特种设备作业人员复审申请表

特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

（填表前请详细阅读背面复审表填写说明）
复审表填写说明：
1、复审申请表中申报工作简历必须与特种设备作业人员证件聘用情况
一栏中聘用记录一致，一个复审周期内聘用记录中断超过12个月的
复审结论为不合格。

2、培训情况由聘用单位填写，内容至少包括培训时间、地点和培训内容，
每年至少填写一次。

3、用人单位意见由聘用单位填写，内容至少包括申请人身体条件是否能
够适应考核批准项目的工作，复审周期内是否有违章记录，是否同意
复审，并加盖聘用单位公章。

湖北省特种作业人员操作证复审(换证)申
请表
姓名：_______________ 性别：_____________
身份证号码：__________________ 证书编号：
________________
单位：_________________________ 通讯地址：
__________________
邮政编码：____________________ 手机号码：
__________________
特种作业人员证书核发单位：______________ 原证书核发日期：______________
申请事由
根据《特种设备安全法》第十二条和《特种设备作业人员管理办法》第十五条的规定，特种作业人员持证操作一定期限后应当参加复审(换证)。

特此申请办理湖北省特种作业人员操作证复审(换证)手续。

申请材料清单
- 申请表（本表）
- 身份证复印件
- 原特种作业人员操作证书原件和复印件
申请人声明
本人郑重声明所提供的材料以及填写的内容真实无误，对于因提供虚假材料或者填写虚假内容所引起的一切法律责任将由本人承担。

申请人签字：_____________________
日期：_______________________
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注：请将申请材料邮寄至特种设备管理机构办公室，办理期限为收到申请材料之日起10个工作日内。

特种设备作业人员复审申请表
注：1、此表一式两份，内容应填写齐全、规范，并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。

证书《聘用记录》栏必须盖有聘用单位印章。

2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或专业培训机构出具，“持证期间工
作情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

持证期间工作情况证明
***同志在我公司从事***，与持证项目一致，工作期间中断该项目作业未超过一年。

同时，该同志在持证工作期间，严格遵守国家有关法律法规及标准要求，严格按照操作规程进行操作，工作期间未出现违章作业等现象，无不良记录。

特此证明
（单位印章）
****年**月**日
安全教育和培训证明
***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事
故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。

经考核，成绩合格。

（单位印章）
****年**月**日。