心内三科护理体格检查记录单

心功能不全患者护理记录单的书写范文
患者姓名:
病历号:
住院号:
一、主诉:
- 年龄66岁男性,因“活动后胸闷、气短半个月”就诊。

经检查诊断为“心肌缺血症伴心功能不全”。

二、体征:
1. 脉搏:98次/分,规律
2. 呼吸频率:22次/分
3. 血压:120/80
4. 体温:36.5°
三、护理观察:
1. 口服利尿剂、消肿药等按时给药,服药情况良好。

2. 节食减盐,每餐500毫升以内,无特殊饮食要求。

3. 术后伤口红肿轻微,无出血渗液。

4. 活动量适中,部分体力活动后未见气短。

5. 饮水量1500毫升,口渴无异。

6. 大小便排泄规律。

四、护理诊断:
1. 体液容量和平衡障碍轻度
2. 出口部瘀斑和浮肿轻微
3. 进食瘦弱
4. 活动能力下降
五、护理计划:
1. 注意灌注量观察,如需增加服用利尿药。

2. 加强口腔护理,注意瘀斑消肿。

3. 营养餐式适度,口服维生素补充。

4. 限制剧烈活动,适量康复锻炼。

六、护士签名:____________
以上就是心功能不全患者护理记录单的一个范文,包括了主要的项目如患者基本信息、体征、护理观察、护理诊断与护理计划等内容。

实际操作中需根据个别患者的情况进行修改和补充。

心脏病患者护理记录心脏病是一种严重的疾病，对患者的生活和健康造成了很大的影响。

针对心脏病患者，医护人员需要进行全面的护理，并定期记录患者的病情和护理情况。

下面是一份心脏病患者的护理记录，包括患者的一般情况、主诉、观察结果、医嘱执行情况等等。

护理记录患者姓名：李先生性别：男年龄：55岁入院日期：xx年xx月xx日主要护理人员：张护士一、患者一般情况：患者为55岁男性，体型偏胖。

基本卧床休息，精神状态平稳。

患者有高血压病史，进入院后确诊为冠心病。

具体病症包括胸闷、心慌、气促等，有时伴有胸痛。

患者饮食尚可，睡眠尚好，排尿排便正常。

二、主诉：患者主诉近一周来胸闷、心慌、气促，有时伴有胸痛，症状轻重不一、就诊前未采取任何治疗措施。

三、体征观察结果：1. 血压：上午8时测量血压为140/90mmHg，下午4时测量血压为150/95mmHg。

2.心率：上午8时测量心率为86次/分钟，下午4时测量心率为92次/分钟。

3.体温：上午8时测量体温为36.6℃，下午4时测量体温为36.4℃。

4.心脏听诊：心率齐、无杂音、心音清晰。

5.肺部听诊：呼吸音清晰，无啰音。

6.皮肤:皮肤干燥，无红斑、疱疹等。

四、医生护理措施及效果：1. 给予患者口服硝酸甘油片0.5mg，每4小时一次，持续观察血压和心率，控制血压在正常范围内。

2.给予患者低盐、低脂饮食，每日3餐，限制食盐摄入不超过6克，限制动物性脂肪摄入。

3.定期监测患者的心电图结果，观察是否存在心电图异常。

4.定期监测患者的血压和心率，根据监测结果调整药物剂量。

5.鼓励患者适量运动，定期进行心肺功能锻炼，提高身体抵抗力。

6.定期给予患者心理辅导，缓解患者的焦虑和紧张情绪，减轻心理压力。

五、护士护理措施及效果：1.定时观察患者的心率、血压、体温、呼吸情况，记录观察结果，及时报告医生。

2.每天给予患者测量血压2次，测量心率2次，测量体温2次。

3.定时给予患者口服药物，遵守给药规定，确保药物的及时性和准确性。

心脏病患者的护理查房记录日期：[日期]
时间：[时间]
姓名：[患者姓名]
年龄：[患者年龄]
性别：[患者性别]
主诉：[患者主诉]
诊断：[患者诊断]
体格检查
生命体征
血压：[患者血压]
心率：[患者心率]
呼吸频率：[患者呼吸频率] 体温：[患者体温]
心脏检查
心音：[患者心音]
心律：[患者心律]
杂音：[患者杂音]
心界：[患者心界]
呼吸系统
呼吸音：[患者呼吸音]
杂音：[患者呼吸系统杂音]
呼吸辅助设备：[患者呼吸辅助设备] 其他体征
记录其他体征]
护理观察
精神状态
记录患者精神状态]
皮肤状况
记录患者皮肤状况]
呼吸状态
记录患者呼吸状态]
情绪状态
记录患者情绪状态]
药物治疗
记录患者当前的药物治疗情况]
护理建议
根据观察和评估结果，提出相应的护理建议] 其他事项
记录其他需要特别关注的事项]
医生签名
医生签名]
护士签名
护士签名]
以上为本次心脏病患者的护理查房记录，希望能对患者的护理
提供参考和指导。

