等指标达到标准，从而保证手术和患者的安全。

细菌监测内容包括手术间空气监测、物体表面监测、使用中皮肤消毒液监测及外科手消毒的监测。

一、洁净手术室细菌监测目的1.保证洁净手术室的空气质量、物体表面、使用中消毒液以及参加手术人员手消毒情况达标，保证手术和患者的安全。

2.通过动态监测洁净手术室各项指标，及时发现存在的问题，采取防控措施，降低手术感染风险。

3.为院内感染控制提供依据。

二、洁净手术室细菌监测管理制度1.手术室应设立消毒隔离质量管理小组，由护士长兼任组长，主要负责手术室感染控制工作的落实。

定期组织对手术医生、手术护士、麻醉医生及手术辅助人员等全体人员进行有关消毒隔离的法律法规和标准等知识的普及和培训。

2.依据《医院空气净化管理规范》《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》的规范要求和标准，定期对手术室空气、物体表面、医护人员手以及消毒液进行细菌监测。

3.结合监测结果进行总结分析，提出有效改进措施，并向医院感染管理科作出报告和反馈。

4.积极配合各疾病控制中心对手术室各种指标进行抽样检查。

三、洁净手术室细菌监测规程（一）手术间空气监测操作规程1.手术间采样前准备。

采样前常规清洁手术间，禁止人员出人，根据不同的洁净级别，手术间洁净系统应运行到指定自净时间（百级手术室≤15min、千级手术室在≤ 30 min、万级手术室在≤ 40 min ）。

2.人员采样前准备。

采样人员2 人：穿干净工作服按手术室规范着装，戴口罩帽子。

3.领取培养皿。

提前20min 派工作人员带无菌盘到细菌室领取用于测定的9cm 直径普通营养琼脂培养皿，根据手术间布点数决定培养皿数量。

（1）百级手术间：中央区5 点（双对角线布点），周边区8 点（每边内各2 点），准备间3 点（单对角线布点）。

医院常用液体消毒剂使用标准操作规程
消毒剂指用于杀灭传播媒介上的微生物使其达到消毒或灭菌要求的制剂.包括灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。

一、基本要求
1．使用前应认真阅读产品包装上的产品说明、使用范围、使用方法和注意事项等，并严格遵照执行。

2．消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。

3．按产品说明，根据有效成分含量按稀释定律配制所需浓度。

4．多数消毒剂配制后稳定性下降,应现用现配、使用前监测浓度。

连续使用的消毒剂应每日监测浓度，或每次使用前监测浓度。

5．用过的医疗器材和物品,应先去除污染,彻底清洗干净，再消毒。

6．用于浸泡消毒时容器应加盖，并存放于通风良好的环境中。

7．消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物品表面,作用时间达到后应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。

8．消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或防护面罩等。

有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开消毒现场或加强环境通风。

二、常用物品消毒灭菌方法。

手部微生物学监测标准操作规程（一）适用范围1、评价医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的效果。

2、怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时。

（二）监测时机在接触患者前或进行诊疗活动前采样。

（三）采集材料1、用含10mL无菌生理盐水的拭子采集。

用于普通洗手。

2、无菌肉汤增菌液：用于未消毒手或洗手时。

3、使用乙醇类速干消毒剂手消毒、碘制剂手消毒、氯己定手消毒时采用相应中和液进行洗脱。

4、当怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时洗脱液改为无菌肉汤增菌液。

（四）采集方法1、被检人洗手或手消毒后，在接触患者前或进行诊疗活动前采样。

2、被检人将双手伸出，五指并拢。

3、检查者取1支浸沾含相应中和剂的无菌洗脱液中无菌棉拭子。

4、取棉拭子在一只手手指屈面，从指根到指端往返涂擦2次(一只手涂擦面积约30cm2)，并随之转动采样棉拭子；按同样方法涂擦另一只手。

5、剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。

（五）标本检测带菌量检测(平皿倾注法)1、将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次左右。

2、用无菌吸管分别吸取1ml待检样品接种于2个直径为90mm 无菌平皿中。

3、再加入已熔化的45～48℃的营养琼脂15～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。

4、将平皿置于(36±1)℃温箱培养48h，计数菌落数。

5、计算公式：细菌总数(cfu／c㎡)=平板上菌落数×稀释倍数／60(c㎡)（六）结果判断1、卫生手消毒细菌菌落数≤10cfu/cm2.2、外科手消毒细菌菌落数≤5fu/cm2.（七）注意事项母婴同室、早产儿、婴儿室、新生儿室及儿科病房医务人员手上，不得检出沙门菌、大肠埃希氏菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。

常用灭菌剂、消毒剂使用浓度、方法及监测（一）、戊二醛消毒液1、浸泡灭菌消毒常用浓度：碱性戊二醛 2.0%-3.4%,加碳酸氢钠将pH调至7.5-8.3（1h后测定）,灭菌作用时间为 10h。

