关节镜下自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带
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脊髓及神经根受压体征,应考虑本病可能。
M RI是诊断椎管内肿瘤的主要手段,M RI平扫脊膜瘤一般呈等T1信号和等或略长T2信号且信号均匀,增强均匀强化,部分可见脊膜尾征具有特征性[2]。
而神经鞘瘤一般为长T1信号和长T2信号,由于发生囊变坏死信号往往不均匀[3]。
术前详细阅读影像资料,区分肿瘤的种类及位置,对术中可能出现的各种情况做好充分准备,对临床手术治疗有非常重要意义。
手术切除为治疗神经鞘瘤的唯一方法。
多采用俯卧位,因此体位能保持血液动力学的稳定,减少脑脊液丢失,减少空气栓塞。
术中通过切除棘上韧带,棘间韧带,棘突及椎板显露肿瘤。
一般不切开上下椎板之关节面,以免影响脊柱的稳定性[4]。
神经鞘瘤起源于感觉神经根背侧,然后逐渐向硬膜下腔外侧方和腹外侧方生长并被蛛网膜包裹。
有人指出对于肿瘤起源的神经根须行切断。
切断这些神经根即使在颈椎和腰椎膨大水平也很少引起严重的神经功能缺失。
通常这些神经根的功能已被邻近的神经根所代偿[5]。
本组病例应用显微技术将肿瘤与脊髓分开并将伸入到肿瘤内的背根切断未见神经功能障碍。
对于大的肿瘤通过反复囊内外切除使其瘤体缩小,最后在不损伤脊髓和邻近神经根的情况下完整切除。
脊膜瘤绝大多数位于硬膜下,少数完全位于硬膜外,首选手术治疗。
如果掌握好神经显微手术技术,在肿瘤分离切除术中耐心细致地保护正常神经组织和血管,术后发生神经功能障碍加重并不多见[6]。
本组脊膜瘤手术均采用后正中入路。
对于脊髓后方脊膜瘤椎板切除后术野内即为瘤体。
对于脊髓侧方肿瘤,可将瘤侧椎弓根扩大切除以增加肿瘤显露。
对位于脊髓腹侧和腹外侧的肿瘤,因受神经根和脊髓遮挡,显露肿瘤基底和分离脊神经粘连相对困难,需切除上下1~2个齿状韧带,将脊髓牵向一侧以增加显露。
对位于脊髓侧方,腹外侧及腹侧的肿瘤,首先切开位于肿瘤表面的蛛网膜,电凝离断肿瘤在硬脊膜的附着点可减少切除瘤体过程的出血。
对于脊髓腹外侧及腹侧的肿瘤应分块切除,至肿瘤塌陷空间增大后,再仔细分离与脊髓粘连的肿瘤囊壁,该囊壁与脊髓神经之间有蛛网膜界面,应严格按此界面分离保护神经脊髓,完全切除肿瘤。
肿瘤切除后妥善处理受累的硬脊膜可降低肿瘤的复发率。
我们体会应根据肿瘤不同部位采取以下方式处理肿瘤附着的硬脊膜:(1)脊髓背侧脊膜瘤环形切除肿瘤附着的硬脊膜,再扩大修补缺损。
(2)脊髓侧方脊膜瘤在镜下仔细剥离并将硬膜内层切除,再以双极电凝反复烧灼该处硬膜外层以杀灭可能残留的瘤细胞。
(3)对于脊髓腹侧或腹外侧脊膜瘤切除后有人认为仅烧灼处理肿瘤附着点不但并发症少疗效确切,且与切除肿瘤附着处比较复发率无明显增高。
所以我们术中尽量将该处硬膜内层切除然后烧灼硬膜外层。
有人提出手术切除是治疗脊膜瘤的有效方法,但脊髓压迫症的预后与治疗前的神经功能状态有关。
脊髓受压时间愈长程度愈严重则术后恢复愈差。
本组1例T4段腹侧脊膜瘤,病程较长,术前左下肢肌力约 级,术中该段脊髓明显受压,充血肿胀,虽在显微镜下肿瘤顺利切除但术后左下肢功能未见明显恢复,该病例提示应尽早治疗。
