常宁市人民医院创创卫台帐

南充市顺庆区人民医院医院二甲创建临床、医技科室管理台帐目录各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。

2011、2012、2013一、科室行政管理工作1、科室概况2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）4、年度工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉7、科室排班表8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）10、卫生法律法规汇编（医务科提供）11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）12、核心制度及新增法规（医务科提供）13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）14、病区服务指南及入出院流程。

15院内文件二、科室质量管理工作（重点工作）1、科室质量管理小组名单工作职责。

2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。

3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。

4、科室医疗质量自查记录。

5、科室质量管理小组活动记录，每月一次6、科室质量管理持续改进活动及记录要求7、工作质量和工作效率统计表8、医疗核心制度检查汇总表9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）10、科室针对反馈的整改案例11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表12、临床路径实施登记表13、抗生素使用权限管理14、手术分级管理15、院内感染管理16、科室危急值报告登记及处理记录。

17、抗菌药物分级管理。

18、围手术期抗菌药物管理。

第一章总则第一条为了加强医院工作管理，规范工作流程，提高工作效率，确保医疗质量和安全，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有部门、科室及工作人员。

第三条本制度依据国家相关法律法规和医院实际情况制定，具有指导性和约束力。

第二章账册管理第四条账册分为通用账册和专用账册两大类。

第五条通用账册包括：行政台账、财务台账、物资台账、医疗质量台账、医德医风台账、医疗纠纷台账、患者投诉台账等。

第六条专用账册包括：科室工作台账、项目台账、设备台账、药品台账、医疗废物台账等。

第七条账册的设立、使用、保管和销毁，应遵循以下原则：（一）按照工作需要设立账册，确保账册的完整性和准确性；（二）账册的使用应规范、统一，不得随意更改；（三）账册的保管应严格保密，防止丢失、损坏或被篡改；（四）账册的销毁应按照国家相关规定进行。

第八条账册的填写应做到字迹工整、清晰，内容真实、准确、完整。

第三章工作流程第九条账册的填写和归档工作，应按照以下流程进行：（一）填写：由负责人员按照规定的时间、内容和格式填写账册；（二）审核：填写完毕后，由上级负责人或相关部门进行审核；（三）归档：审核通过后，将账册按照规定的时间、类别进行归档；（四）查询：如有需要，可随时查阅账册。

第十条账册的填写和归档工作，应确保以下要求：（一）及时性：账册的填写和归档工作应确保在规定的时间内完成；（二）准确性：账册的内容应真实、准确、完整；（三）完整性：账册的填写和归档工作应确保无遗漏、无缺失。

第四章责任与考核第十一条各部门、科室及工作人员应按照本制度要求，认真履行职责，确保账册的填写和归档工作顺利进行。

第十二条对账册的填写和归档工作，实行责任追究制度。

对违反本制度规定的行为，将按照相关规定进行处罚。

第十三条定期对账册的填写和归档工作进行考核，考核结果纳入部门、科室及个人年度考核。

第五章附则第十四条本制度由医院办公室负责解释。

第十五条本制度自发布之日起施行。

以上是医院工作台账管理制度的主要内容，旨在规范医院各项工作，提高工作效率，确保医疗质量和安全。

详细准备清单：二级医院等级评审台账一、前言为了全面提高我国二级医院的管理水平和服务质量，确保医院各项工作的规范化、科学化，根据国家中医药管理局《二级中医医院评审标准（试行）》，特制定本详细准备清单。

