医疗质量检查标准及评分表

考核评分项目分值1００考核内容扣分原因(每一项次不达标扣2分,直至本项0分）得分质量管理小组１０１有以科主任为责任人的质量控制小组,2每月有科内质量自查１次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理101。

有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符.3。

独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4．麻醉医师知晓率100%.麻醉前病情评估制101。

有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

(２）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

1 / 6考核评分项目分值1００考核内容扣分原因(每一项次不达标扣2分,直至本项0分）得分度、术前讨论制度（４)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

麻醉计划101。

由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备.4.按照计划实施麻醉,变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中.术前术101。

手术前一天完成术前访视病人，与患者谈2 / 6考核评分项目分值1００考核内容扣分原因(每一项次不达标扣2分,直至本项0分）得分后麻醉访视话，内容全面,体检细心,风险评估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整.2．术后随访全麻在４8小时完成，一般麻醉在７2小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录.麻醉记录101。

按照规定，执行手术安全核查。

2.按规定内容书写麻醉单。

麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现麻醉意外101。

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1)有及时报告的流程。

11
医疗查房标准、有记录。
2
无记录不得分。记录简单扣1分。
12
严格执行《传染病防治法》，传染病登记精确、汇报及时，漏报率0。
3
漏报每例扣1分，有汇报无登记每例扣1分，汇报不及时每例扣0.5分。
序号
考核内容与标准
分值
检查及评分标准
自评
得分
院评
得分
13
医院感染率≤8%，报表及时；
医院感染漏报率0。
2
每升1%扣1分，报表不及时扣0.5分，漏报不得分。
2
实行三级医师负责制，正、副主任医师每周查房一至二次，主治医师每周查房二次以上，住院医师每天查房二次。危重病人随时查。上级医师查房重点为新病人、疑难、危重病人，并按三基三严的要求，认真做好带教工作。
2
一项次数未到达要求的扣0.5分，指导作用不明显扣0.5分，记录不及时、过简扣1分。
3
疑难、危重、死亡病例和术前商量制度落实，记录及时完整。死亡病例商量一周内完成。
9
强化医疗平安教育，杜绝医疗过失事故发生。对科内病员不中意的投诉要尽可能地处理在科室之内并作好详细记录。
2
对上诉至医务科、护理部及院领导的投诉一经查实不得分，隐瞒不报者扣0.5分。
10
每天10时前开出医嘱，并严格按标准书写。入、出院登记及时、精确，工程齐全，符合要求。
2
书写不标准扣0.5分，不按时开出医嘱扣0.5分。无登记不得分，不符合要求扣1分。
24
工作效率指标：病床使用率85%。
病床周转次数17次/年。
4
4
病床使用率每降1%扣0.1分，病床周转数每降0.1扣0.2分。
25
工作量指标：住院人次，手术例数与上一年同期比照有所增加。

妇科病房医疗质量考核表考核内容科室台帐：药品不良反应登记本、输血不良反应登记本、疑难病例讨论登记本、危重病例讨论登记本、转院登记本、示范性查房登记本、医生交接班记录本、危重病人抢救登记本、术前讨论登记本、传染病报告登记本、科室医疗质量考核记录本、科室个人考核记录、医疗纠纷登记本、危急值报告登记本、出诊登记本、本科室存在问题登记本、其他科室存在问题登记本等。

一、 1、执行三级查房制度（抽查环节病历）2、每月开展示范性查房二、执行值班、交接班制度1、值班人员按时接班，上班时间不能擅自离岗。

2、上、下班做好交接班工作，危重病人要进行床边交班。

要有交班记录。

三、执行医疗常规、业务学习制度1、有各种医疗制度常规，有关人员要熟记，并按制度常规工作，考核合格率100%（ 80 分以上合格）。

2、按科内学习计划组织业务学习并有实施记录。

3、对大中手术术前、疑难病例要进行讨论，有记录。

4、死亡病例要求一周内讨论，有记录。

四、执行医嘱制度1、每天上午上班 2 小时内开出医嘱（除新入院病人外）。

2、医嘱书写符合规范，合理使用药物。

3、合理检查，各种检查申请单书写合格率达100% ，及时追踪检查结果。

五、坚持请示报告制度1、重大抢救、新技术项目开展及医疗纠纷（医疗安全事件）等应及时请示报告（有记录）。

2、出现医疗安全事件要有登记，组织科内讨论，并及时上报 (按照医疗差错事故报告制度要求),六、完成医疗各项任务情况及时完成医院分派的任务。

病历按时归档率100%年月分扣扣分评分方法分原因值10缺一本扣1 分，发现不记录每次扣1分，记录不完善每次扣0.5 分1、不按规定查房及记录每缺1 次扣 1 分，5 危重病人处理不及时记录每次扣 1 分2、未开展示范性查房扣 1 分5 1、发现值班人员无故离岗1 次扣 3 分。

2、查看交班记录本，危重病人不进行床边交接的 1 次扣 1 分，不写交班记录 1 次扣1 分。

记录不完善扣 0.5 分。

科主任科室管理通用考核表（100 分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣 2 分。

2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2 分。

3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3 分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2 分。

4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2 分。

5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2 分。

6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2 分。

科室管理7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。

8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。

9、不配合各级检查，每次扣2 分。

10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2 分。

11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2 分。

12、科主任手册管理未落实扣2 分，不到位扣1 分。

13、根据《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10 分。

1入、出院诊断符合率 > 95% 2手术前后诊断符合率 > 90% 3 平均住院日w 1（天4、患者满意度> 90% 5病床使用率> 93%（85—90%）6、危重病人抢救成功率 > 80% 7治愈好转率> 90% 8临床主要诊断基本医疗与病理诊断符合率 > 50% 9合格病历率> 90%无丙级病历10、处方技术指标合格率100% 11 、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例> 90%13重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告 > 1件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。

查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣 2 分。