如有任何问题或需要进一步讨论，请随时联系我。

护理查房记录内容书写心慌护理查房记录：心慌日期：XXXX年XX月XX日地点：XX病房患者：XX查房记录：患者XX，XX岁，主诉心慌，今日早晨出现心慌症状，程度轻微，持续时间约5分钟。

未伴有胸闷、气促、头晕等症状。

心慌发作时未采取任何措施，症状自行缓解。

查房时，患者情绪稳定，面色微红，无明显疼痛或不适感。

体格检查：心率：XX次/分，心律齐，无明显强弱不等。

血压：XXX/XXX mmHg，血压正常。

呼吸：正常，无异常呼吸音。

体温：XXX℃，体温正常。

皮肤：无出血点、瘀斑等异常，皮肤温暖湿润。

心电图（ECG）检查：患者心电图显示窦性心律，心率XX次/分，P波正常，QRS波群正常，QT间期正常。

未见ST段抬高或压低，无明显异常波形。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等均在正常范围内。

2. 心肌酶谱：心肌酶谱CK-MB、肌红蛋白、肌酸激酶等均在正常范围内。

3. 心脏超声：未见明显异常，心脏结构和功能正常。

诊断与分析：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为心慌。

心慌是指患者出现心跳加快、心悸、心慌等症状，多见于心血管系统疾病、焦虑症等。

本例患者无明显疼痛或不适感，心电图和心肌酶谱均无异常，排除了急性冠脉综合征等心血管疾病。

考虑可能与患者的心理压力、焦虑情绪有关，需进一步评估。

治疗与护理：1. 心理支持：与患者进行心理疏导，了解其焦虑情绪的来源，引导患者放松心情，缓解精神压力。

2. 规律作息：指导患者保持良好的作息习惯，保证充足的休息和睡眠时间，避免过度劳累和疲劳。

3. 饮食调理：推荐患者均衡饮食，减少高脂、高盐、高糖食物的摄入，增加蔬菜水果的摄入。

4. 锻炼建议：指导患者进行适当的有氧运动，如散步、慢跑等，促进血液循环，增强心肺功能。

5. 定期复查：约定患者定期复诊，观察病情变化，必要时进行进一步检查。

教育与指导：1. 避免过度焦虑：告知患者心慌多与情绪波动有关，建议患者学会自我调节情绪，避免过度焦虑和紧张。

心内三护理体检一、全身体格检查的基本要求1、内容务求全面系统2、顺序应是从头到脚分段进行3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。

腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。

4、体格检查应注意原则的灵活性，如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。

5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下：①、卧位受检者：一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→(受检者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）②、坐位受检者：一般情况和生命征→上肢→头面颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→(受检者取卧位)前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）。

保证分段而集中的体格检查顺利完成。

受检者仅有二、三次体位变动。

6、掌握检查的进度和时间。

一般应尽量在30～40min内完成。

(1)、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等，也不要记录检查手法或过程，如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱肌肉立即收缩等，只描述检查结果。

(2)、检查结果视诊内容可以用“无”“未见”，阳性体征要描述体征类型或名称（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、数量、形态、颜色等；触诊结果描述为：未触及，阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等；叩诊有无叩击痛、某种叩诊音（如双肺叩诊音）、脏器界限的具体位置；听诊记录为未闻及……音，或某部位可闻及……音，描述其频率、节律、强度、性质等等。

(3)、关节活动功能描述为有无受限；各生理反射记录为存在、增强、减弱或消失，双侧对比；阵挛病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述为或记录为阴性或阳性等；肌张力描述为正常、增强、或减弱；感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。

护理记录科室内分泌科病房42 床号18 住院号1064一、首次护理记录2016-2-289am患者，男性，62岁，主因“糖尿病”，门诊以“陈旧性心肌梗死”于2016年2月28日9时收入病房。

现病史：患者3年前出现口干、多饮、多尿，伴视物模糊，无间歇性跛行，伴逐渐消瘦，诊断糖尿病，先后予格列齐特、唐力降糖。

患者近期出现口干、多饮、多尿症状明显加重，为进一步治疗入院。

既往史：2001年有心肌梗死病史，行冠脉支架植入术，平素服阿司匹林。

身体评估：身高173cm ，体重58.5 Kg ,BMI 22.95Kg/m2,无特殊体型，无特殊面容。

皮肤、粘膜:无色素沉着，无紫纹，无溃疡，无痛风结石。

辅助检查：T：36.0℃，P：118次/分，R：20次/分，Bp：120/80mmHg，Wt：58.5Kg， H：173cm；2、主要护理措施护理问题：1.营养失调：抵于机体需要量—与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。

2.疾病知识缺乏，与信息来源不足有关。

3.有感染的危险（糖尿病足），与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关。

4.潜在并发症：①酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关；②底血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。

