消化道瘘的诊治进展

文章编号：1005-2008（2012）12-1009-03腹主动脉瘤消化道瘘外科治疗刘冰，黄任平【摘要】腹主动脉瘤消化道瘘是腹主动脉瘤少见但极为严重的并发症，常会引起消化道大出血导致病人死亡。

腹主动脉瘤消化道瘘治疗的两个关键性问题在于出现初步症状时及时控制出血和预防出血、感染相关的后期并发症。

及时诊断和外科治疗可以降低消化道大出血的风险。

在临床工作中，应根据病人的具体情况，快速做出最佳决策，把握手术时机，选择最佳的治疗方案来预防术后感染并发症的发生。

【关键词】腹主动脉瘤；消化道瘘中图分类号：R6文献标志码：ASurgical treatment of aortoenteric fistula LIU Bing, HUANG Ren-ping.Department of Vascular Surgery,the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,ChinaCorresponding author:HUANG Ren-ping,E-mail:cup521@ Abstract An aortoenteric fistula(AEF)is a rare but life-threatening cause of gastrointestinal(GI)bleeding.Two major concerns for the treatment of AEF are bleeding control at the time of the initial presentation and the prevention of late complications associated with bleeding or infection.Immediate recognition and prompt surgical treatment are essential for reducing the risk of a massive GI hemorrhage.In order to reduce the incidence of postoperative infectious complications, the optimal surgical treatment should be chosen.The most appropriate surgical procedure may be selected based on the surgical findings,underlying cause of the AEF and patients’status.Keywords abdominal aortic aneurysm;aortoenteric fistula腹主动脉瘤消化道瘘（aortoenteric fistula，AEF）是腹主动脉瘤少见但极为严重的并发症，是血管外科医师面临的最为棘手的难题之一。

胃癌术后消化道瘘的诊治及预防 姜金鹏;乔海泉 【期刊名称】《医学综述》 【年(卷),期】2017(023)014 【摘 要】胃癌是我国常见的胃肠道恶性肿瘤,其发病率逐年增高,严重威胁人类生命健康.目前手术是治疗胃癌的主要手段,也是胃癌患者有望得到治愈(5年生存)的唯一治疗方式.消化道瘘是胃癌术后常见严重并发症,影响患者治疗效果及预后,而对于该并发症的预防及诊治亦是临床关注的热点问题,目前保守治疗、内镜治疗和手术治疗等的综合运用已成为诊治胃肠道瘘的发展趋势.另外,明确该并发症的相关危险因素对胃癌术后消化道瘘的预防及采取相应措施具有重要作用.%Gastric cancer is a common malignant tumor of gastrointestinal tract in China,the incidence of gastric cancer has been increasing year by year,which seriously threatens the health of human beings.As the main means of gastric cancer treatment,surgery is also the only treatment expected to be able to cure gastric cancer(five years of survival).Digestive tract leakage is a common and serious complication after operation,which has an adverse effects on the patients.To clarify the risk factors of the complications and take appropriate measures to prevent the occurrence of the disease and the comprehensive utilization of various treatment measures,including conservative treatment,endoscopic treatment and surgical treatment,have become the development trend of the diagnosis and treatment of gastrointestinal leakage.At present,the prevention and treatment of gastrointestinal fistula is still a topic of general interest in the field of general surgery and the research on the complication is still being explored.

-/肠瘘的发病体制、诊疗及治疗什么是肠瘘？肠瘘(fistula of intestine) 是指肠管之间、肠管与其余脏器或许体出门现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，惹起感染、体液丢掉、营养不良和器官功能阻碍等一系列病理生理改变。

一、发病原由肠瘘的常有原由有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线伤害、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。

临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染，符合口裂开、肠管血运不良造成符合口瘘。

小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染，腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而惹起肠瘘。

有些为炎性肠病自己的并发症，如Crohn病惹起的内瘘或外瘘。

依据临床资料剖析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为常见，肠内瘘常有于恶性肿瘤。

放射治疗和化疗也可致使肠瘘，比较少见。

二、发病体制1.病理改变分期典型肠瘘的发生发展一般经历4 个阶段，接踵出现以下病理改变：(1)腹膜炎期：主要发生于创伤或手术后 1 周之内。

因为肠内容物经肠壁缺损处漏出，对漏口四周组织产生刺激，惹起腹膜炎症反响。

其严重程度依瘘口的地点、大小、漏出液的性质和数目不一样而异。

高位、高流量的空肠瘘，漏出液中含有大批胆汁、胰液，拥有激烈的消化、腐化作用，并且流量大，经常形成急性洋溢性腹膜炎。

瘘口小、流量少的肠瘘则可形成限制性腹膜炎。

(2)限制性脓肿期：多发生于肠瘘发病后 7～ 10 天。

因为急性肠瘘惹起腹腔炎症反响 , 腹腔内纤维素溢出，引流作用，大网膜的包裹，肠漏四周器官的粘连等等，使渗漏液限制、包裹形成限制性脓肿。

(3)瘘管形成期：上述脓肿在没有实时人为引流状况下，可发生破溃，使脓腔通向体表或四周器官，从肠壁瘘口至腹壁或其余器官瘘口处，形成固定的异样通路，脓液与肠液经过此通道流出。

