海源学院13级临床三大班内科学

内科（消化系统、泌尿系统、血液系统、内分泌系统）一、I型和II型糖尿病的区别。

1、临床表现：上腹痛为主要症状，多数患者以出血和穿孔等并发症为首发症状。

典型消化性溃疡有如下特点：1）慢性过程，病史达数年至数十年；2）周期性发作，发作与缓解期相交替。

有季节性，多在秋冬和冬春之交发病；3）发作时上腹痛呈节律性。

2、症状：上腹痛为主要特征，性质多为灼痛，亦可钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。

典型有剑突下持续疼痛，可被抗酸药或进食所缓解。

3、体征：溃疡活动时上腹部有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。

4、实验室检查：1）胃镜检查：是确诊的首选方法。

2）X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者；3）幽门螺杆菌检测：分为侵入性和非侵入性。

4）胃液分析和血清胃泌素测定。

5、并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变三、溃疡性结肠炎：1、临床表现：1）消化系统表现：腹泻和黏液脓血便—多数糊状，肿至稀水样；腹痛—左下腹或下腹镇痛，疼痛便意后缓解，有里急后重；腹胀，食欲不振，恶心，呕吐。

体征：有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。

重型和爆发型常有明显压痛和鼓肠。

2）全身表现：发热，衰弱，消瘦，贫血，低蛋白血症，水与电解质平衡紊乱等。

3）肠外表现：外周关节炎、结节性红斑等。

2、临床分型：1）临床类型：初发型；慢性复发型；慢性持续型；急性暴发型2）临床严重程度：轻度：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉速、贫血无或轻；重度：腹泻每日6次以上，有明显黏液脓血便，体温>37.5度，脉搏>90次/分，血红蛋白<100g/l；中度介于轻重度之间。

3、治疗：1）一般治疗：强调休息、饮食及营养；2）氨基水杨酸制剂治疗；3）如氨基水杨酸治疗效果不佳加用糖皮质激素；4）根据病情变化决定是否使用免疫抑制剂。

四、肝硬化：1、诊断：1）有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化有关病史；2）有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；3）肝功能试验由血清白蛋白下降、血清胆红素升高和凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；4）B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张；5）肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。

2、并发症：1）上消化道出血：为最常见，多表现为突发呕血或黑便；2）肝性脑病：最严重；3）感染；4）肝肾综合征；5）肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征，临床表现为呼吸困难和低氧血症；6）原发性肝癌；7）电解质和酸碱平衡紊乱；8）门静脉血栓形成。

3、治疗：治疗原则关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，缓解及延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对症治疗、改善肝功能和并发症的治疗。

1）一般治疗：代偿期患者适当减少活动，失代偿期患者应卧床休息为主。

选高热量、高蛋白和维生素丰富易消化的食物，必要时静脉补充能量和维生素。

2）药物治疗：目前无特效药，中医药倡议活血化瘀为主。

3）腹水的治疗：限制钠水的摄入—腹水患者给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500—800mg；进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则限制在500ml以内。

利尿药：每天体重减轻不超过0.5kg为宜，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

放腹水加输注清蛋白。

提高血浆胶体渗透压：每周定期少量输注血火清蛋白。

腹水浓缩回输。

4）门静脉高压的手术治疗：多采用各种分流、断流和脾切除术。

在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻或无并发症者，手术效果更好。

五、急性胰腺炎：1、症状：1）腹痛—本病的主要首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛，呈持续性，疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。

2）恶心、呕吐及腹胀：呕吐后腹痛不减轻。

同时有腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻；3）发热：多数患者有发热，持续3-5天。

持续发热1周以上不退或逐日升高，白细胞升高者疑有继发感染；4）低血压或休克；5）水、电解质、酸碱平衡紊乱2、并发症：1）局部并发症—胰腺脓肿：重症胰腺炎起病2-3周后形成；假性囊肿：病后3-4周形成。

2）全身并发症---急性呼吸衰竭；急性肾衰竭；心力衰竭和心律失常；消化道出血；胰性脑病；败血症及真菌感染；高血糖；慢性胰腺炎3、诊断：按重症胰腺炎—1）临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；2）体征：腹肌强直、脑膜刺激征，Grey-Turner征和Cullen征；3）实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；4）腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

4、治疗：内科综合性治疗，具体措施包括以下几个方面：1）常规给与基础治疗：禁食；胃肠减压：必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压；静脉输液；止痛；抗生素；抑酸治疗2）内科治疗：监护；维持水、电解质平衡，保持血容量；营养支持；抗菌药物；减少胰液分泌；抑制胰酶活性3）内镜下Oddi括约肌切开术；4）中医中药；5）外科治疗六、慢性肾小球肾炎：1、临床表现：发生于任何年龄，青中年为主，有蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，有不同程度肾功能减退；实验室检查尿蛋白>1-3g/d，尿沉渣镜检红细胞增多。

2、诊断：凡是尿化验异常（蛋白尿、管型尿、血尿）、水肿及高血压达一年以上，无论有无肾功能损害都应考虑。

3、治疗：治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。

采用综合治疗。

1）积极控制高血压和减少尿蛋白：高血压治愈目标—尿蛋白》1g/d，血压控制在125/75mmHg 以下；尿蛋白<1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。