本清单将帮助医院全面了解评审要求，确保在等级评审过程中各项指标达到规定要求。

二、评审台账目录1. 医院基本情况台账- 医院简介- 组织架构- 人员配置- 设施设备2. 医疗服务台账- 诊疗科目- 医疗质量与安全- 医疗技术- 护理服务3. 中西医结合台账- 中医药特色- 中西医结合诊疗- 中医药人才培养- 中医药科研与教育4. 医院管理台账- 人力资源管理- 财务管理- 资产管理- 信息管理5. 医疗环境台账- 基础设施- 环境卫生- 医疗安全- 患者满意度6. 党建工作台账- 党组织建设- 党风廉政建设- 意识形态工作- 群团工作7. 社会责任台账- 公共卫生服务- 疫情防控- 健康教育- 扶贫攻坚三、具体内容1. 医院基本情况台账医院简介- 医院历史沿革- 医院规模与实力- 医院发展规划组织架构- 领导体制- 管理部门设置- 临床科室设置人员配置- 医护比例- 高级职称人员比例- 人才引进与培养设施设备- 医疗设备- 信息化建设- 科研教学设施2. 医疗服务台账诊疗科目- 临床科目设置- 医技科目设置- 特色科室与项目医疗质量与安全- 医疗事故与差错- 医疗质量监控- 患者安全管理医疗技术- 核心技术- 微创技术- 医疗新技术应用护理服务- 护理团队建设- 护理质量与安全- 护理教育培训3. 中西医结合台账中医药特色- 中医药诊疗项目- 中医药制剂- 中医药文化建设中西医结合诊疗- 中西医结合科室设置- 中西医结合诊疗方案- 中西医结合研究成果中医药人才培养- 人才培养计划- 师承教育- 中医药继续教育中医药科研与教育- 科研项目与成果- 学术论文与著作- 中医药教育与培训4. 医院管理台账人力资源管理- 人员招聘与培训- 绩效考核与激励- 人才梯队建设财务管理- 财务制度与规范- 预算管理与审计- 资金筹集与使用资产管理- 资产配置与监管- 资产保值增值- 信息化管理信息管理- 信息化建设规划- 信息系统运行与维护- 信息安全保障5. 医疗环境台账基础设施- 医疗用房- 医疗设备- 院内环境环境卫生- 环境卫生管理- 感染控制- 绿色环保医疗安全- 医疗事故与差错- 应急预案与演练- 患者安全管理患者满意度- 患者满意度调查- 患者投诉处理- 服务质量改进6. 党建工作台账党组织建设- 党组织架构- 党组织活动- 党员队伍建设党风廉政建设- 廉洁自律规定- 反腐倡廉教育- 违纪违法行为处理意识形态工作- 意识形态责任制- 理论武装与教育- 网络舆论引导群团工作- 工会工作- 共青团工作- 妇女工作7. 社会责任台账公共卫生服务- 传染病防治- 慢性病管理- 健康档案管理疫情防控- 疫情防控制度- 防控措施与成效- 疫苗接种与健康教育健康教育- 健康教育活动- 健康教育宣传- 健康教育成果扶贫攻坚- 扶贫政策与措施- 扶贫成效与案例- 扶贫工作总结四、结语本详细准备清单旨在帮助二级医院全面了解国家中医药管理局《二级中医医院评审标准（试行）》的要求，为医院等级评审提供参考。

等级医院评审台账四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】3、手卫生培训【感控办】4、手卫生检查与反馈【感控办】5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

台账资料1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

台账资料1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】7、各种管道记录、评估【相关科室】8、统计调查【院感办】9、培训资料【院感办、护理部】4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

平安医院创建工作台帐目录
一、组织领导及法治建设
1、平安医院活动领导小组红头
2、医院相关制度及应急预案等
二、医疗纠纷预防与处置
1、医疗纠纷防范：
相关制度及应急预案
投诉管理部门（投诉制度、组织架构、投诉流程张贴）
医疗安全不良事件上报（不良事件上报制度、医疗安全科定期上报不良事件）
2、医疗纠纷调解：
医疗纠纷投诉台账
每个案件的相关材料（投诉登记表、相关协议等）
医安科工作流程图
3、医疗风险分担机制：
医责险保单
医责险扣费明细
医疗纠纷案例赔付具体情况及保险报案记录
三、治安防范与处置
1、保卫巡逻值班记录
2、治安台账
3、监控门禁系统相关资料
4、相关演练资料（警医联动演练等）
四、创建工作满意度
患者对医疗服务满意度调查资料
五、其他材料
上级有关平安医院活动来文及相关报送资料。

三级综合医院评审科室台账准备三级综合医院评审科室台账准备沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云科室台账是科室管理的重要记录也是医院评审执行、监督与持续改进的证据三级综合医院评审系列培训—沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云1. 《书名号书名号》》内容为档案盒名称内容为档案盒名称（（由“三甲办甲办””统一制作下发统一制作下发），），），资料多时可使用数资料多时可使用数个同名档案盒个同名档案盒，，无相关资料时可缺如无相关资料时可缺如。