(4)瘘管闭合期：跟着浑身状况的改良和有效治疗，瘘管内容物引流畅达，四周组织炎症反响减退以及纤维组织增生，瘘管将最后被肉芽组织充填并形成纤维瘢痕而愈合。

Ｔ管在胸内消化道瘘应用体会　戴益智张奕　３６３Ｏ００福建漳州市医院胸心外科　

摘要　目的：介绍Ｔ管在胸内消化道瘘　应用临床经验。方法：确诊胸内消化道瘘　后，立即于气管插管静脉复合麻醉下行剖　胸探查＋脓胸病灶清除＋胸内食管或胃　破裂修补＋Ｔ管引流术＋胃及空肠造瘘　术。结果：４例患者全愈。结论：Ｔ管在胸　内消化道瘘应用有其明显优势。　关键词　外科治疗　胸内消化道瘘　Ｔ　管引流　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２．　２７．０５０　

胸内消化道瘘中常见类型和病因：①　食管破裂：损伤性、医源性、异物性、自发　性；②胸内吻合口瘘或胸胃瘘。一旦发　病，病情进展快，误诊率、病死率均较高，　是胸外科临床少见而严重的急症之一。　为减少该病误诊率及病死率，提高对胸内　消化道瘘诊治水平，胸内消化道瘘治疗原　则为早期诊断、早期治疗，这是治愈本病　的关键。对于胸内消化道瘘的治疗多种　多样，一类是症状轻、瘘口小、发病时间短　时（２４小时内），常用“三管疗法”（即确　诊后置胃管引流胃液，置胸管引流胸液，　空肠造瘘行营养支持治疗）、介入置管　法、带膜内支架治疗胸内吻合口瘘…、食　管胃吻合口瘘窦道的封堵治疗　，另一　类症状重、瘘口大、发病时间长时，常用食　管近端旷置后Ⅱ期消化道重建等。大部　分胸内消化道瘘属于后一类，手术失败及　死亡率高，费用高。２００７年至今，运用Ｔ　管在胸内消化道瘘中应用４例，临床效果　良好，现报告如下。　