参考文献[1] 杨树源 神经外科学[M] 北京:人民卫生出版社,2008:1,1214[2] Cez en F,Kahraman S,Canak i Z,et al Review of36cases ofspinal cord men ingioma[J] Spine,2000,25:727 731[3] 田铭林 M RI增强对椎管内神经鞘瘤的诊断价值[J] 医学影像学杂志,2004,14(5):354 356[4] 王忠诚 神经外科手术学[M] 北京:科学出版社,2000,7:517[5] 王忠诚 神经外科学[M] 武汉:湖北科学技术出版社,2005,9:966[6] 黄玮,杨雷霆,冯大勤,等 显微手术切除31例脊髓髓内胶质瘤分析[J] 中华神经外科杂志,2009,25:785(收稿日期:2010 08 23)关节镜下自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带甄景华,于晓东,董旭,张爽,莫方毅铁法煤业集团总医院骨外三科,辽宁调兵山112700前交叉韧带损伤,是严重的膝关节损伤,致膝关节力学异常。
重建前交叉韧带的目的是使膝关节运动学恢复正常并阻止进行性退行性关节病。
早期行韧带重建可防止关节软骨、半月板及其他关节结构的继发性损伤。
采用自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带,因具有不破坏伸膝装置、术后并发症少及操作简单的优点而被广泛应用。
我科自2008年1月至2010年1月在关节镜下采用4股自体腘绳肌肌腱单束重建前交叉韧带损伤患者16例,临床效果满意,报告如下。
1 资料与方法1 1 临床资料 本组16例,男11例,女5例;左膝9例,右膝7例;年龄28~50岁,平均36岁。
14例新鲜损伤,2例陈旧损伤(半年);临床表现:本组16例术前均有膝关节疼痛、肿胀、跛行等症状,2例陈旧损伤表现膝关节无力。
体检抽屉试验阳性,Lanchman试验阳性,磁共振成像(M RI)均显示前交叉韧带断裂,9例股骨止点断裂、4例胫骨止点断裂、3例中间断裂。
本组病例均为单纯前交叉韧带断裂,不合并后交叉韧带断裂、内侧副韧带断裂。
合并半月板损伤7例。
所有手术均在关节镜下行4股腘绳肌肌腱单束重建,股骨端采用带袢钢板固定,胫骨端采用空心可吸收挤压螺钉固定及皮质骨螺钉固定。
1 2 手术方法1 2 1 前交叉韧带残端处理 建立膝关节前内侧、前外侧入路,进行关节镜顺序检查。
明确交叉韧带损伤情况及合并损伤。
对合并半月板损伤的行半月板部分切除,刨刀清理交叉韧带残端。
1 2 2 韧带的获取制作 屈膝90 ,自胫骨结节内侧15mm,远侧10mm,向远侧做一长约3~4cm纵向切口。
分离显露半腱肌和股薄肌肌腱,并向近侧潜行剥离,用肌腱剥离器切取肌腱,刮除肌腱上附着的肌肉。
用2#不可吸收Ethibond缝线将肌腱两端编织缝合,将肌腱对折成4股,测量4股肌腱直径,用60N拉力预张,抗生素纱布包裹,备用。
1 2 3 胫骨隧道制作 使用Smith&nephew公司的前交叉韧带专用器械,角度调节在45~50 内口定于外侧半月板前角与内侧髁间棘之间的中点,胫骨道外口位于胫骨结节内侧20 ~30mm,关节面下方30~35mm处。
用导针顺套管钻入至内口,再用所测量移植物相同直径的胫骨空心钻钻出胫骨隧道,并清理胫骨隧道骨碎屑。
1 2 4 股骨隧道制作 髁间窝导针位置,右膝11点和左膝1点。
导针钻出皮外后,选用与移植物直径相同的股骨空心钻钻股骨隧道,钻至骨皮质。
隧道深度40~50mm,再用直径4 5mm钻钻透股骨外侧皮质,用测深器测量股骨隧道长度,选取固定纽扣的长度。
1 2 5 移植物引入与固定 屈膝90 ,用导针拉出牵引线把Sm ith&nephew公司生产的带袢钢板顺胫骨、股骨隧道拉出至股骨皮质外,牵拉钢板两端牵引线,确认钢板翻转后,拉近远端缝线屈伸活动膝关节20次,并控制移植物张力,然后伸直膝关节,牵拉缝线,维持移植物在有张力的状态下拧入胫骨端的界面螺钉。
螺钉固定后,另用1枚皮质骨螺钉在胫骨隧道下方约0 5~1cm处拧入,把4股肌腱的缝合线固定于螺钉上。