盒内可使用文件夹盒内可使用文件夹。

医院下发的各种汇编（见台账目录1-10）归总后直接使用归总后直接使用，，不装入档案盒装入档案盒。

总体要求2. 《书名号书名号》》以下各细条目为该档案盒内应包括的内容，，也可依此为该档案盒的目应包括的内容括号））内容为对该条目的说录。

条目后面条目后面（（括号明。

三级综合医院评审系列培训—沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云3. 档案盒档案盒、、盒内目录盒内目录、、文档等的格式文档等的格式、、页面设置页面设置（（页边距页边距、、行数行数）、）、）、字体字体字体、、字号等严格按照严格按照《《航空总医院三级医院评审工作内部文档管理标准部文档管理标准》》执行执行，，具体见具体见《《各部门各部门、、科室工作手册编写说明科室工作手册编写说明》》通知中的附件通知中的附件。

4. 有关表格设备台账、、人员一览表、、设备台账有关表格（（人员一览表继教及论文等统计表））执行分管职能部门制继教及论文等统计表定的统一规格和要求。

定的统一规格和要求三级综合医院评审系列培训—沈吉云5. 各种记录内容完整并符合评审要求各种记录内容完整并符合评审要求，，原年数据。

则上有3年数据三级综合医院评审系列培训—沈吉云6. 职能部门监督记录按照各种反馈单内容分别装入相应档案盒。

分别装入相应档案盒三级综合医院评审系列培训—沈吉云7. 非病区临床及医技科室公共部分按通用要求执行，，其它内容按标准条款内容分册整要求执行理。

鹿楼镇中心卫生院创建平安医院台帐
内容备注
见2014年创建“平安医院”工作计划、总结。

1、创建“平安医院”活动领导小组和工作机
构、计划、总结、责任书
2、召开会议、培训见会议记录、宣传培训材料、照片
3、内部治安保卫保障机制见《医院工作制度、工作人员职责与各项管
理制度》及保卫科各项职责制度
4、医院安全生产岗位职责和技术操作规程见《医院工作制度、工作人员职责与各项管
理规定
5、医疗事故争议处置工作机构和工作制度见《穿山中心卫生院医疗事故防范制度》
6、对患者在住院期间的安全管理措施见《医院工作制度、工作人员职责与各项管
理规定》
7、突发公共卫生事件应急处置工作预案见各项制度、预案
8、医院对医疗废物的安全管理措施（院感科）见医务科档案
10、开展医德医风教育和法律法规培训材料见行风会议记录及签到
11、医疗质量和医疗安全措施见质控科
见质控科护理组
12、医疗护理制度及诊疗、护理技术规范和
常规
13、医疗质量管理方案措施见《医疗质量管理档案》
14、医疗质量总结见质控科
15、医疗事故事故纠纷防范与处理预案见《医疗安全》
见医务科档案《医疗安全》
17、医患沟通制度、化解医患矛盾和预防、
排查、调解医疗纠纷的工作机制
18、医疗服务社会监督评价机制，定期征求
见行风资料
患者对医疗服务和医院管理的意见，患者的
综合满意度提高
19、医疗事故争议处置工作机构和工作制度见医务科档案《医疗安全》。

县级创卫基础台账规范化参考指南一、组织管理机构要求1、爱国卫生小组。

不属新建单位的，按人员变动情况予以及时调整，使机构齐全，人员无变动不需调整。

属于新建单位的，按新建年份成立爱国卫生小组，设立办公室，明确人员职责。

2、健康教育小组。

除不设办公室外，其余按1款程序操作。

3、病媒生物防制（即除四害）小组。

按2款程序操作。

4、控烟小组。

按2款程序操作。

二、四大组织管理机构的日常工作内容要求（一）工作计划：四大组织管理机构每年都有工作计划，突出重点，简明扼要。

工作计划可以用爱国卫生小组名义下发，印章可用单位代替。

（二）工作制度：四大组织管理机构按年度工作计划制定相关工作制度，如“门前三包”制度、室内卫生、食堂卫生、厕所清洁、健康教育、控烟、除四害等相关制度。

（三）工作措施：对落实工作制度的具体要求，与评先进、考核相关配套的办法措施等。

（四）工作小结、年度总结。

四大组织管理机构对每年的工作要有总结，四月份爱国卫生月活动小结，年终有总结。

除四害分春、秋两季灭鼠及夏季灭蟑小结，年度有总结。

（五）相关资料的收集整理。

四大组织管理机构的所有相关的资料，包括图片，影像，试卷，测试成绩汇总表，调查表，体检表，活动记录，水质检测，化验，环境监测，污水处理，会议记录，资金划拨，购药购物、购买花草树苗、购设备发票（复印件），灭鼠药发放清单，考评表，先进推荐表，先进人物材料，先进人物命名文件、证书，学习培训讲座，课程安排表（主讲人、单位、职称），通知文件，签到薄（表），专业资料，培训小结，义务工、保洁员、监督员名单、职责，考察学习，卫生宣传窗(栏)、画版，活动场景等，按内容主题分别归类归档。

