心理健康教育及咨询中心来访者登记表
本中心郑重承诺：尊重来访者个人隐私，对咨询内容予以严格保密（但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外）。
本人已经详细阅读《来访者须知》，对整个咨询流程已经了解，没有异议。
来访者签字：日期：
来访者须知
衷心的欢迎您选择专业咨询，感谢您对我们的信任。
为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。
谢谢合作！
1.请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果，本中心不予承担责任。
2.每次咨询时间为50分钟。
咨询需要前提预约，如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心，并与咨询师协商。
3.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间，一经确定，来访者请按时出席，对自己的心理健康保驾护航，也珍惜咨询师的精心劳动。
4.心理咨询工作中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业机密信息，我们将为您绝对保密。
5.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，
我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
6.咨询期间如果遇紧急情况，请拨打本中心咨询电话：010-
7.开放咨询时间下午2：00—5：00（周一至周五）。
8.本中心保留本协议最终解释权。
中国石油大学（北京）心理健康教育及咨询中心。
心理咨询室接待记录
[咨询者姓名] [咨询日期] [咨询时间]
1. 咨询者基本信息：
- 姓名：[咨询者姓名]
- 年龄：[咨询者年龄]
- 性别：[咨询者性别]
- 联系方式：[咨询者联系方式]
2. 主要问题及诉求：
- 问题描述：[简要描述咨询者主要问题和困扰]
- 诉求：[咨询者希望通过咨询达成的目标]
3. 咨询过程记录：
- 与咨询者进行了深入的沟通，了解了他们的问题和需求。
- 运用了一些评估工具和技巧，以更好地理解咨询者的心理状态和问题的严重程度。
4. 咨询建议：
- 针对咨询者的问题，提出了一些建议和解决方案。
- 建议咨询者尝试一些心理调适技巧，如深呼吸、冥想、积极的自我对话等。
- 鼓励咨询者寻求社交支持，与亲朋好友分享感受和困扰。
5. 后续安排：
- 与咨询者商定了下一次咨询的时间和内容。
- 建议咨询者在咨询之外，积极参与一些有益的活动，如运动、阅读、艺术创作等，以促进身心健康。
6. 总结：
本次咨询是咨询者解决问题的第一步。
通过与咨询者的合作，我们制定了一些针对性的建议和计划。
希望这些措施能够帮助咨询者缓解困扰，提升心理健康水平。
心理咨询来访者登记表* 以下个人资料我们将严格为您保密! 年月日编号：接待教师:心理咨询协议 “汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议： 一、甲方按 《中华人民共和国心理咨询师职业标准》 以及服务行业的通用法规为乙方提供心 理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约， 甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作 为报酬。
三、咨询时， 乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料； 造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密； 如甲方用乙方来访资料做其他用途 （非对乙方心理 咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后， 乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故 缺席、 早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行， 其造成的后果由乙方负责； 如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良， 其造成 的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式 .地点 .时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协 商补充。
八、本协议由 “汇融新目标培训中心心理咨询组” 提出， 凡与本中心建立咨询关系的求助者， 中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
心理咨询师签字：由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而 来访者签字：双方的责任、权利与义务:-—咨询师责任(1)遵守职业道德和法律法规。
(2)帮助求助者解决心理问题。
(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。
-—咨询师权利(1)有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
(2)有权选择合适的求助者。
(3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
心理咨询来访者登记表初诊接待Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号接待教师：来访原因——困惑或难以摆脱的问题当前问题或症状的程度发生时间及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）与亲人关系亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）与他人关系他人陪伴时间他人期待他人沟通/互动对朋友的印象周围住地近三个月是否发生了对你有重大意义的事件积极消极附录：个人照片心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