彻底冲洗清除关节内骨和软骨碎块。
镜检重建韧带与髁间窝无撞击、前抽屉试验阴性,关闭切口。
1 2 6 术后处理 静脉滴注抗生素3~5天。
术后支具伸直位固定2周,进行股四头肌肌肉训练及髌骨内推训练。
术后3周起进行膝关节活动度训练,术后6周活动度超过90 。
术后佩带可调支具12周,期间以关节活动度及膝关节周围肌肉的肌力训练为主。
术后3个月后可以慢跑,术后6个月可逐渐参加体育活动。
1 3 结果 本组16例均获随访,时间6~20个月,平均13个月。
切口均一期愈合,无感染及神经、血管损伤发生。
所有患者均无膝前区疼痛,无伸膝活动受限屈膝活动度120~140 Ly sho lm评分法功能评估术前38~69分,平均45分;术后85 ~98分,平均91分。
平均提高46分,经t检验,差异有显著性意义(P<0 01)。
所有患者对手术效果满意。
2 讨论前交叉韧带(ACL)是膝关节的重要静力结构,A CL损伤后的治疗首选方式是手术重建。
尽管髌腱移植物重建术被誉为重建术的 金标准 ,但其术后的并发症以及腘绳肌肌腱移植物重建术所获得的相同疗效使人们更多的趋向使用腘绳肌肌腱移植物。
Rit chie等经过生物力学试验证实:自体骨 髌腱 骨最大载荷强度为ACL的114%,4股腘绳肌肌腱(2股半腱肌肌腱+2股股薄肌肌腱)为278%,强度是前者的2倍。
孙康等通过研究证实,同时取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱后对腘绳肌肌力无明显影响,对供区的影响很小。
另外,4股腘绳肌还有移植物周径大和生物相容性好的优点,因此4股腘绳肌是A CL很好的自体替代材料,取材方便,后期并发症少。
避免了应用异体肌腱所需的高额费用,容易为患者所接受。
不同的固定方法已经有许多成功的报道,令人担忧较多的仍然是初期固定的牢固程度和腱 骨愈合的问题,尤其是胫骨端,移植物的固定必须足够坚固,能够抵抗术后6~8周移植物固定部位生物学愈合前反复的循环负荷而不被拉脱和失败。
我们的体会是,股骨端固定时,隧道钻至最深,也就是到达股骨皮质,这样可以选择尽可能短的带袢钢板,以保证隧道内有尽可能多的腱组织。
胫骨端的固定,除了应用界面螺钉外,把4股肌腱的编织线固定在螺钉上,增加了固定强度,费用低。
在行A CL重建时应注意以下几点:(1)移植物的直径应与骨隧道的直径相一致,这样移植物与骨隧道之间没有空隙,能牢靠地从骨隧道通过骨和纤维愈合,不至于发生移植物的松动;(2)胫骨隧道的进针点应在胫骨结节内侧20~30mm 处,与胫骨成45~50 角,而出针点在冠状面上与外侧半月板前角后缘平齐,矢状面上紧邻内侧髁间棘,导针出针后位于后交叉韧带前方约7mm处,针钻好后,伸曲活动膝关节,看导针与股骨髁间是否存在碰撞。
这样不会出现重建膝关节A CL 与股骨髁间的碰撞,避免韧带的松动和断裂。
股骨和胫骨隧道的准确定位能消除膝关节不稳,又可以避免引起移植物的过大张力。
骨隧道出口的边缘应尽量锉圆滑,避免对移植韧带的损伤。
在肌腱缝线端固定前,反复伸曲膝关节,进行等长检查和撞击试验避免移植韧带松弛,导致手术失败。
总之,关节镜下自体腘绳肌肌腱移植重建前交叉韧带是一种微创,固定可靠,疗效肯定的方法。
(收稿日期:2010 08 27)锁定接骨板在肱骨近端骨折治疗中的应用董旭,韩特铁法煤业集团总医院骨科,辽宁调兵山112700肱骨近端骨折是常见骨折,由于肩关节活动范围较大,目前对其治疗方法有许多分歧,一是非手术治疗和手术治疗哪种疗效更佳,再则是内置物选择问题。
我院自2005年3月至2010年3月共收治45例肱骨近端骨折病人,用肱骨近端锁定接骨板(L PH P)治疗,取得良好疗效,尤其是老年病人,效果更佳,现报告如下。