（六）资料增补要求。

（一）至（四）项内容缺什么补什么，力求齐全完备，增补要求经得起检验。

三、创建国家卫生县级的工作内容要求（一）文本内容：1、创建国家卫生县级实施方案；2、创建国家卫生县级动员会，动员稿或动员提纲；3、创卫工作分工，任务分解表及时间节点；4、创卫各组织人员名单、职责、任务；5、创卫责任书文本；6、与下属单位、被管理单位、社区签订创卫的责任书、协议书；7、创卫工作专项整治方案、管理办法及实施细则；8、有关创卫工作会议记录（原始记录复印件）；9、创建国家卫生县级规划；10、创建国家卫生县级群众满意度调查报告、调查方案；11、创建国家卫生县级资金安排表；12、创卫工作情况信息、简报和汇报材料；13、实施专项整治方案、管理办法的情况材料；14、环境卫生专项清理整治活动的情况材料；15、开展“室内达标”、“门前三包”活动的情况材料；16、“十小”行业、食品药品管理的创卫工作的组织动员，监管整治活动的情况材料；17、文化市场、公共娱乐场所开展集中整治、整改落实的情况材料；18、道路交通集中整治的违规处理情况材料（限相关职能部门）。

运城崇济医院科室质量管理台账科室：_____________时间：年度运城崇济医院科室质量管理台账目录一、医疗质量控制活动登记本二、急危重症抢救记录本三、危重疑难病例讨论记录本四、死亡病例讨论记录本五、术前讨论记录本六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本八、危急值接获登记本九、业务查房反馈登记本十、医疗差错登记本运城崇济医院医疗质量登记本科室医疗质量控制小组成员组长：质控医师：成员：科室质控小组职责1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。

（）月份科室医疗质量控制活动记录运城崇济医院急危重症抢救记录本危重患者抢救制度一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。

结束后要认真总结经验。

二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。

创“三甲”临床科室必备台账(喀什地区第一人民医院)创“三甲”临床科室必备台账(喀什地区第一人民医院)喀什地区第一人民医院创“三甲”临床科室必须配备的台账（整改修订版）台账名称一、科室管理卷具体内容1、科室资料〔科室概况，人员配备、科室大事记（近三年）、技术水平（近三年技术水平开展情况）、工作计划（近三年）、工作总结（近三年）、培训计划（近三年），业务人员梯队建设，人才梯队的培训计划及实施〕；2、科室技术人员齐备清单和相关资历证明（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）；3、科室诊疗技术开展计划和诊疗技术管理记录，诊疗技术操作常规；4、科主任科室管理日志〔科室日常工作记录、每周计划及科室突出的事，当月质控病历的住院号（至少5份、保证抽出每位住院医师一份病历）、缺陷记录及整改措施、核心制度落实情况等，具体资料放入医疗质量与医疗安全持续改进卷（2、科室病历自查）内，此处只列提纲〕；5、每次院周会要有记录并传达(要有参会人员签名)；6、科务会议记录本。

1、死亡病例讨论记录本；2、疑难危重病人讨论记录本；3、病人出入院登记本（20__年开始信息科每月下发的科室出入院病人一览表）；4、医生交接班报告本；5、二级病历质控记录本；6、危急值报告本。

1、医疗质量控制管理资料（每月一次自查、发现存在的问题、持续改进措施）；2、科室病历自查（包括：每月一次查病历中14项核心制度落实情况、辅助检查、手术核查表、知情同意书、书写水平评价等）；科主任每月抽出至少5份病历，每位住院医师抽1份（死亡病历不包括在内，每一份死亡病历科主任必须重点质控），进行认真检查、质控，对存在的问题予以修改，并提出具体整改措施；3、医疗不良事件报告表（含医疗缺陷、医疗差错事故记录、上报、调查处理、结果、登记，药物不良事件、输血、输液不良事件及医疗设备/器械不良事件）；4、医疗纠纷登记（登记表、记录、相关材料）；5、对住院超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；6、平均住院日的统计、总结、分析；7、非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改；8、重点病种、重点手术相关指标的统计分析；9、医疗质量持续改进反馈表相关资料。