护理措施：1.患者体重恢复正常水平并保持稳定，血糖控制良好。

2.使患者了解自己的血糖情况，有意识的控制自己的饮食，运动，药物或者胰岛素的注射，主动定时复查。

3.尽可能不发生感染或发生感染时能及时发现和处理。

4.未发生酮症酸中毒，如发生酮症酸中毒时能及时发现和处理，学会足部护理的方法，保持皮肤完整性。

三、日常护理记录2016-2-282pm根据病人的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素与营养师共同计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。

讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病员按时、按量进餐。

嘱病人遵医嘱服药，不可随意增加或减量。

护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。

经医生诊治后，病情稳定。

4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。

经医生诊治后，病情稳定。

4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。

经医生诊治后，病情稳定。

五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。

护理查房记录内容书写心慌日期：xxxx年xx月xx日科室：护理部病房：xx病房患者姓名：xx性别：女年龄：xx岁入院日期：xxxx年xx月xx日主诉：心慌查房记录：今日查房，患者xx自述心慌症状持续出现，伴有胸闷、气短等不适感。

经询问得知，患者上周因工作压力大，精神紧张，休息不足，饮食不规律。

患者平素无高血压、糖尿病等基础疾病史，家族无心脏病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，表情紧张。

皮肤黏膜：患者面色稍苍白，无明显发绀。

呼吸系统：无明显呼吸困难，双肺呼吸音清晰。

心脏听诊：心率80次/分，心律齐，心音强度正常，未闻及明显杂音。

血压：收缩压/舒张压为xxx/xxxmmHg，血压处于正常范围。

其他体征：未发现异常。

实验室检查：患者进行了心电图检查，显示正常窦性心律，心电图未见明显异常。

诊断与治疗计划：根据患者的症状和体格检查，初步诊断为心慌，可能与工作压力大、精神紧张以及饮食不规律等因素相关。

为排除其他潜在疾病，计划进一步进行血常规、心肌酶谱、甲状腺功能等相关检查。

治疗方案：1.心理支持：向患者详细解释心慌的原因，并提供心理支持，鼓励患者放松心情，保持良好的心态。

2.休息和饮食调整：建议患者合理安排工作和休息时间，避免过度劳累，保证充足的睡眠。

同时，饮食上建议患者选择健康的饮食方式，避免过度进食和摄入过多的咖啡因和刺激性食物。

3.药物治疗：根据患者的具体情况，可以考虑给予镇静剂或抗焦虑药物，帮助患者缓解心慌症状。

随访计划：患者将继续留院观察，随访其心慌症状的变化。

同时，进一步进行相关检查，以明确病因，排除其他心脏疾病的可能性。

根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，帮助患者恢复健康。

责任护士签名：xxx 日期：xxxx年xx月xx日以上为本次护理查房记录，将根据患者的病情变化和进一步检查结果进行调整和完善，以确保患者得到最佳的护理和治疗效果。

入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日二、主要病史：患者主诉胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，持续数周。

既往有高血压病史，长期服用降压药物控制血压。

无过敏史。

三、体格检查：1. 一般情况：患者面色苍白，神志清楚，自主呼吸，无明显呼吸困难。

2. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显干湿性啰音，呼吸频率为20次/分钟。

3. 心血管系统：心率为80次/分钟，心律齐，无明显心律失常，血压为130/80mmHg。

4. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。

5. 神经系统：神经系统检查未见异常。

四、入院诊断：1. 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期2. 次要诊断：高血压五、入院护理评估：1. 呼吸状况评估：- 患者自述胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，程度中等。

- 呼吸频率正常，无明显呼吸困难。

- 患者痰液黏稠，难以咳出。

2. 循环状况评估：- 心率正常，心律齐。

- 血压正常，稳定在130/80mmHg。

- 无明显心悸、胸痛等不适症状。

3. 消化状况评估：- 患者无恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。

- 饮食摄入正常，无食欲不振。

4. 疼痛评估：- 患者自述胸部不适，程度轻微，可耐受。

5. 睡眠评估：- 患者夜间睡眠质量较差，容易醒来，需多次翻身。

6. 精神状态评估：- 患者精神状态良好，与他人交流正常。

7. 皮肤状况评估：- 皮肤完整，无明显损伤、瘀伤或溃疡。

8. 活动能力评估：- 患者自主活动能力较差，行走时需辅助。

9. 预防措施评估：- 患者需进行深静脉血栓预防，每日按时进行下肢抗凝治疗。

六、护理计划：1. 目标：- 缓解患者的呼吸困难，提高呼吸道通畅度。

- 稳定患者的心血管状况，控制血压在正常范围。

- 保持患者的消化道功能正常，促进食欲恢复。

- 减轻患者的疼痛感受，提高舒适度。

- 改善患者的睡眠质量，提供良好的休息环境。

- 维持患者的精神状态稳定，提供心理支持。