尿蛋白治疗目标争取减少至1g/d。

有钠水潴留则首选ACEI治疗。

肾功能不全应用ACEI要防止高血钾，血肌酐大于264umol/L 时谨慎使用。

2）限制食物中蛋白及磷入量；3）应用抗血小板解聚药；4）糖皮质激素和细胞毒药物；5）避免加重肾脏损害的因素。

七、急性肾小球肾炎1、诊断：于链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐轻到完全恢复正常者，即可诊断为急性肾炎。

2、治疗：以休息及对症治疗为主，急性肾衰竭时给予透析，待其自然恢复。

本病为自限性疾病，不宜使用糖皮质激素及细胞毒物药物。

1）一般治疗：急性期卧床休息，待血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。

2）治疗感染灶；3）对症治疗：包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生；4）透析治疗；5）中医药治疗。

八、肾病综合征1、诊断标准：尿蛋白>3.5g/d；血浆白蛋白<30g/L；水肿；血脂升高2、并发症：感染；血栓、栓塞并发症：肾静脉血栓最常见；急性肾衰竭；蛋白质及脂肪代谢紊乱。

3、治疗：1）一般治疗：凡有水肿、低蛋白血症者需要卧床休息。

给与正常量0.8-1.0g/(kg*d)，水肿时低盐<3g/d。

2）对症治疗：A、利尿消肿：原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏度倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

B、减少尿蛋白3）主要治疗—抑制免疫与炎症反应：A、糖皮质激素：原则和方案：起始足量—常用药物泼尼松1mg/(kg*d)，口服8周，必要时延长至12周；缓慢减药----足量治疗后每2-3周减原用量的10%，减至20mg/d时更缓慢减量；长期维持---最后以最小有效剂量10mg/d再维持半年左右。

B、细胞毒药物；C、环孢素等。

4）并发症防治九、缺铁性贫血1、诊断：包括三个方面：1）贫血为小细胞低色素性：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L，MCV<80fl，MCH<27pg，MVHC<32%；2）有缺铁证据：ID—符合下列任何一项可诊断：血清铁蛋白<12ug/L；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁幼粒红细胞少于15%；IDE---血清铁<8.95umol/L，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度<15%；FEP/Hb>4.5ug/gHb3）存在缺铁的病因，铁剂治疗有效。

2、实验室检查：1）血象：呈小细胞低色素性贫血。

2）骨髓象：增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，呈核老浆幼现象。

3）铁代谢：血清铁降低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低，sTfR浓度>8mg/L，血清铁蛋白<12ug/L。

3、治疗：1）病因治疗：病因诊断是治疗IDA的前提，只有明确诊断后方有可能去除病因。

2）铁剂治疗：首选口服铁剂，口服铁剂后，先是外周血网织红细胞增多，高峰在服药后5-10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。

铁剂治疗在血红蛋白恢复正常后至少持续4-6个月，待铁蛋白正常后停药。

若口服铁剂不能耐受或吸收障碍，可用右旋糖酐铁即被注射，缓慢注射，注意过敏反应。

十、急性白血病：1、临床表现：1）正常骨髓造血功能受到抑制表现：贫血；发热—早期表现，伴有畏寒、出汗等；出血—以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多多见。

2）白血病细胞增殖浸润的表现：淋巴结肿大和肝脾肿大；骨骼和关节疼痛；眼部—眼球突出、复视或失明；牙龈增生、皮肤出现蓝灰色斑丘疹；CNSL—头痛、头晕等。

2、实验室检查：1）血象—血涂片分类检查有数量不等的原始和幼稚细胞，血小板减少。

2）骨髓象---以原始细胞为主，形成裂孔现象。

3）细胞化学---过氧化物酶MPO---鉴别急淋和急非淋白血病。

4）免疫学检查；5）染色体和基因改变；6）血液生化改变3、治疗：1）一般治疗：紧急处理高白细胞血症后进行联合化疗；防治感染；成分输血支持；防治高尿酸血症肾病；维持营养2）抗白血病治疗：第一阶段：诱导缓解治疗—目标使患者获得完全缓解CR，所谓CR是指：白血病体征和症状完全消失，外周血中性粒细胞绝对值>1.5*109/L，血小板>100*109/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓象中原始粒I型+II型<5%；无Auer小体，红细胞及巨核细胞正常，无随外白血病。

第二阶段：缓解后治疗：主要方法为化疗和造血干细胞移植。

十一、糖尿病酮症酸中毒1、诊断：早期诊断是治疗成败的关键。

有无糖尿病病史；诱因；临床表现；尿糖、尿酮；血糖升高；二氧化碳结合力等。

2、治疗1）治疗原则—尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和小吃病因，防止并发症，降低病死率。

A、补液：最关键最重要的治疗措施，首选生理盐水B、胰岛素治疗—小剂量胰岛素治疗方案：每小时给与每公斤体重0.1U胰岛素+首次负荷剂量10-20U胰岛素。