消毒作用时间为30 min。

戊二醛应在通风良好处使用(美国规定接触量高限为0.05ppm)2、戊二醛使用方法：灭菌用浸泡法:将清洗、晾干或擦干后待灭菌处理的医疗器械及物品浸没于2%戊二醛的容器中并加盖，浸泡10h后，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用。

消毒浸泡法：将清洗、晾干擦干后的待消毒处理医疗器械及物品浸没于2%戊二醛的容器中并加盖，一般30min，取出后用灭菌水冲洗干净并擦干。

3、戊二醛使用注意事项：戊二醛对碳钢器械、制品有腐蚀性，使用前应先加入0.5%亚硝酸钠防锈。

使用过程中应对戊二醛浓度进行检测，保证其使用有效浓度（每周用2%戊二醛浓度测试卡监测1次并记录）。

戊二醛对皮肤粘膜有刺激性，接触戊二醛溶液时应戴橡胶手套，防止溅入眼内或吸入体内。

盛装戊二醛消毒液的容器应加盖，放于通风良好处。

4、戊二醛消毒液浓度测试纸操作规程：1）测定1.8%-2.1%戊二醛浓度。

2）从瓶中取出一条戊二醛浓度指示卡，将指示色块完全浸没于戊二醛溶液3s内取出；3）在瓶盖上的纸垫，去除色块上多余的液体，横置于瓶盖上；4）注意不要将色块面朝下以免受到污染，等候5-8min观察颜色变化，5、戊二醛浓度指示卡判断结果：1）指示卡色块由白色变为均匀黄色，表示溶液浓度符合要求。

2）指示色块全部或仍有部分白色，表示溶液浓度不够，为不合格，需立即更换消毒液。

3）测试纸应在有效期内使用。

使用中戊二醛浓度一般每周监测一次，特殊消毒如腔镜消毒、灭菌，每天监测一次。

并记录监测结果。

（二）、安尔碘、碘伏消毒剂开启后注明开启时间、四天内使用，无用完丢去（不得更改时间继续使用）。

每次用后盖旋紧、垂直放置。

对使用中的安尔碘、碘伏消毒液进行染菌量的监测，由院感科采样。

医疗机构消毒和灭菌指南一、消毒与灭菌的原则1.医疗机构应尽量选择一次性诊疗用品，非一次性诊疗用品应首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品可选择化学消毒剂或低温灭菌设备进行消毒或灭菌。

2.环境物体表面可选择含氯消毒剂、二氧化氯等消毒剂擦拭、喷洒或浸泡消毒。

手、皮肤选择有效的消毒剂如碘伏和过氧化氢消毒剂等手皮肤消毒剂或速干手消毒剂擦拭消毒。

室内空气消毒可选择过氧乙酸、二氧化氯、过氧化氢等消毒剂喷雾消毒。

3.消毒产品应符合国务院卫生健康行政部门管理要求。

二、消毒与灭菌的方法1.压力蒸汽灭菌：适用于一般培养基、生理盐水、手术敷料等耐高温、耐湿热的物品。

2.化学消毒剂浸泡：适用于各种不耐高温的诊疗器械、精密仪器等。

常用的化学消毒剂有戊二醛、过氧乙酸等。

3.紫外线消毒：适用于室内空气、物体表面等。

紫外线灯管应定期擦拭，保持清洁。

4.臭氧消毒：适用于室内空气、水等。

臭氧对人体有一定的刺激性和毒性，使用时应注意安全。

三、消毒与灭菌的注意事项1.严格遵守消毒与灭菌的操作规程，确保消毒与灭菌的效果。

2.定期对消毒与灭菌设备进行维护和保养，确保其正常运转。

3.定期对消毒与灭菌效果进行监测和评估，及时发现问题并改进。

4.加强对医务人员的培训和教育，提高其消毒与灭菌意识和技能水平。

5.做好消毒与灭菌的记录和管理工作，以备查证。

四、特定区域的消毒与灭菌要求1.感染高风险部门如感染科门诊、急诊、各类重症监护病区等，其环境物体表面的清洁消毒处理应合理增加消毒剂浓度和消毒频次。

2.接诊、收治新冠肺炎疑似患者或确诊患者的诊疗区域，其环境物体表面的清洁消毒处理同样应合理增加消毒剂浓度和消毒频次。

如使用含氯消毒剂，消毒剂浓度应调整为1000mg/L。

3.隔离病区、病人住所、密切接触者隔离医学观察场所等，应进行随时消毒和终末消毒，选择有效氯含量1000mg/L或500mg/L的二氧化氯消毒剂进行喷洒或擦拭消毒。