资料与方法　例１：患者，男，５２岁，以“呕吐后右侧　胸痛、呼吸困难７天”为主诉人院。在外　院经胸腔闭式引流、抗感染等处理，未禁　食，病情重转诊我院，右侧胸腔闭式引流　瓶中见大量脓性液体和食物残渣，口服美　蓝从引流管流出。诊断自发性食管破裂，　入院立即手术。术中见食管中段裂口长　约６ｃｍ，胸内大量脓性液体和食物残渣。　例２：患者，男，２３岁。因“贲门失弛　缓症行Ｈｅｌｌｅｒ术后２０余天，左胸引流口　流脓３天”。为主诉入院。查食管造影：　食管下段左侧胸腔漏并窦道形成、左侧包　裹性胸腔积液。入院４天行手术。　例３：患者，女，５７岁，“ＨＶＡＴＳ食管　癌根治＋颈部食管胃吻合术”，术后反复　发热，复查胸片提示“残胃一右侧胸腔瘘　待除，右侧包裹性胸腔积液”，复查胃镜　示：“胃底一胸腔穿透”。诊断食管癌术　后胸胃瘘，术后２０天再次手术。　例４：患者，男，３ｌ岁，以“咽下鱼刺后咽　部、胸部、腹部疼痛８天”。为主诉入院。查　胸部ＣＴ提示（２００８年１月２５日）：纵隔脓　肿可能，双侧胸腔积液。食管造影等检查诊　断食管纵隔瘘，急诊手术。　方法：确诊胸内消化道瘘后，立即于　气管插管静脉复合麻醉下行剖胸探查＋　脓胸病灶清除＋胸内食管或胃破裂修补　＋Ｔ管引流术＋胃及空肠造瘘术，本组患　者先打开腹腔，行胃造瘘引流及空肠造瘘　营养，更换体位，开胸探查，冲洗胸腔，清　除坏死及脓苔等腐败组织。找到瘘口后，　根据瘘口大小选择Ｔ管，将Ｔ形管横臂修　剪后放入瘘口内，以３—０可吸收线全层　逢合瘘口边缘组织，Ｔ管紧贴后胸壁从腋　后线处胸壁皮肤引出。胸腔上下各放置　一引流管，术后早期用静脉高营养，抗炎，　制酸，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，胸腔　冲洗，肠鸣音恢复后，开始肠内营养，逐减　输液量。　结果　４例均治愈。４周后复查消化道造　影，未见外瘘后拔除Ｔ管，５周后逐渐拔　除胃及空肠造瘘管。　讨论　结合文献资料体会如下：①Ｔ形管优　点，在瘘口上下起支架作用，及时引流胃　流及口腔咽下分泌液，手术操作简单。即　使食管破裂超过２４小时，在全身情况纠　正后，也应争取行食管裂口修补术＋Ｔ形　管引流。有报道食管裂ＶＩ小，胸腔引流彻　底，一般感染得以及时控制，可以不行手　术修补，但是认为：不行术修补食管破裂　口，消化液不停地流入胸腔，胸腔和局部　感染很难有效控制，破裂口可能增大，自　愈合的机会很小。因此，只要确诊、患者　全身状况许可，就应行手术修补裂口＋Ｔ　形管引流。②上下胸腔各放置一引流管，　低位胸腔引流管的位置一定要适当。胸　腔感染后易形成分隔，从而形成多个独立　的脓腔。故必要时可行多管引流，高位胸　腔灌洗，灌洗液由庆大霉素、盐水、灭滴灵　溶液组成，灌洗时一定要充分、彻底、有　效。该管不仅可以用来冲洗胸腔，而且可　以及时排出胸腔积气、减轻胸内感染，促　进复张。③胃造瘘减压，尽量倒插入胃内　近贲门部，早期减压一定要彻底，防止胃　液胆汁返流人破裂口进入胸腔。由于胃　液和胆汁中有丰富的消化酶故可以每隔　一定的时间把引出的胃液从空肠造瘘管　注入。④空肠造瘘管不仅可以加强营养，　补充静脉营养带来的不足，同时可以避免　由于肠腔的长期“闲置”引起肠功能失　调。⑤先开腹后开胸，遵守无菌原则，腹　腔相对无菌，尽量避免先开胸引起腹腔感　染。⑥行胃及空肠造瘘，鼻咽腔无引流管　通过，患者比较能耐受。⑦脓胸病灶清除　要彻底，肺尽可能复张，同时加强肺功能　锻炼、深呼吸、用力咳嗽等均有助于肺膨　胀，利于消灭残腔，这样可减少术后毒素　吸收，减少抗生素使用时间，减少医疗费　用。⑧Ｔ管紧贴后胸壁从腋后线处胸壁　皮肤引出。引流管口不能太接近肩胛下　角线，因患者术后体质差，长床卧床，挤压　引流管，致引流不畅，影响引流效果。⑨　采用斜坡卧位，以利胸腔引流并能减少消　化液返流对瘘口和胸腔的刺激。⑩发生　胸内瘘的病人大部分存在明显的营养不　良、低蛋白血症和脓毒血症，早期予以全　胃肠外营养（ＴＰＮ），通过深静脉供给高价　热卡，并积极补充血浆蛋白，帮助病人安　全度过急性期。进人脓胸慢性期后，改行　胃肠内营养（ＥＮ）为主　Ｊ。保证患者处于　高营养状态，促使瘘ＩＳｌ能够尽快愈合，同　时也避免了肝功能受损、“细菌移位”感　染等一系列肠外营养的并发症。患者痊　愈出院时营养状况良好。这也是与其他　文献报道的疗效不同处，是本组病例成功　率高、术后死亡率低的一个较重要的原　因。抗生素应用早期宜选用广谱高效抗　生素，以后根据细菌培养药敏结果改用敏　中国社区医师・医学专业２０１２年第　期（第１４卷总第３２４期）５３　论著・临床论坛　（　ＨｉＮ＃ＳＦ　ｆ，ｆ。　＾Ｍｌ＿Ｎ　ＴＶ　¨、　）（、ｒ　）目　

《中外医学研究》第１３卷第１ｏ期（总第２７０￣Ｅ］）２０１５年４月　综　述Ｚｏｎｇｓｈｕ　肠外瘘的最新研究进展　黄康正①　【摘要】肠外瘘是普外科腹部术后的一种常见且严重的并发症，也是致死率最高的消化道瘘类型，其传统治疗方式为在充分引流基础　上进行择期手术，但随着近年来关于肠外瘘的病理生理研究及认识的不断深入，其手术治疗方式有了很大转变，新的早期确定性手术成为　可能。本文就近年来有关肠外瘘病理生理及治疗方法的研究作一综述。　【关键词】肠外瘘；　病理；　生理；　手术方法；　研究进展　中图分类号Ｒ５７４　文献标识码Ａ　文章编号１　６７４—６８０５（２０１　５）１　０—０１　５３—０３　ｄｏｉ：１０．１４ｏ３３／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｆｍｒ．２０１５．１０．０７７　

