第二章 危重患者护理常规

1 第二章 危重患者护理常规 第一节 危重患者一般护理常规 第二节 危重患者基础护理常规 第三节 昏迷患者护理常规 第四节 休克患者护理常规 第五节 脑疝护理常规 第六节 气管切开患者护理常规 第七节 气管插管患者护理常规 第八节 使用呼吸机患者护理常规 第九节 深静脉置管患者护理常规 第十节 胸腔闭式引流护理常规 第十一节 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 第十二节 癫痫持续状态护理常规 第十三节 上消化道大出血护理常规 第十四节 呼吸衰竭护理常规 第十五节 心力衰竭护理常规 第十六节 急性肾衰竭护理常规 第三章 围手术期护理常规 第一节 外科围手术期护理常规 第二节 全麻后护理常规 第三节 硬膜外麻醉后护理常规 第四节 局部麻醉及臂丛麻醉后护理常规 2

第一节 危重患者一般护理常规 1、落实危重患者手腕带使用规范,病危患者24h内上报制度。 2、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。 3、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。 4、认真实施压疮评估上报管理制度。 5、落实危重患者坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程。 6、认真落实医院感染控制制度，预防危重患者院内感染的发生。 7、严密观察患者的病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，并执行医嘱。 8、落实危重患者抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。 9、认真落实护理文件书写管理制度。 10、认真执行医院疑难危重患者护理查房、会诊制度。 11、根据患者情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。 第二节、危重患者基础护理常规 1 、将患者安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 2、卧位与安全：根据病情给予卧位，使患者舒适，便于休息，对昏迷、神志不清，烦燥不安的患者，应采用保护性措施，给予护栏、约 3

束带、气垫床等。 3、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神志、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。 4、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。 5、加强基础护理，做到患者卫生三短六洁，即头发、胡须、指甲短；口、鼻、手足、会阴、皮肤、头发清洁。 6、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。 7、保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘的给予开塞露纳肛或灌肠。 8、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防止逆行感染。 9、心理护理：勤巡视，关心患者，多与患者和家属交流沟通，取得家属的支持，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。

第三节 昏迷患者护理常规 1、参见危重患者一般护理常规。 2、鼻饲饮食,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。 3、患者一般取仰卧位,头偏向一侧,以防舌后坠阻塞呼吸道。 4、保持呼吸道通畅,给予持续低流量吸氧,必要时及早行气管切开术。 5、密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化并详细记录，如有异常及 4

时报告医师。 6、密切观察有无脱水及电解质紊乱，遵嘱准确记录出入量。 7、有中枢性高热应首选物理降温,必要时遵医嘱应用退热剂。 8、肢体应处于功能位置，定期进行功能锻炼。

第四节 休克患者护理常规 1、参见危重患者一般护理常规。 2、给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲。 3、绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。 4、保持静脉输液通畅，必要时可做深静脉置管，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱、酸中毒，按病情遵医嘱掌握药量、滴速，保证准确及时给药。 5、保持呼吸道通畅，及时吸痰。必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行。如出现喉头梗阻时，行气管切开。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。 6、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。 （1）观察心率变化，如脉速、末梢紫绀伴有颈静脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。 （2）严密监测体温，避免体温骤降，以免虚脱而加重休克。 （3）监测中心静脉压，休克期CVP在10cm水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险；如CVP高于15cm水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心剂。 5

（4）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺氧时，患者表现为烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，患者表现为精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此患者应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。 （5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰。 （6）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。 7、做好各项基础护理，防止感染，预防并发症的发生。 8、休克患者应遵医嘱立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯等. 第五节 脑疝护理常规 ⒈急救护理 ⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 ⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。 ⑶消除引起颅内压增高的附加因素： ①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给， 6

防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧； ②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； ③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实； ④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。 ⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。 ⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救： 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能； 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 ⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。 ⒉术后护理 ⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。 ⑵体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150～30°，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。 7

⑶准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。 ⑷呼吸道管理 ： ①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异 ②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸； ③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染； ④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。 ⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染； ⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。 ⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 ⑸引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。 ⑹骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。 ⑺高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 ℃～35 ℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。 8

⑻饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。 ⑼做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。 第六节 气管切开患者护理常规 ⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。 ⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。 ⒊正确吸痰，防止感染： ⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。 ⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。 ⑶吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。 ⑷遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。