总之，医疗机构消毒和灭菌是保障医疗安全、防止医院感染的重要措施之一。

医院消毒供应中心技术操作规范前言根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》制订本标准。

本标准和《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》、《医院消毒供应中心灭菌效果监测标准》共同构成对医院消毒供应中心的管理、技术操作和监测的标准要求。

本标准为强制(推荐)性标准，其中第(?) 为强制性条文。

本标准自实施之日起，原《医院消毒供应室验收标准(试行)》[(88)卫医字第6号)同时废止。

附录(?)为规范性附录，附录B为资料性附录。

本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口。

本标准起草单位：卫生部医院管理研究所、北京大学第一医院、北京协和医院、中国疾病预防控制中心、上海瑞金医院、广州市第一人民医院、南京市卫生局、北京大学人民医院、煤炭部总医院、3M中国有限公司、北京鹊翔公司、……。

本标准主要起草人：巩玉秀、李六亿、任伍爱、张青、张流波、李新武、钱黎明、冯秀兰、王易非、武迎宏、钟秀玲、么莉、黄靖雄、蒋礼恒……### ###。

本标准其他起草单位和起草人员参见附录B本标准由中华人民共和国卫生部负责解释。

医院消毒供应中心技术操作规范1、范围本标准规定了各级各类医院消毒供应中心的管理要求。

本标准适用于中华人民共和国境内各级各类医院的消毒供应中心和为医院提供消毒灭菌服务的社会化消毒灭菌机构。

其他医疗机构可参照使用。

手术部(室)的消毒供应工作也应执行本规范。

2、规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。

凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改(不包括勘误内容)或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可适用这些文件的最新版本。

凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

本标准在制定中非等效采用了以下标准：GB／T 19633—2005／IS0 11607：2003《最终灭菌医疗器械的包装》ISO 13485：2003《医疗器械质量管理体系用于法规的要求》EN ISO 15883-—1：2003《清洗消毒器》EN 285：1996(英文版)美国：AAMIST793、术语和定义3．1 包装完好性packageintegrity：最终包装未受物理损坏的状态。

使用消毒液使用应根据消毒液不同厂家不同批号的产品使用说明书进行配制。

（一）、戊二醛消毒液1、浸泡灭菌消毒常用浓度：碱性戊二醛 %%,加碳酸氢钠将pH调至（1h后测定）,灭菌作用时间为 10h。

消毒作用时间为30 min。

戊二醛应在通风良好处使用(美国规定接触量高限为2、戊二醛使用方法：灭菌用浸泡法:将清洗、晾干或擦干后待灭菌处理的医疗器械及物品浸没于2%戊二醛的容器中并加盖，浸泡10h后，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用。

消毒浸泡法：将清洗、晾干擦干后的待消毒处理医疗器械及物品浸没于2%戊二醛的容器中并加盖，一般30min，取出后用灭菌水冲洗干净并擦干。

3、戊二醛使用注意事项：戊二醛对碳钢器械、制品有腐蚀性，使用前应先加入%亚硝酸钠防锈。

使用过程中应对戊二醛浓度进行检测，保证其使用有效浓度（每周用2%戊二醛浓度测试卡监测1次并记录）。

戊二醛对皮肤粘膜有刺激性，接触戊二醛溶液时应戴橡胶手套，防止溅入眼内或吸入体内。

盛装戊二醛消毒液的容器应加盖，放于通风良好处。

4、戊二醛消毒液浓度测试纸操作规程：1）测定%%戊二醛浓度。

2）从瓶中取出一条戊二醛浓度指示卡，将指示色块完全浸没于戊二醛溶液3s 内取出；3）在瓶盖上的纸垫，去除色块上多余的液体，横置于瓶盖上；4）注意不要将色块面朝下以免受到污染，等候5-8min观察颜色变化，5、戊二醛浓度指示卡判断结果：1）指示卡色块由白色变为均匀黄色，表示溶液浓度符合要求。

2）指示色块全部或仍有部分白色，表示溶液浓度不够，为不合格，需立即更换消毒液。

3）测试纸应在有效期内使用。

使用中戊二醛浓度一般每周监测一次，特殊消毒如腔镜消毒、灭菌，每天监测一次。

并记录监测结果。

（二）、安尔碘、碘伏消毒剂开启后注明开启时间、四天内使用，无用完丢去（不得更改时间继续使用）。

每次用后盖旋紧、垂直放置。

对使用中的安尔碘、碘伏消毒液进行染菌量的监测，由院感科采样。

（三）、紫外线消毒监测紫外线灯：紫外线杀菌灯是一种采用石英玻璃或其他透紫玻璃的低气压汞蒸汽放电灯，放电产生以波长为为主的紫外辐射，其紫外线副射能杀灭细菌和病毒。