肠外瘘是临床常见的一种严重并发症，主要是指各　种原因引起的胃肠道与腹腔、皮肤之间存在的异常通道，　肠内容物可通过此通道得以进入这些脏器或体外，从而　导致严重后果，如感染、出血、水电解质紊乱、营养不　良、多脏器功能障碍等，其中感染、出血、营养不良是　造成患者预后不良和死亡的主要原因　］。肠外瘘多发生　于腹部外科手术后，上世纪７０年代之前其病死率高达　５０％一６０％，虽然经过多年的研究和治疗技术提高病死率　有所下降，但仍徘徊在１０％～２０％【２］。因此，如何减少肠　外瘘的发生及降低病死率，仍是目前外科面临的重要课　题。本文就肠外瘘近年来的研究进展作一综述如下。　１　肠外瘘病理生理及预后因素的新认识　上世纪７０年代前人们将肠外瘘视为消化道急性穿孔，　处理方式为盲目进行早期手术修补，但由于对该病病理　生理该病认识不够而导致修补手术失败率在８０％以上ｐ】。　近年来随着不断深入研究发现肠外瘘病理生理进程完全　不同于消化道病变引起的急性穿孔，肠外瘘发病早期仅　表现为吻合口、修补处等部位出现小裂缝、肠液外渗或　局部小脓肿，之后裂口不断增大、肠液大量外溢导致肠　外瘘的发生，同时可伴有弥散性或局限性腹膜炎，在病　变后期如得不到及时救治，局部炎症、感染进一步扩大，　导致脓毒血症、内环境和代谢严重紊乱等并发症。对肠　外瘘病理生理的重新认识对手术策略的制定、提高患者　预后具有极其重要的意义。　肠外瘘具有独特的病理生理改变，主要包括几个方　面：（１）肠液从裂口大量溢出后引起患者大量失水和电解　质流失，造成机体水电解质紊乱及酸碱失衡；（２）并发腹　腔内感染，可伴有腹胀腹痛、恶心呕吐、高热等症状，　严重时导致败血症、多脏器功能衰竭等致命性并发症；　（３）大量蛋白质、消化酶的流失导致机体消化功能下降，　导致营养不良而发生贫血、低蛋白血症等；ｆ４）瘘口周围　局部在溢出消化酶的作用下发生侵蚀，导致糜烂、疼痛　①巴马瑶族自治县人民医院广西巴马５４７５００　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ＇Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｖｏ１．１３，ＮＯ．１０　Ａｐｒ，２０１５　等发生，影响瘘口愈合　。　研究表明肠外瘘严重程度与多方面因素包括瘘口部　位、肠液溢出量、致病菌浓度、消化酶含量等均有关，　而不同部位肠外瘘引发的主要病理生理改变又有所不同。　因此新近有学者提出了对不同的肠外瘘病理生理学改变　进行分型的设想：Ｉ型：位于胃窦部以上，其病理生理学　改变以营养不良为主；Ⅱ型：位于胃窦部、十二指肠、　高位空肠，其病理生理学改变以出血及营养不良为主；　Ⅲ型：位于高位空肠一下，其病理生理学改变以感染为　主［５］。肠外瘘发生的病理生理学改变严重程度与治疗效　果及预后密切相关，因此认为肠外瘘的病理生理学分型　有助于指导该病综合治疗的侧重点。　２早期非手术综合治疗　对肠外瘘病理生理机制的进一步认识，使人们认识　到早期非手术综合治疗在肠外瘘治疗中的重要地位，近　年来生物制药领域的不断进步，使得９０％的患者可经非　手术治疗而获得３个月内瘘口自行愈合的目的。目前的　非手术治疗环节可归纳为以下几个方面。　２．１瘘口局部处理　采用局部双腔套管负压引流、三腔管引流等方法将　外溢肠液及时引流出体外，减轻肠液中消化酶及致病菌　对瘘口和周围组织的腐蚀与感染，从而消除感染、促进　瘘口自愈，目前有学者认为早期有效的引流对控制肠外　瘘感染的作用比使用抗生素更为有效。一些新的引流方　法也被认为应用于肠外瘘的治疗中，并获得满意效果。　郭松永等同将原瘘口附近橡胶引流管拔出后，沿原瘘管　置人滴水双套管，或者通过剖腹放置滴水双套管，并于　空肠距屈氏韧带１５　ｏｍ处插管造口，最后７例患者引流　后自愈，８例加胶堵辅助治疗后自愈，该法引流的优点在　于将单纯被动引流变为主动引流，提高了引流效率和效　果，同时为早期确定性手术后再次肠瘘提供自愈提供条　件。黄振等　创新性地采用下置管引流后联合臭氧治疗